黃金城，陳建梅，姚曉東，王萬宗，李金泉，徐 皓

臨床研究

髖臼骨折術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

黃金城，陳建梅，姚曉東，王萬宗，李金泉，徐 皓

目的探討影響髖臼骨折手術(shù)治療后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素。方法2000年1月至2009年1月我院收治年齡為20～60歲，行手術(shù)治療的髖臼骨折患者共88例，術(shù)后并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎23例。根據(jù)可能影響創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素，采用χ2檢驗(yàn)及l(fā)ogistic回歸分析方法分析各因素是否與創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生有關(guān)。結(jié)果Logistic回歸分析顯示，手術(shù)時(shí)機(jī)、骨折類型、復(fù)位質(zhì)量及術(shù)后其它并發(fā)癥的發(fā)生是影響髖臼骨折術(shù)后功能恢復(fù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)、正確對(duì)骨折類型進(jìn)行分型、提高手術(shù)技巧及加強(qiáng)對(duì)術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的防治可降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

髖臼；股骨骨折；關(guān)節(jié)炎；危險(xiǎn)因素

髖臼骨折是一種極其嚴(yán)重的損傷。隨著內(nèi)固定技術(shù)和器械的飛速發(fā)展，髖臼骨折手術(shù)的治愈率較前有明顯提高，但因骨折部位復(fù)雜的解剖特點(diǎn)及功能要求，髖臼骨折術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率仍居高不下。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎是術(shù)后主要的并發(fā)癥之一，如能有效控制，將極大地提高患者的生活質(zhì)量。我們結(jié)合本院的臨床資料，分析2000年1月—2009年1月88例行手術(shù)治療的髖臼骨折患者術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率，對(duì)其相關(guān)危險(xiǎn)因素和防治措施進(jìn)行初步探討。

1 資料與方法

1.1 基本資料

本組88例，男63例，女25例；年齡20～60歲，平均42歲。致傷原因：車禍傷68例，高處墜落傷20例。合并癥：四肢骨折10例，恥骨聯(lián)合分離、骶髂關(guān)節(jié)分離、髂骨骨折等其他部位骨盆骨折8例，髖關(guān)節(jié)脫位7例，坐骨神經(jīng)損傷2例，股骨頭骨折1例，肋骨骨折伴血?dú)庑?例，顱腦外傷12例，膈疝1例，肝脾破裂2例，小腸破裂1例，會(huì)陰生殖道挫裂傷3例。入院后常規(guī)拍攝骨盆前后位片、閉孔斜位片及髂骨斜位片，行CT髖臼掃描和三維圖像重建。根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果，按Letourne1[1]分型：簡(jiǎn)單骨折52例，其中前柱骨折18例，前壁骨折12例，后壁骨折15例，橫行骨折7例；復(fù)雜骨折36例，其中雙柱骨折11例，后柱合并后壁骨折15例，橫行合并后壁骨折10例。根據(jù)Matta X線評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]，髖臼骨折治療的手術(shù)治療指征包括：（1）骨折移位＞3 mm；（2）關(guān)節(jié)腔內(nèi)有游離碎骨塊；（3）合并股骨頭骨折；（4）移位較大的髖臼頂骨折（Matta頂弧角＜50°）；（5）后壁缺損較多（＞40%）。入院后牽引4～7 d后如無禁忌證，則給予手術(shù)治療。傷后至手術(shù)時(shí)間5～73 d（13.8 d±5.9 d）。

1.2 治療方法

患者入院后，首先處理各種危及生命的合并傷及并發(fā)癥。患肢常規(guī)行股骨髁上或脛骨結(jié)節(jié)牽引，合并恥骨聯(lián)合分離者用布兜懸吊，合并髖關(guān)節(jié)后脫位者在麻醉狀態(tài)下行閉合復(fù)位。手術(shù)采用硬膜外麻醉或全身麻醉?；颊呷⊙雠P位或側(cè)臥位，術(shù)前30 min預(yù)防性應(yīng)用抗生素，常規(guī)留置導(dǎo)尿管。依據(jù)不同的骨折類型選擇不同的手術(shù)入路，其中Kocker-Lagenbech入路（K-L入路）31例，髂腹股溝入路22例，前后聯(lián)合入路35例（圖1～3）。術(shù)中保證骨折充分復(fù)位后，用重建鈦鋼板和螺釘固定牢靠。術(shù)后傷口負(fù)壓引流24～48 h，常規(guī)應(yīng)用抗生素7～10 d。分別于術(shù)后2、6周及3、6、12個(gè)月復(fù)查X線。

