夏 青，魏 振，江海良，李利昕，沙良寬

臨床研究

股骨近端外側(cè)加壓型鎖定板治療轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定性四部分骨折

夏 青，魏 振，江海良，李利昕，沙良寬

目的評價股骨近端外側(cè)加壓型鎖定板治療轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定性四部分骨折的臨床療效。方法對我科自2005年7月至2010年5月收治的53例股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定性四部分骨折患者進行回顧性分析。全部患者均采用股骨近端外側(cè)加壓型鎖定板固定，運用頸干角、尖頂距等影像學(xué)測量指標和髖關(guān)節(jié)Harris評分評價其治療效果。結(jié)果52例患者獲得平均9.1個月的隨訪，均獲得骨折愈合。復(fù)位好的49例，可以接受的復(fù)位2例，復(fù)位差的1例。術(shù)后頸干角為93°～138°，平均129°；尖頂距＜25 mm的47例，尖頂距≥25 mm的5例。術(shù)后并發(fā)癥包括髖內(nèi)翻2例，損傷性骨化1例，大腿痛2例。按Harris評分標準，優(yōu)29例，良19例，可3例，差1例，優(yōu)良率為92.3%。結(jié)論股骨近端加壓型鎖定板具有符合股骨近端解剖形態(tài)、固定牢固、可抗旋轉(zhuǎn)、手術(shù)靈活安全、手術(shù)時間短、失血量少及對股骨頭血供干擾小等優(yōu)點，是一種較好的固定轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定性四部分骨折的內(nèi)置物。

股骨頸骨折；骨板；骨折固定術(shù)，內(nèi)；加壓鋼板

股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定性四部分骨折，即Evans-JensenⅢ型，屬于AO/OTA分類的31-A2或31-A3型，由于既破壞側(cè)方滑動加壓鋼板系統(tǒng)主釘?shù)娜脶旤c，又損害髓內(nèi)固定系統(tǒng)轉(zhuǎn)子部的進釘點，在治療上存在較大的困難與風(fēng)險。據(jù)報道，僅有8%的患者可獲得解剖復(fù)位，其中約78%的患者之后仍會發(fā)生骨折端再移位[1]，我科自2005年7月至2010年5月采用股骨近端外側(cè)加壓型鎖定板（locking compression plate，LCP）固定治療股骨轉(zhuǎn)子部不穩(wěn)定性四部分骨折患者53例，治療效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組53例，男性46例，女性7例；年齡68～89歲，平均71.5歲。右髖39例，左髖14例。受傷原因：滑倒摔傷26例，騎車摔傷8例，他人撞倒摔傷13例，交通傷5例，高處墜落傷1例。AO/OTA分型[2]：31-A2型35例，其中A2-1型7例，A2-2型13例，A2-3型15例；31-A3型18例，其中A3-1型6例，A3-2型3例，A3-3型9例。合并癥包括：冠心病51例，高血壓50例，糖尿病4例，貧血52例，低蛋白血癥45例，低鉀、低鈣等電解質(zhì)紊亂31例。受傷至手術(shù)時間24 h～7 d，平均4.2 d。住院時間6～28 d，平均15.3 d。椎管內(nèi)麻醉48例，全身麻醉5例。

