趙勝利 李秀芬 葛英霖

引起急性會(huì)陰部疼痛的病因較多。本研究回顧性分析了105例急性會(huì)陰部疼痛患者的聲像圖特征及血流特點(diǎn)，旨在提高高頻超聲對(duì)此類疾病的診斷正確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院 2001年至 2005年會(huì)陰部急病變患者 105例，年齡 2個(gè)月 ～80歲，平均年齡 31.5歲。急性睪丸炎20例，急性附睪炎 40例，急性會(huì)陰部壁水腫 3例，均經(jīng)抗炎治療，隨訪 1～8周；會(huì)陰部外傷 9例，手術(shù)治療 8例，保守治療 1例；睪丸扭轉(zhuǎn) 15例，均經(jīng)手術(shù)證實(shí)；睪丸附件扭轉(zhuǎn) 14例，因癥狀較輕，保守治療 1～3周后會(huì)陰部紅腫消退，局部觸痛結(jié)節(jié)消失，確診為附件扭轉(zhuǎn) 12例，因癥狀較重而行手術(shù)證實(shí) 2例；睪丸精原細(xì)胞瘤出血壞死經(jīng)手術(shù)得到證實(shí) 1例，腹股溝斜疝嵌頓3例，均經(jīng)手術(shù)得到證實(shí)。

1.2 儀器與設(shè)備 日本 ALOKA 5000SV，ATL3500彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率 7～10 MHz，對(duì)于會(huì)陰部水腫明顯者可結(jié)合 3.5～5 MHz。

1.3 檢測(cè)方法 用直接法，一般患者取平臥位，將患者陰莖固定于下腹部，使其充分暴露會(huì)陰部，于探頭及皮膚間適量藕合劑，對(duì)患者的會(huì)陰部、會(huì)陰部?jī)?nèi)容物及其血流分布情況進(jìn)行仔細(xì)掃查，并與對(duì)側(cè)睪丸對(duì)比必要時(shí)可以囑患者立臥位檢查，以分辨精索與會(huì)陰部?jī)?nèi)容物關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 超聲診斷與手術(shù)病理結(jié)果或隨訪符合 99例，誤診 6例，診斷正確率為 94.2%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[1]。見(jiàn)表 1。

2.2 會(huì)陰部正常聲像圖表現(xiàn) 會(huì)陰部壁為厚約 ＜3 mm的光滑回聲光帶，無(wú)血流可探及，在聲像圖上一般不能辨別其層次。鞘膜腔內(nèi)有少量液體，聲像圖上不易顯示。正常睪丸是一個(gè)卵圓形的低一中等回聲，其外周有一條細(xì)狹整齊的白膜光環(huán)，內(nèi)部光點(diǎn)細(xì)密，分布均勻。內(nèi)可見(jiàn)一條從睪丸周圍伸人與附睪平行的光帶，為睪丸縱隔。睪丸大小隨年齡的不同而有變化，一般長(zhǎng)徑為 3.2～5.2 cm，厚徑為 1.6～2.6 cm，寬徑 1.8～3.5 cm。在睪丸后上方的附睪頭回聲呈三角形或新月形，內(nèi)部回聲與睪丸相等或略低于睪丸內(nèi)部回聲，其外周無(wú)光環(huán)，與睪丸以一暗帶相隔，其大小也隨年齡的不同而改變。附睪體部較扁，緊貼睪丸，呈薄條狀，與睪丸分界清楚，回聲強(qiáng)度較睪丸略高[2]。附睪尾呈新月形，包圍睪丸下極，內(nèi)部呈中等回聲，睪丸內(nèi)動(dòng)脈自睪丸門進(jìn)入睪丸，作放射形分布。彩色血流圖可見(jiàn)睪丸周圍及睪丸內(nèi)有星點(diǎn)狀或條狀血流，可用脈沖多譜勒測(cè)得血流頻譜，對(duì)于兒童睪丸附睪，由于其睪丸附睪內(nèi)血流速度較慢，此時(shí)結(jié)合能量多普勒超聲，可對(duì)睪丸、附睪內(nèi)血流較清晰的顯示[3]。