1.3 臨床相關(guān)因素

選擇臨床上可能影響創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素共6個(gè)，包括：年齡、手術(shù)時(shí)機(jī)、骨折類型、復(fù)位質(zhì)量、手術(shù)入路以及術(shù)后發(fā)生其它相關(guān)并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析。運(yùn)用χ2檢驗(yàn)分析各影響因素與創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎之間的關(guān)系，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用Logistics回歸方法進(jìn)一步分析確定術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

圖1 前壁伴雙柱骨折、股骨頭骨折手術(shù)前后X線片（女性患者，53歲）圖2髖臼后壁骨折手術(shù)前后X線片（男性患者，48歲）圖3髖臼后壁骨折伴股骨頭后脫位手術(shù)前后X線片（男性患者，58歲）

2 結(jié)果

本組88例均獲隨訪，隨訪1～8年，平均24個(gè)月。術(shù)后無感染及死亡病例。坐骨神經(jīng)牽拉傷4例，經(jīng)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療后痊愈，深部靜脈血栓形成3例，異位骨化6例，股骨頭缺血性壞死8例，骨性關(guān)節(jié)炎23例。全組病例均達(dá)骨性愈合。術(shù)后按Matta評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[2]進(jìn)行評(píng)定：解剖復(fù)位（骨折移位＜1 mm）61例，滿意復(fù)位（移位2～3 mm）20例，不滿意復(fù)位（移位＞3 mm）7例。依據(jù)HHS（Harriship score）標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)髖臼骨折功能的恢復(fù)情況，優(yōu)58例，良7例，可14例，差9例，優(yōu)良率為73.9%。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎是髖臼骨折主要的并發(fā)癥，發(fā)生率為26.1%。篩選出與創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎相關(guān)的5個(gè)危險(xiǎn)因素：年齡、骨折類型、復(fù)位質(zhì)量、手術(shù)時(shí)機(jī)及術(shù)后發(fā)生其它并發(fā)癥（表1）；進(jìn)一步Losgistic回歸分析表明，骨折類型、復(fù)位質(zhì)量、手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇及術(shù)后合并其它并發(fā)癥是創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表2）。

表1 髖臼骨折術(shù)后影響創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的單危險(xiǎn)因素分析

表2 髖臼骨折術(shù)后影響創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的多危險(xiǎn)因素分析

3 討論

Giannoudis等[3]對(duì)近40年發(fā)表的關(guān)于髖臼骨折手術(shù)治療的文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，手術(shù)治療移位性髖臼骨折的術(shù)后功能優(yōu)良率為79.4%，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率為19.8%。張春才等[4]介紹應(yīng)用記憶合金三維內(nèi)固定系統(tǒng)治療髓臼骨折的新技術(shù)、新方法，術(shù)后隨訪優(yōu)良率達(dá)92.68%。由此可見，隨著醫(yī)療水平的提升以及內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展，髖臼骨折的術(shù)后功能獲得大幅度改善，而術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率雖然有所下降，但仍維持在較高水平。研究表明，諸多因素與髖臼骨折手術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生有密切關(guān)系[5-8]。對(duì)本組病例的Logistic回歸分析則證實(shí)，骨折類型、手術(shù)時(shí)機(jī)、復(fù)位質(zhì)量以及術(shù)后合并其它并發(fā)癥對(duì)髖臼骨折術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生有重要影響。

3.1 骨折類型

本組病例的研究結(jié)果顯示，復(fù)雜類型髖臼骨折術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率高于簡(jiǎn)單類型的骨折，骨折類型為術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。我們分析可能與以下原因有關(guān)：（1）復(fù)雜類型髖臼骨折患者受外界較大暴力的傷害，全身狀況較差，因此往往不能早期行手術(shù)治療；（2）復(fù)雜類型髖臼骨折因骨折粉碎嚴(yán)重，常需較大的手術(shù)切口甚至聯(lián)合切口，且術(shù)中復(fù)位困難，難以達(dá)到解剖復(fù)位；（3）復(fù)雜類型髖臼骨折局部軟組織挫傷嚴(yán)重，術(shù)后極易導(dǎo)致異位骨化等其它并發(fā)癥；（4）復(fù)雜類型髖臼骨折常引起關(guān)節(jié)負(fù)重區(qū)及關(guān)節(jié)后壁損傷，術(shù)后活動(dòng)之后更易出現(xiàn)疼痛癥狀而使患者較易獲得隨訪。由于骨折分類直接關(guān)系到后續(xù)切口類型的選擇以及手術(shù)復(fù)位的質(zhì)量問題，因此術(shù)前對(duì)患者的骨折類型進(jìn)行準(zhǔn)確分類可以有效預(yù)防創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。一旦確診為復(fù)雜類型髖臼骨折，就應(yīng)從接診時(shí)即開始引起重視，及時(shí)采取各種預(yù)防創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的措施。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī)

