楊江麗，王 春

（西南大學(xué) 心理學(xué)院，重慶 400715）

近20年來，全球范圍內(nèi)的兒童和青少年超重、肥胖的流行率迅速增長，發(fā)展中國家的城市地區(qū)形勢更為嚴(yán)峻。在中國，兒童青少年超重和肥胖率近年來迅速增加。我國學(xué)者在研究中發(fā)現(xiàn)，2000年我國發(fā)達(dá)城市學(xué)齡兒童青少年超重、肥胖呈全面流行趨勢[1]。肥胖不僅嚴(yán)重影響兒童青少年的身體健康，易誘發(fā)兒童青少年心血管疾病、異常葡萄糖代謝、骨科并發(fā)癥等身體癥狀，還影響兒童青少年的心理健康，研究表明，肥胖與較差的社會(huì)心理機(jī)能和情緒困擾密切相關(guān)。

一、肥胖干預(yù)的理論模式

國內(nèi)外肥胖干預(yù)研究的理論模式主要包括健康信念模式、計(jì)劃行為模式、社會(huì)認(rèn)知模式、跨理論模式、預(yù)防復(fù)發(fā)模式等。社會(huì)認(rèn)知模式在肥胖干預(yù)研究中應(yīng)用最廣泛。

Neumark等[2]以社會(huì)認(rèn)知理論為指導(dǎo)，從個(gè)人、行為、環(huán)境三方面分別設(shè)計(jì)了針對肥胖和身體不滿意女生的干預(yù)措施：在環(huán)境方面，強(qiáng)調(diào)周圍環(huán)境對飲食和身體鍛煉的重要性；在個(gè)人方面，主要強(qiáng)調(diào)個(gè)體的自我感覺、自我效能以及對身體鍛煉的有關(guān)態(tài)度；在行為方面，主要是采用目標(biāo)設(shè)定、刺激控制等行為策略。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，女生的飲食運(yùn)動(dòng)習(xí)慣和身體不滿意狀況有所改善。Petosa等[3]應(yīng)用社會(huì)認(rèn)知理論，通過問卷調(diào)查測定大學(xué)生的自我調(diào)節(jié)、結(jié)果預(yù)期、運(yùn)動(dòng)角色認(rèn)同、社會(huì)支持（家庭、朋友支持）、自我效能等社會(huì)認(rèn)知變量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，這些社會(huì)認(rèn)知變量都與體力活動(dòng)相關(guān)，證實(shí)了社會(huì)認(rèn)知在體力活動(dòng)中的重要性。

對不同干預(yù)模式進(jìn)行研究，可以探索不同社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件下不同年齡的干預(yù)策略，最終找到適合肥胖兒童青少年的干預(yù)策略，為降低兒童肥胖提供有效的途徑。

二、肥胖干預(yù)的內(nèi)容及措施

以往進(jìn)行的肥胖干預(yù)主要指的是生活方式的干預(yù)，包括促進(jìn)健康飲食、增加身體活動(dòng)、減少靜坐行為、不良行為矯正和心理干預(yù)。

（一）飲食行為干預(yù)

研究者們一致公認(rèn)，飲食干預(yù)是改變兒童青少年超重或肥胖狀態(tài)的最佳途徑之一[4]。以往研究的飲食行為干預(yù)主要包括低能飲食、低脂飲食、低碳水化合物飲食、交通燈飲食以及控制部分飲食的行為干預(yù)。

目前，對兒童青少年超重肥胖的飲食干預(yù)多采用Epstein等交通燈飲食干預(yù)模式。交通燈飲食將食物分為3類，分別稱為綠色食物、黃色食物、紅色食物。低能量密度高營養(yǎng)的食物如大部分的水果和蔬菜被視為綠色食物，可以經(jīng)常吃；中等能量密度的食物如谷類被視為黃色食物，可以適度食用；高能量密度低營養(yǎng)的食物被視為紅色食物，應(yīng)節(jié)制食用。

關(guān)于兒童青少年肥胖的飲食干預(yù)研究較多，目前沒有一種最佳的飲食干預(yù)方案，還需要進(jìn)一步深入研究。飲食調(diào)整可能需要與其他的生活方式干預(yù)及運(yùn)動(dòng)干預(yù)相結(jié)合，才能達(dá)到有效的減肥目的。

（二）運(yùn)動(dòng)干預(yù)

肥胖運(yùn)動(dòng)干預(yù)基于不同的環(huán)境可分為學(xué)校、家庭、初級(jí)保健、社區(qū)4種環(huán)境下的干預(yù)。此外還有基于網(wǎng)絡(luò)的干預(yù)以及基于多種環(huán)境干預(yù)方法的組合。