1.2 手術(shù)方法

患者氣管插管全麻或硬腰聯(lián)合阻滯麻醉成功后取仰臥位，患髖部墊高約30°。常規(guī)術(shù)野消毒鋪單，以股骨大轉(zhuǎn)子為中心，做患髖外側(cè)縱弧形切口，逐層切開皮膚、皮下組織、闊筋膜，劈開股外側(cè)肌及臀中肌，切除股骨頸前方的部分關(guān)節(jié)囊，顯露股外側(cè)肌嵴、股骨大小轉(zhuǎn)子及股骨頸前方，依據(jù)解剖標志，結(jié)合術(shù)前X線片和CT掃描所見，首先復(fù)位較大的骨折塊，然后重點恢復(fù)頸干角，對于內(nèi)后側(cè)粉碎嚴重、皮質(zhì)骨缺損者，適當(dāng)過復(fù)以增大頸干角，最后將大轉(zhuǎn)子骨折塊整復(fù)至解剖位置，必要時以松質(zhì)骨螺絲釘固定或以克氏針臨時固定。C型臂X線機透視骨折復(fù)位質(zhì)量后將LCP置于股骨近端外側(cè)，以固定器固定，依次鉆孔測深后，旋入近端3個骨拉力螺釘，旋入時除需考慮頸干角外還應(yīng)注意前傾角，因螺絲釘旋入方向已由鋼板鎖定，因此只要骨折復(fù)位良好，鋼板擺放位置正確，頸干角及前傾角通常不會有太大變化。旋入后C型臂X線機透視股骨頸正側(cè)位以確定螺釘位置及深度。轉(zhuǎn)子部近端固定后即確定了正常的頸干角，用螺釘將骨折遠端與鋼板固定。被動活動患髖關(guān)節(jié)，了解骨折穩(wěn)定性，并確定螺釘未穿破股骨頭頸。沖洗、止血、置引流管后，逐層關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素7～10 d以預(yù)防感染，術(shù)后2～3 d待24 h引流量少于50 mL時拔除引流管，術(shù)后12～24 h或硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2～4 h，皮下給予低分子量肝素5 000 IU/d，對于不能有效配合的高?；颊邉┝考颖?，術(shù)后抬高并用彈力繃帶包扎患肢1周，術(shù)后2周拆線。術(shù)后當(dāng)天行患肢肢體按摩，第1天開始足踝主動屈伸活動和股四頭肌等長收縮鍛煉，間歇期繼續(xù)按摩患肢肢體，疼痛緩解后（一般于術(shù)后第2天）行患側(cè)髖膝關(guān)節(jié)主動輕微屈伸活動，疼痛基本消失后（一般于術(shù)后1周左右）囑患者床上坐起，拆線后（一般于術(shù)后2～4周）患肢不負重下地行走，2～3個月后待X線片證實有骨痂出現(xiàn)時，患肢部分負重行走，術(shù)后6個月內(nèi)患肢不能完全負重，即使骨折愈合后，亦建議患者以手杖助行，以免出現(xiàn)滑倒摔傷等意外。術(shù)后6個月內(nèi)每2個月復(fù)查1次，6～12個月每3個月復(fù)查1次，術(shù)后1～3年每6個月復(fù)查1次。

1.4 臨床評估

放射學(xué)評估包括觀測骨愈合情況、大轉(zhuǎn)子部損傷性骨化以及螺釘切割情況，測量尖頂距、股骨頸長度和頸干角。臨床療效評估運用Harris髖關(guān)節(jié)評分，包括疼痛、行走能力和體格檢查所見；術(shù)后骨折復(fù)位評價應(yīng)用由 fogagnolo改良的Baumgaertner標準[3]（表1）。

2 結(jié)果

53例患者中除1例失訪外，其余患者獲得平均9.1個月（3～24個月）的隨訪。52例患者平均失血量400 mL（180～800 mL），其中41例術(shù)中輸注濃縮紅細胞，9例術(shù)后輸注濃縮紅細胞，平均輸血量600 mL（400～800 mL）；2例未輸血。平均手術(shù)時間45.5 min（33～92 min），最初6例手術(shù)時間相對較長，之后的病例手術(shù)時間縮短為45 min左右。所有患者切口均甲級愈合，無一例患者死亡。術(shù)后放射學(xué)結(jié)果：復(fù)位評價：復(fù)位好的49例，可以接受的復(fù)位2例，復(fù)位差的1例。術(shù)后頸干角：93°～138°，平均129°；尖頂距＜25 mm的47例，尖頂距≥25 mm的5例。骨折愈合情況：所有患者骨折均獲愈合，其中內(nèi)翻畸形愈合2例，頸干角分別為93°和98°。按Harris髖關(guān)節(jié)評分標準[4]，平均89.6分（38～94分），優(yōu)（80～100分）29例，良（60～80分）19例，可（40～60分）3例，差（＜40分）1例，優(yōu)良率為92.3%。Harris髖關(guān)節(jié)評分與骨折類型和骨折復(fù)位質(zhì)量的關(guān)系見表2。