髖臼骨折一般不主張急診手術(shù)，延期手術(shù)又往往影響療效。傷后3周以上者，盡管X線片中仍能顯示相當(dāng)“清晰”的骨折線，但術(shù)中卻發(fā)現(xiàn)骨折線已被骨痂覆蓋，難以辨認(rèn)，需進(jìn)行骨痂清除。而術(shù)中清除骨痂時(shí)可引起大量出血，且因骨痂生長(zhǎng)，骨折復(fù)位變得更加困難。Mears等[9]認(rèn)為，解剖復(fù)位率與傷后至手術(shù)的時(shí)間有關(guān)，傷后2 d內(nèi)手術(shù)解剖復(fù)位率為76%，傷后3～10 d為68%，傷后11～12 d為54%。本組病例傷后3周以上患者術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的概率高達(dá)44%。依據(jù)臨床觀察，筆者認(rèn)為5～10 d是較好的手術(shù)時(shí)機(jī)，患者關(guān)節(jié)內(nèi)出血已基本停止，新生骨痂尚未形成。此時(shí)手術(shù)可避免大量出血，并較易獲得解剖復(fù)位。

3.3 復(fù)位質(zhì)量

髖臼骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，精確重建關(guān)節(jié)平整極其重要。解剖關(guān)系的重建為患者的功能恢復(fù)提供最佳機(jī)會(huì)，因此應(yīng)選擇解剖關(guān)系重建而不是“可接受的畸形”[10]。一旦術(shù)中無法重建其解剖關(guān)系，則極易導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)功能障礙，給患者帶來巨大的痛苦。手術(shù)的重點(diǎn)是在髖臼完整性得到恢復(fù)的基礎(chǔ)上使頭臼應(yīng)力分布達(dá)到較正常水平，進(jìn)而重建髖臼三柱和髖臼骨折浮動(dòng)區(qū)[11]。對(duì)于前柱和后柱的T形骨折和雙柱骨折，應(yīng)先復(fù)位固定前柱，再復(fù)位固定后柱。內(nèi)固定采用螺釘與鋼板相結(jié)合的方式，原則上鋼板應(yīng)足夠長(zhǎng)，螺釘應(yīng)避開髖臼部位。對(duì)于橫形或T形髖臼骨折，術(shù)中若僅使用單一重建鋼板，則無法達(dá)到固定牢靠的目的，可根據(jù)情況使用雙重建鋼板固定。螺釘以30°～40°夾角背向髖臼鉆入固定，可以有效避免其進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。目前重建鋼板與3.5 mm螺釘已成為髖臼骨折標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)植物。Stockle等[12]對(duì)51例髖臼骨折采用螺釘固定，40例達(dá)解剖復(fù)位，3例復(fù)位丟失，認(rèn)為采用螺釘固定對(duì)于較大骨折可獲得滿意療效。本組病例均采用重建鋼板及3.5 mm螺釘固定，復(fù)位效果良好。

3.4 其它并發(fā)癥的發(fā)生

本組病例logistic回歸分析顯示，其它并發(fā)癥的發(fā)生是術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其中異位骨化是較為高發(fā)的術(shù)后并發(fā)癥，它可引致術(shù)后關(guān)節(jié)功能活動(dòng)受限，并使關(guān)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)贅生物，從而導(dǎo)致術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。Letournel等[1]報(bào)道的569例髖臼手術(shù)中，有139例發(fā)生異位骨化，發(fā)生率為24.4%。本組病例中異位骨化的發(fā)生率為17.1%，略低于國外報(bào)道。

預(yù)防其它并發(fā)癥的發(fā)生對(duì)降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生有重要意義，措施主要包括：（1）預(yù)防異位骨化形成：術(shù)中盡量減少對(duì)軟組織的剝離，通暢引流，術(shù)后常規(guī)口服非甾體消炎藥或吲哚美辛[13]；（2）骨盆固定帶包扎2周；（3）術(shù)后48 h拔除引流管；（4）給予常規(guī)皮牽引減輕股骨頭壓力；（5）術(shù)后早期指導(dǎo)患者進(jìn)行簡(jiǎn)單的功能鍛煉，給予活血等藥物，預(yù)防深靜脈血栓形成；（6）2周后逐步開始不負(fù)重活動(dòng)，10～12周后嘗試完全負(fù)重。

[1]Letournel E.Acetabulum fractures:classification and management[J].Clin Orthop Relat Res,1980,151:81-106.

