王強(qiáng) 趙磊 黃河

手法復(fù)位結(jié)合空心拉力螺釘微創(chuàng)治療鎖骨骨折42例

王強(qiáng) 趙磊 黃河

目的探討運用手法復(fù)位結(jié)合空心拉力螺釘微創(chuàng)治療鎖骨骨折。方法自2006年1月至2010年1月，運用手法復(fù)位結(jié)合空心拉力螺釘微創(chuàng)治療鎖骨骨折42例。結(jié)果患者均獲隨訪，隨訪時間6～18個月，42例患者骨折全部愈合，無切口感染、畸形愈合、骨不連等并發(fā)癥，優(yōu)良率97.6%。結(jié)論手法復(fù)位結(jié)合空心拉力螺釘微創(chuàng)治療鎖骨骨折是一種操作簡單、創(chuàng)傷小、療效優(yōu)良的方法。

鎖骨骨折 微創(chuàng) 空心螺釘

鎖骨骨折是臨床上常見的骨折之一，約占全身骨折的5.98%[1]，但對于鎖骨骨折的治療，一直以來存在爭議，非手術(shù)治療，常因不易整復(fù)以及維持完好的位置而致骨折畸形愈合；而手術(shù)治療，常需大范圍剝離骨膜，破壞局部血供，增加了骨不愈合的可能性，并且二次手術(shù)對于患者也是一個較大的創(chuàng)傷。2006年1月至2010年1月，我們運用手法復(fù)位結(jié)合空心拉力螺釘微創(chuàng)治療42例鎖骨骨折，操作簡單，復(fù)位滿意，固定牢固，取得了良好效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共42例，年齡 12～56歲；左 17例，右 25例；中外側(cè)28例，中段7例，內(nèi)側(cè)7例；橫形骨折16例，短斜形22例，輕度粉碎骨折4例；新鮮骨折38例，陳舊性骨折4例；合并肋骨骨折17例，臂叢神經(jīng)不全損傷3例，腦外傷2例；肩胛骨、上肢等其他部位骨折5例，傷后就診時間1 h～27 d。

1.2 治療方法

入院后常規(guī)鎖骨帶固定肩部，常規(guī)檢查后盡早手術(shù)。病人平臥手術(shù)臺上，頸叢結(jié)合臂叢麻醉，根據(jù)病人體形，后正中肩胛骨間墊軟墊至合適高度使肩胛骨充分外展，消毒術(shù)野，患側(cè)上肢以無菌巾包裹，助手固定健側(cè)肩部及胸部，術(shù)者牽引患肢向后向外，使患者挺胸，肩部進(jìn)一步后伸，同時以另一手在皮下按壓鎖骨，在“C”臂機(jī)投照監(jiān)視下使其進(jìn)一步復(fù)位，見復(fù)位基本滿意后，放松牽引，保持患肢向后向外，根據(jù)具體骨折部位選擇進(jìn)針點，保持進(jìn)針點與骨折部位有效距離約1～1.5 cm。具體進(jìn)針點有3處：①距胸鎖關(guān)節(jié)外約1 cm處，即錐狀關(guān)節(jié)；②鎖骨中段最凸處；③肩峰周圍。在進(jìn)針點處取0.5 cm長切口，直達(dá)骨皮質(zhì)，稍稍剝離骨膜后直接用導(dǎo)針憑手感順?biāo)枨汇@孔達(dá)骨折端，部分復(fù)位不佳或陳舊性骨折病人可在骨折部位取小切口，清除斷端血腫及少量骨痂，不剝離或者少剝離骨膜，以Kocher鉗臨時維持復(fù)位，再繼續(xù)穿入遠(yuǎn)折端2～3 cm，“C”臂機(jī)下確認(rèn)骨折復(fù)位良好，導(dǎo)針位于髓腔內(nèi)，根據(jù)髓腔大小選用4.5 mm或6.0 mm直徑，長度合適的空心螺紋釘，空心鉆開槽，攻絲，擰入螺釘。部分輕度粉碎性骨折病例以可吸收線捆扎固定，注意釘尾不可露出過多以免刺激皮膚。