表 1 彩色多普勒超聲對(duì)會(huì)陰部急癥各種病因的診斷結(jié)果 例

2.3 會(huì)陰部急癥的聲像圖特征

2.3.1 急性睪丸炎:睪丸可出現(xiàn)不同程度的腫大，形態(tài)飽滿，邊緣清晰，內(nèi)部回聲彌漫性回聲增密，減低，分布均勻或不均勻，并且其受累側(cè)均出現(xiàn)比健側(cè)稍大，無(wú)明顯結(jié)節(jié)樣改變，探頭稍加壓出現(xiàn)明顯觸痛，可伴有鞘膜積液。彩色多普勒血流成像(CDFI)顯示睪丸內(nèi)血管擴(kuò)張，流速加快，血流信號(hào)明顯增多血管阻力常降低，血流阻力指數(shù)(RI):0.25～0.64，當(dāng)睪丸內(nèi) RI小于 0.5，應(yīng)考慮為炎癥。見(jiàn)圖 1。

2.3.2 急性附睪炎:常表現(xiàn)為附睪尾部明顯腫大，邊緣不規(guī)則，可見(jiàn)形態(tài)不規(guī)則的低回聲結(jié)節(jié)，亦可附睪彌漫性腫大，內(nèi)部回聲不均。若有膿腫形成，附睪就變得不規(guī)則，局部腫脹，內(nèi)有透聲稍差的無(wú)回聲區(qū)。會(huì)陰部壁常增厚，回聲減低。會(huì)陰部壁增厚與附睪增大是附睪炎的典型表現(xiàn)，CDFI示附睪尾或整個(gè)附睪內(nèi)血流信號(hào)增強(qiáng)。

2.3.3 睪丸扭轉(zhuǎn):發(fā)病時(shí)間短者睪丸大小、形態(tài)及內(nèi)部回聲可正常，CDFI示睪丸內(nèi)及包膜下血流信號(hào)明顯減弱，甚至無(wú)血流。隨著發(fā)病時(shí)間的延長(zhǎng)，可出現(xiàn)睪丸腫脹，回聲紊亂，并于其內(nèi)可見(jiàn)形態(tài)不規(guī)則的低或高回聲結(jié)節(jié)，邊界不清。均伴有患側(cè)會(huì)陰部?jī)?nèi)積液。彩色血流提示睪丸內(nèi)血流明顯減少，甚至消失，對(duì)于睪丸內(nèi)血流消失的患者，同時(shí)做能量多普勒超聲檢查，以避免假陽(yáng)性的出現(xiàn)。見(jiàn)圖 2。

圖 1 急性附睪炎聲像圖:附睪尾部明顯增大，回聲不均，CDFI血流信號(hào)增多

圖 2 睪丸扭轉(zhuǎn)聲像圖與健側(cè)對(duì)比:左圖為正常側(cè)，回聲均勻，血流豐富；右圖為扭轉(zhuǎn)側(cè)，回聲不均，未見(jiàn)明顯血流回聲

2.3.4 睪丸附件扭轉(zhuǎn):于睪丸上極或附睪頭前、后方可探及大小不等，圓形、橢圓形、斑片狀、條索樣結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)回聲不均勻，呈高回聲、低回聲或混合性回聲，不伴聲影。常伴有睪丸炎、附睪炎，出現(xiàn)相應(yīng)聲像圖表現(xiàn)。CDFI示結(jié)節(jié)內(nèi)無(wú)血流信號(hào)。