[2]Matta JM,Merritt PO.Displaced acetabular fractures[J].Clin Orthop Relat Res,1988,230:83-97.

[3]Giannoudis PV,Grotz MR,Papakostidis C,et al.Operative treatment of displaced fractures of the acetabular:a meta analysis[J].J Bone Joint Surg Br,2005,87(1):2-9.

[4]張春才,許碩貴,王家林,等.髖臼骨折記憶合金三維內(nèi)固定系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與臨床應(yīng)用[J].中華骨科雜志,2002,22(12): 709-713.

[5]Pavelka T,Houcek P.Complications associated with the surgicaltreatment ofacetabularfractures[J].ActaChir Orthop Traumatol Cech,2009,76(3):186-193.

[6]Oh CW,Kim PT,Park BC,et al.Results after operative treatment of transverse acetabular fractures[J].J Orthop Sci, 2006,11(5):478-484.

[7]Wang Y,Tang PF,Huang P.Operative strategy of acetabular fractures[J].Chin J Traumatol,2006,9(6):334-337.

[8]楊效寧,楊靜,沈彬,等.髖臼骨折術(shù)后創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的治療[J].中華骨科雜志,2005,25(12):721-724.

[9]Mears DC,Velyvis JH,Chang CP.Displaced acetabular fractures managed operatively:indicators of outcome[J].Clin Orthop Relat Res,2003,407:173-186.

[10]任國文,朱宏斌,李衛(wèi),等.髖臼骨折的手術(shù)治療[J].臨床骨科雜志,2008,11(3):251-253.

[11]張春才,蘇佳燦,許碩貴,等.髖臼三柱概念與髖臼骨折浮動(dòng)分類及臨床意義[J].中國骨傷,2007,20(7):433-436.

[12]Stockle U,Hoffmann R,Nittinger M,et a1.Screw fixation of acetabular fractures[J].Int Orthop,2000,24(3):143-147.

[13]Macfarlane RJ,Ng BH,Gamie Z,et al.Pharmacological treatmentofheterotopic ossification following hip and acetabular surgery[J].Expert Opin Pharmacother,2008,9(5): 767-786.

The analysis of relevant risk factors of traumatic arthritis resulting from the surgery of acetabularfractures

HUANG Jin-cheng,CHEN Jian-mei,YAO Xiao-dong,WANG Wan-zong,LI Jin-quan,XU Hao. Depatment of Orthopedics,Fuzhou General Hospital of Fujian Medical University,Fuzhou,Fujian 350025,China Corresponding Author:XU Hao,E-mail:xiuhao@medmail.com

Objective To explore the relevant risk factors of traumatic arthritis resulting from the surgery of acetabular fractures.Methods From January 2000 to January 2009,88 patients aging from 20 to 60 years old with acetabular fractures performed the operation in which 23 cases occurred traumatic arthritis.According to the relevant risk factors that may influenced the incidence of traumatic arthritis,the correlation between the traumatic arthritis and risk factors were analyzed by Chi-square criterion and Logistic regression analysis.Resu1ts Logistic regression analysis revealed that operative time,fracture types,reduction quality and the incidence of other complications were independent the factors that affected traumatic arthritis outcomes.Conclusion Choosing the appropriate surgical time,grouping fracture types correctly,improving surgical skills and preventing postoperative complications can reduce the incidence of traumatic arthritis resulting from the surgery of acetabular fractures and improve the postoperative life quality for patients.

Acetabulum;Femoral fractures;Arthritis;Risk factors

R684.3，R683.421

A

1674-666X(2010)04-0282-05

2010-10-08；

2010-11-28）

（本文編輯 白朝暉）

10.3969/j.issn.1674-666X.2010.04.008

350025福建醫(yī)科大學(xué)福州總醫(yī)院骨科

徐皓，E-mail：xiuhao@medmail.com