王稚英 馮芝恩 屈直

（1.遼寧醫(yī)學院附屬口腔醫(yī)院 口腔種植中心；2.口腔頜面外科；3.口腔修復(fù)科，遼寧 錦州121000）

自從20世紀80年代Br?nemark應(yīng)用純鈦牙種植體進行義齒修復(fù)取得成功后，純鈦及鈦合金牙種植體廣泛應(yīng)用于國內(nèi)外牙列缺損、缺失患者的牙功能重建，目前尚無關(guān)于牙種植體植入頜骨后發(fā)生不良反應(yīng)的報道。骨纖維異常增殖癥（osteofibrous dysplasia,OFD）最好發(fā)于脛骨骨垢區(qū)[1-2]，顱面骨及鼻竇發(fā)生率相對較低。目前尚未有關(guān)于顱面部OFD患者牙種植術(shù)后不適的報道。2008年4月，遼寧醫(yī)學院附屬口腔醫(yī)院口腔種植中心為1例右側(cè)蝶竇OFD穩(wěn)定后患者進行了右上頜第一磨牙缺失牙種植術(shù)，術(shù)后患者自覺右眼部及右上頜骨區(qū)出現(xiàn)明顯不適癥狀，要求取出種植體，現(xiàn)報道如下。

1 病例報告

患者，男，45歲，2008年4月以右上頜第一磨牙齲壞缺失3年為主訴來遼寧醫(yī)學院附屬口腔醫(yī)院口腔種植中心就診，要求種植義齒修復(fù)。患者自述青春期曾患輕度右側(cè)蝶竇骨纖維異常增殖癥，病變生長緩慢，未進行過任何治療，現(xiàn)無臨床不適癥狀。經(jīng)北京同仁醫(yī)院耳鼻喉專家檢查，診斷為右蝶竇OFD，并認為其右側(cè)蝶竇病變處于靜止狀態(tài)。查體：雙側(cè)顏面部對稱，無局部骨質(zhì)膨脹變形；眼部無流淚、眼肌疲勞等癥狀；鼻部無畸形，無鼻塞、出血及異常分泌物。?？茩z查：上下頜骨骨質(zhì)無異常，右上頜第一磨牙區(qū)骨質(zhì)密度均勻，牙槽嵴豐滿，可用骨寬度為8 mm。曲面斷層片顯示牙槽嵴頂至上頜竇底骨高度為15 mm。2007年4月的上頜骨CT片（圖1）顯示：右蝶竇內(nèi)廣泛致密骨質(zhì)影像，致密骨占據(jù)整個竇腔，邊界欠清晰，呈“毛玻璃樣”改變。診斷：1）右上頜第一磨牙缺失；2）右蝶竇OFD。

經(jīng)完善查體及輔助檢查排除手術(shù)禁忌證后，在必蘭局部麻醉下行Lifecore種植體（4.8 mm×12 mm）植入術(shù)，術(shù)后曲面斷層片顯示種植體-骨界面愈合良好，無上頜竇穿通（圖2），但患者種植體植入術(shù)后立即感右眼不適，流淚，眼肌疲乏，且出現(xiàn)進食冷熱食物不適，同時右上頜第一、二磨牙根方牙槽骨不適，進食疼痛（±）?；颊哂谛g(shù)后3 d來復(fù)診，查體見右上頜骨區(qū)無扳機點，但可見右上頜第二磨牙根方頰側(cè)牙槽骨增生，表面黏膜捫痛（+）。在征得患者同意后，于2008年5月為其進行右上頜第二磨牙根方增生牙槽突修整，術(shù)后局部捫痛癥狀消失，但患者自覺右眼部癥狀及右上頜骨區(qū)不適始終無明顯緩解?；颊叩奖本┩梳t(yī)院、北京大學口腔醫(yī)院會診，右眼部及右上頜骨未見異常，排除三叉神經(jīng)痛和癔病，右側(cè)蝶竇OFD增生已停止。2008年6月，患者不適癥狀仍未好轉(zhuǎn)，強烈要求取出種植體，遂于局部麻醉下行種植體環(huán)鉆切骨取出術(shù)，取出種植體（圖3）。

圖1 患者術(shù)前CT片示右側(cè)蝶竇OFDFig 1 Pre-operative CT image showing OFD in right sphenoid sinus

圖2 術(shù)后6個月曲面斷層片顯示種植體-骨結(jié)合良好Fig 2 Panoramic film showing osseointegration 6 months postoperative

圖3 種植體環(huán)鉆切骨取出Fig 3 The implant was removed by circular saw

種植體取出后患者右眼部不適、流淚、眼肌疲乏癥狀及右上頜不適癥狀明顯減弱或消失，右上頜第一磨牙區(qū)牙種植體取出后牙槽骨創(chuàng)口愈合良好，隨訪2個月未見異常。