1.3 術(shù)后處理

根據(jù)術(shù)中固定牢固程度，輔以鎖骨帶固定或上肢懸吊1～2周，第3周起可以加強(qiáng)功能鍛煉，半年至1年后，待骨折愈合時取出內(nèi)固定。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后均獲隨訪，隨訪時間6～18個月。以X線檢查顯示有連續(xù)性骨痂形成，骨折線模糊為愈合。本組患者愈合時間為6～10周，平均7.1周。據(jù)Constant-Murey評價標(biāo)準(zhǔn)[2]，優(yōu) 38例（90.4%），良 3例(7.14%)，可1例(2.38%)，優(yōu)良率達(dá)97.6%。有2例患者因釘尾過長形成皮下滑囊，取釘后自行愈合。本組患者未出現(xiàn)骨不愈合或延遲愈合，無感染、斷釘或螺釘滑出等現(xiàn)象，患者對治療效果滿意（圖1）。

圖1 典型病例

3 討論

3.1 手術(shù)時機(jī)和術(shù)中體位的安置

手術(shù)應(yīng)在有條件的情況下盡早進(jìn)行，超過1周后，手法復(fù)位較難成功，可直接以骨折部位為中心，切開復(fù)位。

傳統(tǒng)手術(shù)中，常將患側(cè)肩膀墊起以達(dá)到充分顯露術(shù)野的目的，但這樣容易造成肩部內(nèi)收，骨折端發(fā)生重疊移位，為了復(fù)位骨折，往往會剝離過多軟組織，破壞鎖骨血運，不利骨折愈合，擴(kuò)大切口，影響美觀。我們在術(shù)中使用類似中醫(yī)手法復(fù)位的原理，在兩肩之間墊高，使患肢充分外展后伸，助手固定健側(cè)肩部，術(shù)者牽引患肢，常能使骨折復(fù)位[3]。但應(yīng)注意，此體位常使病人不舒適而不能堅持過久，所以在內(nèi)固定完成后應(yīng)讓護(hù)士及時抽走軟墊，以利手術(shù)順利完成。

3.2 內(nèi)固定器材的選擇和固定方法

我們使用的內(nèi)固定器材是空心螺釘。由于鎖骨髓腔因性別、身高、體重等存在個人差異，選擇何種直徑的空心螺釘應(yīng)因人而異，對于多數(shù)人來說，選用4.5 mm直徑的螺釘已經(jīng)足夠，但對于髓腔特別粗大者也可選用6.5 mm直徑的螺釘。應(yīng)選用全螺紋螺釘，以達(dá)到緊密咬合骨折兩端骨質(zhì)的效果。固定后，螺釘能穿透對角皮質(zhì)且僅僅多出1～2個螺紋長，釘尾不可露出過多，以免刺激皮膚形成滑囊或者產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，必要時可用埋頭器擴(kuò)大開槽口以利釘尾埋入。本組患者中有2例患者因釘尾過長形成皮下滑囊，取釘后自行愈合。

3.3 術(shù)中進(jìn)針點的選擇

復(fù)位滿意后需要選擇合適的螺釘進(jìn)針點，有助于確切地固定骨折端，手術(shù)過程中應(yīng)根據(jù)骨折的部位及形態(tài)選擇合適的進(jìn)針點，通常的情況下，我們選擇的進(jìn)針點有3處：①錐狀關(guān)節(jié)處；②鎖骨中段最凸處；③肩峰周圍。我們認(rèn)為，進(jìn)針點的選擇需要符合兩個條件：①進(jìn)針點必須與骨折端保持一定的有效距離，即至少1～1.5 cm；②認(rèn)真評價骨-釘間生物力學(xué)的關(guān)系，也就是螺釘?shù)臄Q入必須能確切地把持兩側(cè)的骨折段，以確保固定的牢靠。一般來說，對于遠(yuǎn)段的骨折，我們從肩峰處入針較多，近、中段的骨折則多從錐狀關(guān)節(jié)處進(jìn)針。