2.3.5 會(huì)陰部外傷:單純會(huì)陰部血腫，超聲顯示會(huì)陰部壁增厚，睪丸本身正常，可見(jiàn)完整白膜回聲線。早期，睪丸周圍見(jiàn)液性暗區(qū)；當(dāng)形成血塊時(shí)可見(jiàn)實(shí)性低回聲團(tuán)塊，彌漫性血腫表現(xiàn)為多個(gè)大小不等的不規(guī)則暗區(qū)，內(nèi)可見(jiàn)浮動(dòng)細(xì)點(diǎn)狀回聲，有血塊時(shí)可見(jiàn)云絮狀低回聲區(qū)。睪丸挫傷時(shí)可探及患側(cè)睪丸腫大，包膜完整，形態(tài)無(wú)異常，內(nèi)部回聲不均，睪丸周邊少量無(wú)回聲區(qū)，CDFI顯示睪丸血流信號(hào)增強(qiáng)。睪丸血腫時(shí)患側(cè)睪丸腫大，包膜完整，內(nèi)部可見(jiàn)單個(gè)或多個(gè)不規(guī)則無(wú)回聲區(qū)，血腫較大時(shí)，睪丸形態(tài)失常，周圍可探及較大無(wú)回聲區(qū)，CDFI顯示睪丸血流信號(hào)增強(qiáng)。睪丸破裂時(shí)患側(cè)睪丸明顯腫大，包膜中斷，內(nèi)部回聲雜亂，CDFI顯示睪丸血流信號(hào)減弱或無(wú)血流信號(hào)。見(jiàn)圖3。

2.3.6 會(huì)陰部壁急性水腫:會(huì)陰部壁明顯增厚，CDFI表現(xiàn)為會(huì)陰部壁內(nèi)豐富的彩色血流信號(hào)，但睪丸和附睪內(nèi)表現(xiàn)正常。

2.3.7 睪丸腫瘤出血壞死:睪丸明顯增大，形態(tài)不規(guī)則，實(shí)質(zhì)內(nèi)見(jiàn)囊實(shí)混合性回聲區(qū)域，境界尚清晰。CDFI顯示睪丸實(shí)質(zhì)及團(tuán)塊內(nèi)血流信號(hào)增多。

2.3.8 腹股溝斜疝嵌頓:會(huì)陰部?jī)?nèi)不能探到明確的腫物，所見(jiàn)為雜亂腸道內(nèi)糞便回升或脂肪團(tuán)回升，如見(jiàn)到氣體回聲和腸蠕動(dòng)，診斷更明確，會(huì)陰部?jī)?nèi)的疝內(nèi)容回聲可一直向上延伸到腹股溝，并在腹股溝管內(nèi)探及同樣的回聲是其特征。見(jiàn)圖 4。

3 討論

急性會(huì)陰部疼痛和(或)腫脹的原因有睪丸(精索)扭轉(zhuǎn)、睪丸附件扭轉(zhuǎn)、睪丸-附睪炎、睪丸外傷血腫或破裂、睪丸腫瘤出血、急性會(huì)陰部壁水腫、腹股溝斜疝嵌頓。在這些疾病中，睪丸扭轉(zhuǎn)最為緊急，一般需要在4h內(nèi)手術(shù)處理，如在24h后手術(shù)，睪丸的生存率急劇下降，大約只有20%。因此，睪丸疼痛腫脹的病因?qū)W的鑒別診斷非常重要[4]。通過(guò)病史和體檢，睪丸扭轉(zhuǎn)診斷的準(zhǔn)確率僅 50%[5]，單獨(dú)的放射性核素檢查或與實(shí)時(shí)超聲檢查結(jié)合已被認(rèn)為是診斷睪丸扭轉(zhuǎn)有效方法，曾經(jīng)還被認(rèn)為是金標(biāo)準(zhǔn)。近年來(lái)，彩色多普勒結(jié)合能量多普勒超聲在鑒別睪丸扭轉(zhuǎn)和其他睪丸疾病方面因其準(zhǔn)確率高、時(shí)間短，已被認(rèn)為是最有用最可靠的方法。彩色多普勒結(jié)合能量多普勒至少與核素檢查一樣準(zhǔn)確，其靈敏度為 86% ～100%，特異性為100%。

圖 3 睪丸挫傷形成血腫聲像圖:患側(cè)睪丸腫大，包膜完整，內(nèi)部可見(jiàn)單個(gè)或多個(gè)不規(guī)則無(wú)回聲區(qū)