Salmon等[5]發(fā)現(xiàn)，1985-2006年關(guān)于 4~19歲兒童青少年運(yùn)動(dòng)干預(yù)的文獻(xiàn)，基于學(xué)校的運(yùn)動(dòng)干預(yù)應(yīng)用最多，干預(yù)也最有效?；趯W(xué)校環(huán)境的干預(yù)模式主要包括課程、課程與運(yùn)動(dòng)教育結(jié)合，運(yùn)動(dòng)教育與環(huán)境改變結(jié)合，環(huán)境改變、課程與運(yùn)動(dòng)教育與環(huán)境改變?nèi)呓Y(jié)合，課間運(yùn)動(dòng)、特殊課堂、佩戴運(yùn)動(dòng)傳感器、咨詢服務(wù)和個(gè)體建議等方式的干預(yù)。通過體育課教育、在課間增加運(yùn)動(dòng)或者改變兒童青少年的活動(dòng)環(huán)境（改善運(yùn)動(dòng)場地環(huán)境、運(yùn)動(dòng)設(shè)施等）而改變兒童的活動(dòng)行為。

（三）行為矯正

一般行為矯正與治療包括：（1）行為分析──根據(jù)肥胖兒童的年齡和心理行為特征采用問卷和量表對其心理行為作出評價(jià)并進(jìn)行分析；（2）制定行為矯正方案──根據(jù)肥胖者行為模式的主要危險(xiǎn)因素確定行為矯正的靶行為，設(shè)立中介行為、制定行為矯正的速度、獎(jiǎng)勵(lì)和懲罰等；（3）行為日記──由肥胖者自己完成，內(nèi)容包括對刺激的第一反應(yīng)，行為矯正過程中的困難、體會(huì)和經(jīng)驗(yàn)；（4）舉辦學(xué)習(xí)班和座談會(huì)──包括父母、教師等有關(guān)人員，深入了解肥胖兒童的生活、學(xué)習(xí)環(huán)境和個(gè)人特點(diǎn)[6]。

（四）心理干預(yù)

Neumark[2]在研究中采用課堂教育、團(tuán)體輔導(dǎo)、播放錄像、張貼海報(bào)等方式對身體不滿意、社會(huì)支持、提升自信心進(jìn)行干預(yù)，并配合飲食行為調(diào)整、促進(jìn)積極體育鍛煉等措施。取得了很好的干預(yù)效果。

國內(nèi)一些研究，如：張秀巧等[7]分析了心理治療在兒童肥胖治療中的作用，將105名9～14歲的單純性肥胖兒童平均分為三組：（1）心理治療組，舉辦心理衛(wèi)生學(xué)習(xí)班，進(jìn)行飲食、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)；（2）非心理治療組，除不辦心理衛(wèi)生學(xué)習(xí)班外，其他治療同心理治療組；（3）非治療組，不進(jìn)行任何治療。觀察指標(biāo)包括身高、體重、皮脂厚度，療程3個(gè)月，結(jié)果顯示心理治療組體重、皮脂厚度兩項(xiàng)指標(biāo)改善明顯優(yōu)于非心理治療組，更優(yōu)于非治療組。

三、肥胖干預(yù)的效果評價(jià)

（一）知識(shí)與信念

飲食運(yùn)動(dòng)知識(shí)信念水平高低影響兒童參與干預(yù)方案的程度。研究顯示，營養(yǎng)教育和運(yùn)動(dòng)干預(yù)能夠提高兒童青少年的運(yùn)動(dòng)知識(shí)，肥胖干預(yù)后知識(shí)信念的改變往往先于其他行為和客觀指標(biāo)的改變[8]。

（二）飲食運(yùn)動(dòng)行為

促進(jìn)良好的飲食運(yùn)動(dòng)行為，健康生活方式的養(yǎng)成是評價(jià)干預(yù)效果的另一重要指標(biāo)，體現(xiàn)在良好飲食習(xí)慣的養(yǎng)成和體力活動(dòng)水平的改變上。以往大多數(shù)干預(yù)研究在結(jié)果測量中都發(fā)現(xiàn)，飲食習(xí)慣和身體活動(dòng)水平在干預(yù)過后有明顯的改善和提高。單純的干預(yù)手段往往效果不明顯，只有多種干預(yù)方法相結(jié)合，才能有效促進(jìn)兒童青少年健康生活方式的養(yǎng)成，促進(jìn)肥胖兒童體能改變和身體素質(zhì)的提高。

（三）社會(huì)心理因素

有研究對24名肥胖兒童進(jìn)行運(yùn)動(dòng)飲食干預(yù)，結(jié)果顯示，社會(huì)支持在干預(yù)過程中不斷增強(qiáng)。李冬[9]對 30名肥胖學(xué)生進(jìn)行每周5～7次有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)，經(jīng)過10個(gè)月的有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)實(shí)驗(yàn)，肥胖學(xué)生SCL -90各因子除軀體化和強(qiáng)迫外，其他因子得分均較實(shí)驗(yàn)前明顯降低，其心理健康狀況明顯改善。