3.4 適應(yīng)證與禁忌證

本方法適用于除下列情況外的幾乎所有的鎖骨骨折：①超過1個月的陳舊性骨折，已近畸形愈合或者骨折不愈合；②合并有神經(jīng)血管的損傷；③完全粉碎性的骨折。

3.5 微創(chuàng)治療的意義

鎖骨骨折手法復(fù)位外固定是傳統(tǒng)的治療方法，但其效果往往不滿意，容易出現(xiàn)骨折不愈合，重疊愈合，旋轉(zhuǎn)愈合畸形，使鎖骨失去應(yīng)有的功能，胸鎖關(guān)節(jié)和肩鎖關(guān)節(jié)正常關(guān)系的改變，日久可出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。而且，長時間使用外固定，如鎖骨帶、8字繃帶等，皮膚、軟組織、血管、神經(jīng)受壓，患者痛苦大，治療時間長，往往不能堅持而使骨折移位，治療失敗。鎖骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定是目前臨床普遍采用的治療方法，但切口大，骨膜剝離過多，雖然能達(dá)到解剖復(fù)位，但存在骨不連、瘢痕明顯等問題。由于應(yīng)力集中，有些患者甚至出現(xiàn)內(nèi)固定取出后再骨折的現(xiàn)象。近年來，由于骨折生物學(xué)治療理念和內(nèi)固定器械的發(fā)展，為鎖骨骨折提供了較為穩(wěn)定的固定。

鎖骨是一種管狀骨，對于管狀骨中段骨折，髓內(nèi)固定既符合材料力學(xué)原理，也符合生物力學(xué)原理?？招穆葆斖ㄟ^自攻螺紋與遠(yuǎn)端骨折端形成螺紋咬合而固定，可以看成是一種髓內(nèi)固定，既能達(dá)到堅強(qiáng)固定的效果，也能有效分散應(yīng)力，防止旋轉(zhuǎn)發(fā)生。對于橫行骨折或短斜形骨折以及輕度粉碎形骨折，我們嘗試小切口，結(jié)合手法復(fù)位，既解決了復(fù)位問題，也解決了固定問題，同時由于不剝離或者少剝離骨膜，解決了傳統(tǒng)手術(shù)嚴(yán)重破壞局部血供的問題,更有利于骨折的愈合。本方法可以讓患者早期活動，進(jìn)行功能鍛煉，符合現(xiàn)代骨科治療的觀點。本方法操作簡單，患者恢復(fù)快，臨床效果良好，是一種較為理想的治療方法。

[1] 王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M],3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003,496.

[2] Constant CR,Murley AH.A clinical method of functional assessment of the shoulder[J].Clin Orthop,1987,214:160-164.

[3] 胥少汀.實用骨科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2005,404.

Minimally Invasive Surgical Treatment of Clavicle Fracture with Closed Reduction and Cannulated Compression

Screw Fixation

WANG Qiang,ZHAO Lei,HUANG He.
Department of Orthopaedic Surgery,The First Hospital of Nanjing Affiliated of Nanjing Medical University,Nanjing 210006,China.Corresponding Author:ZHAO Lei.

Objective To explore the outcome of the treatment of clavicle fracture with closed reduction and cannulated compression screw fixation. Methods Fourty two patients with clavicle fractures were treated with closed reduction and cannulated compression screw fixation from January 2006 to January 2010.Results All patients were followed up for 6-18 months.The union of fracture were all good in X-ray.There were no abnormalities,delayed healing and complications in all patients.The excellent rate was 97.6%. Conclusion This operation method is a kind of simple, effective and minimal invasive surgical procedure for the treatment of clavicle fracture.

Clavicle fracture; Minimally invasive; Cannulated screw

R681.7

A

1673－0364（2010）06－0346－03

2010年7月30日，

2010年8月24日)

10.3969/j.issn.1673-0364.2010.06.013

210006 江蘇省南京市 南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京第一醫(yī)院骨科。

趙磊。