表1 術(shù)后骨折復(fù)位評價[3]

術(shù)中未發(fā)生脂肪栓塞綜合征等并發(fā)癥。術(shù)后早期Ⅱ度褥瘡1例，經(jīng)積極換藥等保守治療后痊愈，1例高齡女性術(shù)后當(dāng)天出現(xiàn)譫妄，經(jīng)積極對癥處理后于次日恢復(fù)正常。1例患者術(shù)后即刻拍片發(fā)現(xiàn)髖內(nèi)翻。隨訪期間大轉(zhuǎn)子部損傷性骨化1例，大腿痛2例，繼發(fā)髖內(nèi)翻1例。無一例患者進行二次手術(shù)。典型病例見圖1，2。

表2 Harris髖關(guān)節(jié)評分與骨折類型及復(fù)位質(zhì)量的關(guān)系

圖1 LCP治療右股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折（Evans-Jensen分型Ⅲ型，即不穩(wěn)定性四部分骨折）手術(shù)前后X線片（男性患者，78歲）1A術(shù)前髖關(guān)節(jié)X線正位片 1B術(shù)后髖關(guān)節(jié)正位X線片顯示右股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折解剖復(fù)位，頸干角恢復(fù)理想，內(nèi)固定物位置佳 圖2 LCP治療右股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折（Evans-Jensen分型Ⅲ型，即不穩(wěn)定性四部分骨折）手術(shù)前后X線片（男性患者，60歲）2A術(shù)前髖關(guān)節(jié)X線正位片 2B術(shù)后當(dāng)天的右髖關(guān)節(jié)正位X線片顯示右股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折，未能解剖復(fù)位，頸干角未恢復(fù)，但內(nèi)固定物位置佳 2C術(shù)后1年右髖關(guān)節(jié)正位X線片顯示右股骨轉(zhuǎn)子間骨折頸干角無進一步丟失，骨折愈合良好

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折位于關(guān)節(jié)囊外的松質(zhì)骨區(qū)，骨愈合率較高。但保守治療往往因長期臥床而導(dǎo)致較高的致殘率和致死率；手術(shù)治療能夠提供解剖復(fù)位和牢固固定，使患者盡早活動，因而被認為是轉(zhuǎn)子間骨折的標準治療措施[5-7]。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)目前主要應(yīng)用側(cè)方鋼板螺釘系統(tǒng)和髓內(nèi)固定系統(tǒng)，分別以動力髖螺釘系統(tǒng)（dynamic hip system，DHS）和γ釘、股骨近端重建釘?shù)葹榇韀8-11]，人工關(guān)節(jié)置換近年來也成為該部位骨折治療的有效手段之一[12-13]。對于股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定性四部分骨折而言，由于失去股骨距和轉(zhuǎn)子部的限制作用，因此在行人工關(guān)節(jié)置換時需要重建股骨距和大轉(zhuǎn)子，手術(shù)難度增加，手術(shù)時間延長，而這在老年患者的手術(shù)中是極其危險的。老年人對麻醉手術(shù)的耐受性較低，只有盡快完成手術(shù)，才可能最大限度地減輕手術(shù)對機體的干擾，從而降低并發(fā)癥的發(fā)生。動力髖螺釘主釘?shù)娜脶旤c一般位于股骨大轉(zhuǎn)子外下緣即股外側(cè)肌嵴下約2 cm處，以使135°的主釘順利打入股骨頭頸內(nèi)，并位居張壓力骨小梁的交界處，從而實現(xiàn)最大的把持力；γ釘和股骨重建釘?shù)人鑳?nèi)固定系統(tǒng)的入釘點一般位于大轉(zhuǎn)子的尖端前后1/3交界處，稍偏轉(zhuǎn)子間窩，且主釘近端均較粗大。轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定性四部分骨折同時對側(cè)方滑動加壓鋼板系統(tǒng)主釘?shù)娜脶旤c和髓內(nèi)固定系統(tǒng)轉(zhuǎn)子部的進釘點造成損傷，使得患者術(shù)中復(fù)位固定極為困難，且由于主釘缺乏把持力，骨折端再移位的概率也很大[4,14]，因此應(yīng)用上述兩種固定系統(tǒng)治療此類骨折，失敗率均較高。