2 討論

骨纖維異常增殖癥又稱骨纖維結(jié)構(gòu)不良，是一種原因不明的骨瘤樣病變。其特點是受累骨內(nèi)有纖維組織增殖，并有不同程度的骨質(zhì)化生，纖維組織代替了正常骨質(zhì)，以致引起局部的骨質(zhì)軟化、變形，甚至病理性骨折[3-4]。骨纖維異常增殖癥最好發(fā)于脛骨骨垢區(qū)[1-2]，顱面骨及鼻竇的發(fā)生率相對較低。目前骨纖維異常增殖癥的病因尚不明確，臨床表現(xiàn)有3種類型，即：多骨型、單骨型及Albright′s syndrome[5]。本病好發(fā)于兒童及青年，生長緩慢，青春期后有自限傾向[6]。發(fā)生于鼻竇的單骨型病變不到骨纖維異常增癥的20%，以累及篩竇居多，蝶竇次之[7]。根據(jù)侵犯部位不同，臨床癥狀可表現(xiàn)為鼻塞、膨隆畸形、眼球突出、疼痛不適及視力障礙等[8]。本文病例在行牙種植術(shù)后患者出現(xiàn)了右眼不適、流淚和眼肌疲乏等眼部癥狀，筆者首先懷疑與蝶竇骨纖維異常增殖癥再次進展有關(guān)。許多研究已證實骨纖維異常增殖癥的發(fā)病與創(chuàng)傷有關(guān)[1，9-10]，近年來，甚至有學者將創(chuàng)傷后纖維-骨病損單獨列為一類疾病[11]。牙種植術(shù)對于頜骨的創(chuàng)傷恰恰可以成為蝶骨骨纖維異常增殖癥病灶再次擴散的一個誘因，但經(jīng)過X線檢查和外院專家會診，發(fā)現(xiàn)蝶竇病灶并沒有繼續(xù)增生，且牙種植術(shù)區(qū)與蝶骨病灶也無直接接觸，上頜竇無病變，術(shù)后種植體與上頜牙槽骨結(jié)合良好，無炎性反應(yīng)及上頜竇穿通，因此可以排除種植手術(shù)直接刺激的可能。那么本文患者的發(fā)病原因到底是牙種植術(shù)的并發(fā)癥還是與患者的個人機體敏感有關(guān)？

牙種植術(shù)的常見外科并發(fā)癥主要有出血、神經(jīng)損傷、下頜骨骨折、鄰牙損傷、上頜竇穿通、感染等[12-13]。此外，還有一些罕見的牙種植術(shù)并發(fā)癥，如舌下大面積血腫導致窒息、嚴重頜骨骨髓炎、喉痛及吞咽暈厥等[14-16]。2007年du Preez等[17]曾報道過1例植入6枚不同種植體的患者，術(shù)后患者出現(xiàn)了嚴重的局部不適癥狀，當取出所植入的種植體后所有癥狀消失，軟硬組織愈合良好，該學者分析了種植失敗的原因，認為這可能是該患者對鈦的過敏反應(yīng)所致。這個病例給了筆者一定的啟示，牙種植術(shù)的創(chuàng)傷以及非生物材料的植入可能使某些機體敏感患者出現(xiàn)了局部的疼痛不適、敏感、甚至過度修復(fù)的牙槽骨增生，這是機體對所受創(chuàng)傷的保護性或修復(fù)性反應(yīng)，以上這些臨床表現(xiàn)通過一段時期的適應(yīng)大多會逐漸弱化，進而為患者所接受；但也有極少數(shù)患者會因此在大腦中形成“痕跡反應(yīng)”，從而使這種不適感終生無法消除。本例患者所出現(xiàn)的進食冷熱食物不適、右上頜第二磨牙根方頰側(cè)牙槽骨增生、表面黏膜捫痛、右眼不適、流淚和眼肌疲乏等臨床癥狀能否以此理論來解釋，尚值得進一步的推敲。

筆者在與患者的溝通及治療過程中發(fā)現(xiàn)，患者做事太過于認真，尤其是術(shù)前對蝶竇骨纖維異常增殖癥停止后是否可以進行牙種植術(shù)分別走訪了多家醫(yī)院進行咨詢，并親自觀察了幾例牙種植患者術(shù)中及術(shù)后的反應(yīng)，并在術(shù)中、術(shù)后表現(xiàn)得過于緊張，術(shù)后總是感覺牙種植術(shù)會影響蝶竇骨纖維異常增殖癥，關(guān)于其中是否有精神心理因素的存在，值得探討。

本文病例是牙種植領(lǐng)域的罕見病例，也是特殊病例，產(chǎn)生牙種植體植入后右眼部及右上頜區(qū)不適癥狀的原因是否與蝶竇骨纖維異常增殖癥有關(guān)，還是患者對種植材料及手術(shù)創(chuàng)傷的高敏反應(yīng)，或者是與精神心理因素有關(guān)等，仍有待于進一步的隨訪和研究。

[1]Liakos GM,Walker CB,Carruth JA.Ocular complications in craniofacial fibrous dysplasia[J].Br J Ophthalmol,1979,63（9）：611-616.

