趙勇 王彥 李放 付紹莉 李玉蘭 王惠琴 齊強 劉丙木 周韋娜 李子志

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(CHD)是心血管疾病中嚴(yán)重威脅人們身體健康和生活質(zhì)量的疾病，是中老年最常見的心臟病，近年來我國CHD的發(fā)病率逐年升高并有年輕化的趨勢，其導(dǎo)致的左心室重構(gòu)及心臟功能損傷與以后心力衰竭和心臟性死亡有直接關(guān)系。近年來對防治CHD患者心功能損害及其進展的研究日益受到重視，本研究從冠狀動脈病變的角度出發(fā)，研究經(jīng)皮冠狀動脈成行術(shù)(PCI)術(shù)后左心室舒張功能和(或)收縮功能改善程度與冠狀動脈病變程度的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇保定市第一中心醫(yī)院 2002至 2008年經(jīng)冠狀動脈造影診斷為 CHD并成功實施冠狀動脈支架置入術(shù)的住院患者 108例，其中男 76例，女 32例；年齡 55～79歲，平均年齡 67歲；病程 1～20年。所有患者均為首次接受 PCI治療，且對病變狹窄在 70%以上的主要血管病變均行PCI術(shù)，其中針對前降支病變的支架植入術(shù) 81例，術(shù)后當(dāng)時造影效果滿意。所有患者為術(shù)前有 1年以上內(nèi)科口服藥治療史且仍有心絞痛發(fā)作，術(shù)后除口服阿司匹林 300 mg、硫酸氫氯吡格雷(波力維)75 mg外，其他術(shù)前藥物無改變。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)國際通用的直徑法評定冠狀動脈狹窄程度，狹窄≥50%定為 CHD；成功實施 PCI的標(biāo)準(zhǔn)為植入支架過程順利，犯罪血管血運重建充分，支架部位無血栓、夾層、殘余狹窄，前向血流好，TIMIⅢ級；排除標(biāo)準(zhǔn)為具有下列任一種合并癥者:(1)心房顫動；(2)糖尿??；(2)心肌??；(4)心包炎；(5)瓣膜性心臟??；(6)心肌梗死后室壁瘤形成；(7)至術(shù)前未得到半年以上有效控制的高血壓；(8)術(shù)后未規(guī)律服藥；(9)術(shù)后仍有心絞痛發(fā)作。

1.3 研究方法

1.3.1 冠狀動脈病變積分:冠狀動脈造影采用 Judkins法，經(jīng)由橈動脈途徑造影，個別病例導(dǎo)管輸送困難改為股動脈。冠狀動脈鈣化積分(CCS)對左主干、前降支采納改良 Gensini標(biāo)準(zhǔn)進行積分；≤25%為 1分，26% ～49%為 1.5分，50%為 2分，51%～74%為 3分，75%為 4分，76% ～89%為 6分，90%為 8分，91%～98%為 12分，99%為 16分，100%為 32分。左主干、前降支近段病變評分系數(shù)為 5，前降支中段病變評分系數(shù)為 4，回旋支近段病變加 5分，中遠(yuǎn)段病變加 4分，右冠狀動脈近段病變加 4分，中遠(yuǎn)段病變加 3分，次級分支病變均加 2分，側(cè)枝供血按 90%狹窄記分，冠狀動脈病變程度的最終積分為以上積分之和。按積分≤30分為低分組、＞30分為高分組進行分組。1.3.2 左心室舒張及收縮末內(nèi)徑、射血分?jǐn)?shù)(EF)、A峰、E峰及其比值(E/A)的測定[1，2]:所有病例均采用 GE VIVID Dimension彩色多普勒顯像儀，探頭頻率 2.5 MHz，取平臥位或左側(cè)臥位，平靜呼吸，常規(guī)二維及 M型超聲測定 EF、E/A。術(shù)前及術(shù)后 1個月測量 EF、A峰、E峰及 E/A，并對術(shù)前術(shù)后進行比較；根據(jù)術(shù)前冠狀動病變積分，分為低分組 83例，高分組 25例。其中術(shù)前 EF＜50%12例；入選病例中術(shù)前血尿酸水平經(jīng)統(tǒng)計高于冠狀動脈造影正常 31例；術(shù)前左心室舒張功能或收縮功能與其冠狀動脈狹窄程度密切相關(guān) 67例。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用 SPSS 11.0統(tǒng)計軟件，計量資料以 ˉx±s表示，采用 t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組術(shù)后 EF值均較術(shù)前有顯著提高(P＜0.05或 ＜0.01)，且高分組術(shù)前術(shù)后 EF值改善程度明顯高于低分組(t=1.828，P＜0.05)；而 E/A比值則在術(shù)前術(shù)后均無顯著改變(P＞0.05)。見表 1。ˉx±s