股骨近端LCP是新一代釘板結(jié)構(gòu)髓外固定系統(tǒng)[15]，其治療股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定性四部分骨折的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在[16-19]：（1）提供更為堅強的內(nèi)固定和鎖定功能：股骨近端LCP是根據(jù)股骨近端外側(cè)形狀來設(shè)計的，其近端與大轉(zhuǎn)子相匹配，有3個呈三角形分布的骨螺釘孔，3枚骨螺釘向股骨頸內(nèi)側(cè)旋入固定后呈三棱形結(jié)構(gòu)，螺絲釘與鋼板鎖定成一體，具有較強的抗股骨頸旋轉(zhuǎn)、抗彎及對抗剪力以及防拔釘作用，既避免DHS和重建釘?shù)日加每臻g、損傷大的缺陷，又吸收DHS、重建釘和角鋼板堅強固定的優(yōu)點。在股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性復(fù)雜骨折手術(shù)中，經(jīng)逐塊碎骨固定后再以LCP固定，可使復(fù)雜骨折變?yōu)楹唵喂钦?，固定更為牢靠。?）降低手術(shù)和內(nèi)固定物對患者機體的影響：內(nèi)固定物體積增大對股骨頸的血運是有害的，且內(nèi)固定器械在股骨頭內(nèi)所占的體積對股骨頭的血運也有一定影響。采用LCP固定可顯著減少內(nèi)固定物的體積，從而使其對股骨頭頸血運的影響明顯降低。同時，股骨頸內(nèi)置入的3～4枚螺釘直徑較小，分布在不同部位，對股骨頸造成的影響較小。此外，股骨近端LCP是先置入鋼板，后置入拉力鎖定釘，這樣可以縮短縱向切口的長度，從而減少手術(shù)帶來的創(chuàng)傷。（3）對骨質(zhì)疏松癥及老年患者更具優(yōu)勢：它能夠最大限度地獲得骨折端解剖復(fù)位，為固定創(chuàng)造良好前提，同時具有穩(wěn)定的力學(xué)性能，因此更適用于骨質(zhì)疏松癥及老年患者。此類患者無需擴孔即可直接鎖定拉力釘，與AO治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的螺旋刀片系統(tǒng)相比，既提高穩(wěn)定性，又能很好地防止旋轉(zhuǎn)及釘周空洞形成。（4）操作簡便，并發(fā)癥少：由于近端為3～4枚拉力釘加壓固定，增加手術(shù)的隨意性及可操作性；多根拉力釘進行頭頸固定，鉆頭及釘?shù)闹睆叫?，不易造成轉(zhuǎn)子下的醫(yī)源性骨折；即使進釘有誤，經(jīng)調(diào)整后也不至于因頭頸部松質(zhì)骨受破壞而影響固定效果；此外，3～4枚拉力釘緊貼股骨頸髓內(nèi)骨面，擴大固定截面，能有效控制斷端過度側(cè)方移位與嵌插，保證斷面的有效接觸和加壓效果；每顆釘均無需太長，亦不要求尖頂距以10 mm為宜，只要跨過股骨矩即可；拉力鎖定釘還可借助導(dǎo)向套管和頸前克氏針自動確定頸干角和前傾角，手術(shù)簡單，易于操作。本組僅最初6例因術(shù)者經(jīng)驗較少而導(dǎo)致手術(shù)時間較長，之后隨著操作熟練程度的提高和經(jīng)驗的積累，手術(shù)時間大為縮短。