由于引起會(huì)陰部疼痛病因不同，彩色多普勒結(jié)合能量多普勒超聲顯示會(huì)陰部?jī)?nèi)部結(jié)構(gòu)如睪丸、附睪等改變及血流信號(hào)異常亦不同，炎癥時(shí)組織充血水腫，血流信號(hào)增強(qiáng)；扭轉(zhuǎn)時(shí)因血管阻斷造成血流信號(hào)減弱或消失，外傷時(shí)睪丸腫大，血流信號(hào)增強(qiáng)或減弱，甚至無(wú)血液信號(hào)，可據(jù)此判斷病變累及程度，估測(cè)預(yù)后，指導(dǎo)下一步治療及觀察療效。同時(shí)亦可作為鑒別睪丸扭轉(zhuǎn)、睪丸附件扭轉(zhuǎn)的重要依據(jù)。在會(huì)陰部急癥中，主要是睪丸扭與急性附睪一睪丸炎鑒別，睪丸扭轉(zhuǎn)的聲像圖變化與炎癥極為相似，高分變率輝階聲像圖可做出形態(tài)學(xué)上的診斷，但不能判斷血流狀況，故不能確診扭轉(zhuǎn)及急性炎癥[6]。而彩色多普勒診斷睪丸是較易，其準(zhǔn)確率達(dá) 97%～100%。

診斷睪丸扭轉(zhuǎn)注意事項(xiàng):睪丸扭轉(zhuǎn)誤診多為假陰性及少數(shù)假陽(yáng)性，睪丸扭轉(zhuǎn)的二維超聲表現(xiàn)是肯定的，當(dāng)應(yīng)用 CDFI診斷本病時(shí)，要盡量避免假陰性的出現(xiàn)，要注意以下幾點(diǎn):(1)檢查者一定要注意與健側(cè)進(jìn)行對(duì)比檢查。同時(shí)，檢查者手法要輕柔，以免增加患者的痛苦，從而使測(cè)得的數(shù)值不準(zhǔn)確。(2)避免因儀器調(diào)節(jié)不當(dāng)而造成的假陰性，其中包括彩色增益、彩色壁濾波、彩色血流速度范圍等。(3)要注意到在扭轉(zhuǎn)早期，因靜脈瘀滯而動(dòng)脈搏動(dòng)仍存在時(shí)，可造成假陰性。(4)兒童睪丸、附睪內(nèi)血流速度較低，有時(shí)CDFI檢查不能良好的顯示血流信號(hào)，易出現(xiàn)假陽(yáng)性的結(jié)果，這時(shí)可以結(jié)合能量多普勒檢查，可以更好的顯示低速血流信號(hào)。

所以，應(yīng)用彩色多普勒及能量多普勒超聲檢查，既能提供睪丸形態(tài)學(xué)及內(nèi)部結(jié)構(gòu)變化，又能直觀地顯示睪丸內(nèi)血流變化情況。通過(guò)與健側(cè)比較，判斷患側(cè)睪丸內(nèi)血供的多少及有無(wú)。同時(shí)，CDFI為無(wú)創(chuàng)檢查、價(jià)格低廉且簡(jiǎn)便有效，可重復(fù)檢查且檢查時(shí)間短，應(yīng)作為會(huì)陰部急癥的首選檢查方法。

1 曹海根，王金銳主編.實(shí)用腹部超聲診斷學(xué).第 2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006.315-332.

2 王微.彩色多普勒超聲在急性陰囊腫痛診斷中的應(yīng)用.實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志，2006，7:102-104.

3 張向陽(yáng)，米成嶸，王文.彩色多譜勒超聲診斷陰囊急癥 68例.寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2010，30:168-169.

4 Ll YJ，Wen Y，Gong WB.Value of CDFI in thediagnosis of testicular torsion.Chinese JUltrasound Med，2004，20:55-57.Chinese.

5 趙文軍.小兒睪丸扭轉(zhuǎn)診治體會(huì).中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2005，15:1091-1092.

6 董霏，童鋒.高頻超聲診斷小兒腹股溝陰囊急癥的臨床價(jià)值.全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2010，10:88-89.