表 1 2組 PCI術(shù)前術(shù)后 EF、E/A比較及EF改善程度的比較

3 討論

心功能的好壞直接影響 CHD患者的生活質(zhì)量和存活率，及時改善冠狀動脈供血，糾正心功能不全對提高生活質(zhì)量，減少住院費用，延長生存期有積極意義[3]。近年來對 CHD心功能方面的研究有些報道，主要集中在心功能的檢測方法、評價、危險因素等方面，冠狀動脈造影在CHD診斷中的價值和超聲心動圖對心功能評價的可靠性也有報道[4]。有資料表明，心肌缺血對左心室舒張功能和收縮功能有一定影響[2，5]，嚴(yán)重缺血時使心肌收縮功能下降，而影響舒張功能明顯的是前壁或前壁加下壁的心肌缺血。本研究從冠狀動脈病變的角度，主要針對前降支的病變，兼顧回旋支、右冠狀動脈病變和側(cè)枝形成情況[6]，對冠狀動脈病變程度進行積分，揭示成功的 PCI對心功能的影響，揭示冠狀動脈病變程度與成功PCI后心功能改善程度的相關(guān)性，對重視冠狀動脈血運重建特別是前降支供血從而改善左心室功能，改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量有重要價值

本研究顯示，低分組與高分組術(shù)后 1個月 EF值均明顯高于術(shù)前(P＜0.05)，EF值差值的均數(shù)比較高分組術(shù)后EF值改善程度明顯高于低分組(P＜0.05)；2組手術(shù)前后 30 d左右E/A比值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。2組術(shù)后左心室收縮功能都有明顯改善，高分組左心室收縮功能改善程度明顯高于低分組，但對左心室舒張功能的影響未得出有意義的結(jié)論。可能是心肌能量缺乏或缺血雖然已明顯改善，但心肌收縮與舒張欠協(xié)調(diào)的慣性或原發(fā)性心肌硬度增加、心肌病變、室壁增厚、心肌纖維化在 PCI術(shù)后短期內(nèi)不能快速改善所致[7]，以上因素可使心肌松弛性降低，左心室壁的順應(yīng)性(硬度)正?；騼H有輕度異常，但舒張早期跨二尖瓣壓力梯度下降，E峰降低，左心房代償加強收縮，A峰升高，E/A減小，術(shù)后 E/A減小的變化不大；而心肌能量缺乏或缺血已明顯改善后，心肌缺血導(dǎo)致的冬眠心肌或頓抑心肌明顯減少[8]，心肌收縮功能改善明顯，術(shù)后EF值提高，此種變化對術(shù)前缺血嚴(yán)重的病例更為顯著。

綜上所述，冠狀動脈病變嚴(yán)重程度直接影響著左心室功能，盡可能完全的血運重建可明顯改善心功能，對于術(shù)前心功能正常值內(nèi)的 CHD患者成功 PCI仍可使心功能進一步改善，對有嚴(yán)重病變的 CHD患者，接受冠狀動脈的早期血運重建其心功能的改善更明顯，對適合病例行冠狀動脈的介入治療，最大程度做到完全血運重建，及時干預(yù)，防止心功能進一步惡化，提高生活質(zhì)量[9]。本研究未能顯示較長時間段的左心室舒張功能的改善情況是該研究需進一步完善之處。

1 趙勇，劉玉霞，王惠琴，等.血清尿酸水平與冠心病的相關(guān)性分析.中國民康醫(yī)學(xué)，2005，17:408.

2 趙勇，李放，王彥，等.冠心病患者左心室舒張功能和或收縮功能與冠狀動脈病變的相關(guān)性研究.中國民康醫(yī)學(xué)，2006，18:17-19.

3 王鳳卿，王蘇梅，陳紅艷，等.社區(qū)護理干預(yù)對冠心病動脈粥樣硬化性心臟病患者生活方式的作用與效果.河北醫(yī)藥，2009，31:1259.

4 楊躍，陳在嘉，徐義樞，等.2DE心尖兩切面對心?；颊咦笮氖胰莘e和射血分?jǐn)?shù)測定的重復(fù)性觀察.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，1990，6:219.

5 凌蘇，趙星祥.心臟不同部位缺血對心功能的影響.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)報，1995，6:21-22.

6 李易.冠狀動脈側(cè)枝循環(huán)及其臨床意義.昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1995，4:36-37.

7 張運.關(guān)于舒張性心衰的若干問題.中華心血管病雜志，1995，23:151.

8 李科民，呂九華，翟全宜，等.心肌梗死左心室重構(gòu)對心功能的影響及臨床意義.臨床心血管病雜志，1996，5:27-28.

9 武冬，封起明.急性心肌梗死合并代謝綜合征患者危險因素及冠狀動脈病變特點研究.中國全科醫(yī)學(xué)，2009，12:1759.