[2]Wirbel R,Maier M,Mutschler W,et al.Pathological fracture in osteofibrous dysplasia[J].Unfallchirurg,2001,104（5）：456-458.

[3]周楊,孫為榮,張萍,等.骨纖維異常增殖癥致視力障礙一家系[J].中華眼科雜志,2006,42（5）：467-469.

ZHOU Yang,SUN Wei-rong,ZHANG Ping,et al.Ocular complications in fibrous dysplasia：A stemma report[J].Chin J Ophthalmology,2006,42（5）：467-469.

[4]Esposito SJ,Gabriel L,Smith JD,et al.Fibrous dysplasia：A case report[J].Compend Contin Educ Dent,1995,16（7）：652,654-656,658-660.

[5]謝金城,王思忠,劉宇星,等.手術(shù)切除配合冷凍治療上頜骨纖維異常增殖癥[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志,2000,6（1）：53-54.

XIE Jin-cheng,WANG Si-zhong,LIU Yu-xing,et al.Surgical operation coordinating with cryosurgery treatment of osteodysplasia fibrosa on maxilla[J].Chin J Otorhinolaryngology-skull Base Surgery,2000,6（1）：53-54.

[6]邱連升,林潑水.上頜骨骨纖維異常增殖癥的外科治療[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志,1999,5（4）：167-168.

QIU Lian-sheng,LIN Po-shui.Surgical treatment of osteodysplasia fibrosa on maxilla[J].Chin J Otorhinolaryngology-skull Base Surgery,1999,5（4）：167-168.

[7]Abdelkarim A,Green R,Startzell J,et al.Craniofacial polyostotic fibrous dysplasia：A case report and review of the literature[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod,2008,106（1）：e49-e55.

[8]王凱,沈志森,李幼珍,等.鼻竇骨化纖維瘤的診斷和手術(shù)治療[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學,2004,16（12）：710-711.

WANG Kai,SHEN Zhi-sen,LI You-zhen,et al.Diagnosis and surgical treatment of ossifying fibroma of paranasal sinuses[J].Modern Practical Medicine,2004,16（12）：710-711.

[9]Sunkara UK,Sponseller PD,Hadley Miller N,et al.Bilateral osteofibrous dysplasia：A report of two cases and review of the literature[J].Iowa Orthop J,1997,17：47-52.

[10]浦立,潘黎明,許惠明,等.顱面骨骨纖維異常增殖癥13例臨床分析[J].浙江醫(yī)學,2005,27（12）：919-920.

PU Li,PAN Li-ming,XU Hui-ming,et al.Osteodysplasia fibrosa on skull：13 clinical analysis[J].Zhejiang Medical J,2005,27（12）：919-920.

[11]Aubert S,Kerdraon O,Conti M,et al.Post-traumatic fibro-osseous lesion of the ribs：A relatively under-recognised entity[J].J Clin Pathol,2006,59（6）：635-638.

[12]Lamas Pelayo J,Pe?arrocha Diago M,Martí Bowen E,et al.Intraoperative complications during oral implantology[J].Med Oral Patol Oral Cir Bucal,2008,13（4）：E239-E243.

[13]Luna AH,Passeri LA,de Moraes M,et al.Endosseous implant placement in conjunction with inferior alveolar nerve transposition：A report of an unusual complication and surgical management[J].Int J Oral Maxillofac Implants,2008,23（1）：133-136.

[14]Isaacson TJ.Sublingual hematoma formation during immediate placement of mandibular endosseous implants[J].J Am Dent Assoc,2004,135（2）：168-172.

[15]Kesting MR,Thurmüller P,Ebsen M,et al.Severe osteomyelitis following immediate placement of a dental implant[J].Int J Oral Maxillofac Implants,2008,23（1）：137-142.

[16]Favaretto E,Schenal N,Russo N,et al.An uncommon case of right-sided throat pain and swallow syncope[J].J Cardiovasc Med（Hagerstown）,2008,9（11）：1152-1155.

[17]du Preez LA,Bütow KW,Swart TJ.Implant failure due to titanium hypersensitivity/allergy——report of a case[J].SADJ,2007,62（1）：22,24-25.