作為一種新型植入物，股骨近端外側(cè)LCP用于治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折盡管具有獨特的優(yōu)勢，但在治療過程中仍需謹慎。主要問題在于：（1）鎖定板的近端釘較細；（2）由于螺釘鎖定的關(guān)系，近端釘進入股骨頭頸的長度有限，對股骨頭頸的把持力也相對有限。因此，AO組織并未將其納入轉(zhuǎn)子間骨折治療的內(nèi)固定選擇，但可推薦用于治療反轉(zhuǎn)子間骨折或轉(zhuǎn)子下骨折[6,20-21]。然而，我們在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，該內(nèi)固定物的螺釘雖然進入頭頸內(nèi)較短，也很難達到每枚螺釘尖端都位于股骨頭軟骨下0.5 cm～1.0 cm，但多枚螺釘?shù)亩喾较蚬潭@著增強螺釘?shù)恼w把持力，其強度足以滿足患肢早期承重的基本要求。本組典型病例2的X線片圖像即顯示，該轉(zhuǎn)子間骨折雖未獲得解剖復(fù)位，頸干角恢復(fù)極不理想，但絲毫未影響內(nèi)固定物的穩(wěn)定性，術(shù)后1年頸干角無任何丟失，骨折愈合好，近期順利取出內(nèi)固定物，效果滿意。本組隨訪平均9.1個月的影像學(xué)資料和髖關(guān)節(jié)Harris評分結(jié)果亦顯示，股骨近端LCP具有符合股骨近端解剖形態(tài)、固定牢固、可抗旋轉(zhuǎn)、防拔釘、手術(shù)靈活安全、失血量少及對股骨頭血供干擾小等優(yōu)點，是一種較好的固定轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定性四部分骨折的內(nèi)置物，值得在臨床中借鑒應(yīng)用。

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Application of proximal femur locking compression plate for unstable four-part intertrochanteric fractures

XIA Qing,WEI Zhen,JIANG Hai-liang,LI Li-xin,SHA Liang-kuan.Department of Orthopaedics,Central Hospital of Zao Zhuang Mining Industry Corp.Zao Zhuang,Shan Dong 277011,China

Objective To evaluate the clinical results of proximal femur locking compression plate(LCP)for unstable four-part intertrochanteric femoral fractures.Methods Clinical data of 53 patients with unstable four-part intertrochanteric fractures from July 2005 to May 2010 were analyzed retrospectively.All the cases were treated with proximal femur LCP.The results were assessed radiographically according to the neck-shaft angle of the femur(collodiaphysial angle)and the tip-apex distance.Clinical evaluation was made using the Harris hip score. Results Fifty-two patients were followed up for an average of 9.1 months(range from 3 months to 24 months). Union was obtained in all the patients.Reduction was good in 49 patients,acceptable in 2 patients,and poor in 1 patient.The mean collodiaphysial angle was 129°(range 93°to 138°).There were 47 patients whose tip-apex distances were less than 25 mm,and 5 patients whose tip-apex were greater than or equal to 25 mm.Postoperative complications included 2 cases of varus,1 case of traumatic ossification and 2 cases of meralgia. According to Harris hip score,the results were excellent in 29 patients,good in 19 patients,fair in 3 patients, and poor in one patient,with the excellent-to-good rate 92.3%.Conclusion Considering the anatomic structure of proximal femur,stabilization and anti-rotation function,safety and flexible operation,short operation time,blood loss decrease and less disturbance to blood supply of femur head,proximal femur LCP is a comparable internal fixation device for unstable four-part intertrochanteric femoral fractures.

Femoral neck fractures;Bone plates;Fracture fixation,internal;Compression plate

R687.32，R683.421

A

1674-666X(2010)04-0287-05

2010-11-06；

2010-11-30）

（本文編輯 白朝暉）

10.3969/j.issn.1674-666X.2010.04.009

277011山東，棗莊礦業(yè)集團中心醫(yī)院骨外科E-mail：wiseqing@126.com