（四）體成分

肥胖干預(yù)的結(jié)果測量多采用BMI、體脂百分比、瘦體重等來作為體成分變化的指標(biāo)。T. Brown和C. Summerbell對38項(xiàng)2006年和2007年中國大陸的肥胖干預(yù)研究進(jìn)行了元分析，很多研究都表明干預(yù)在BMI 、血壓、有氧健康等方面取得了一定的成效，但是由于存在著方法論上的缺點(diǎn)，就不能輕易地對干預(yù)效果下結(jié)論。

四、肥胖運(yùn)動(dòng)干預(yù)研究中存在的問題及發(fā)展趨勢

（一）干預(yù)缺乏理論指導(dǎo)

目前很多干預(yù)研究并沒有相應(yīng)的理論指導(dǎo)。Sharma等[10]對21篇文獻(xiàn)進(jìn)行了綜述，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：只有5篇研究以不同的理論模式作為指導(dǎo)，其他研究均未說明干預(yù)所依據(jù)的理論。干預(yù)理論可以幫助我們更好地設(shè)計(jì)干預(yù)方案。但是每種理論都有缺陷，如合理行為理論無法預(yù)測健康飲食運(yùn)動(dòng)行為的發(fā)生和行為的保持等問題?？缒Ｐ屠碚撨^分重視個(gè)人的認(rèn)知過程，忽略了環(huán)境因素對行為改變的作用。所以，未來兒童肥胖干預(yù)中可以考慮把多種肥胖干預(yù)理論模式結(jié)合起來，以期取得更好的干預(yù)效果。

（二）干預(yù)研究的方法和執(zhí)行上存在問題

干預(yù)研究在方法和執(zhí)行上的缺點(diǎn)會(huì)使得干預(yù)效果不明顯。表現(xiàn)在研究方法上的缺點(diǎn)有[11,12]：干預(yù)結(jié)果的評估沒有進(jìn)行盲法設(shè)計(jì)；有研究將男性和女性分開進(jìn)行分析得到不同結(jié)果，當(dāng)對整體進(jìn)行分析時(shí)干預(yù)組和對照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；集群分析（cluster analysis）很少應(yīng)用，在不同組之間很多重要變量影響結(jié)果變量，因此應(yīng)該應(yīng)用集群分析來分析這些變量。監(jiān)測干預(yù)的具體執(zhí)行情況很重要，但是干預(yù)執(zhí)行和質(zhì)量不明確；家長參與干預(yù)的情況不明確，因此應(yīng)該對家長參與干預(yù)情況進(jìn)行監(jiān)測。

（三）干預(yù)研究中各種測量的可靠性和真實(shí)性

在干預(yù)研究中會(huì)對干預(yù)措施、中間變量、干預(yù)結(jié)果等進(jìn)行測量，而測量的可靠性和真實(shí)性直接影響到干預(yù)結(jié)果的解釋，不良的測量方法可能使得研究結(jié)論不準(zhǔn)確。而當(dāng)前的研究中，大部分對使用的測量方法（如量表、儀器等）的信度和效度不予說明[12]。因此，應(yīng)該對干預(yù)過程中采用的測量方法進(jìn)行信度和效度的說明，并根據(jù)條件選擇有效可靠的測量方法。

（四）干預(yù)研究結(jié)果報(bào)告不規(guī)范

許多干預(yù)研究在結(jié)果報(bào)告上存在問題，如：沒有基線數(shù)據(jù)，試驗(yàn)設(shè)計(jì)簡單粗糙，測量的可靠性和有效性不明確，對干預(yù)對象樣本大小、應(yīng)答率、納入退出、干預(yù)開始時(shí)間、干預(yù)時(shí)間等報(bào)告不完善等[11,12]。因此，在干預(yù)研究結(jié)果報(bào)告時(shí)，隨機(jī)試驗(yàn)應(yīng)該遵照CONSORT的標(biāo)準(zhǔn)，非隨機(jī)干預(yù)試驗(yàn)應(yīng)該遵照TREND標(biāo)準(zhǔn)。

（五）我國當(dāng)前干預(yù)研究存在的問題

除上述問題外，我國的干預(yù)研究還存在力量單薄、干預(yù)沒有進(jìn)行很好的道德考慮等問題。兒童青少年肥胖問題是涉及公共衛(wèi)生、醫(yī)學(xué)、體育、心理學(xué)、社會(huì)學(xué)的綜合性問題，需要各學(xué)科、政府部門、學(xué)校、家庭、社區(qū)等的支持和配合，使我國兒童青少年的肥胖問題得到有效的解決。