佟建麗 賈和平 金瑞林

上腹下神經(jīng)叢毀損術(shù)是治療盆腔腫瘤晚期癌痛常用的方法。上腹下神經(jīng)叢位于腰5和骶1椎體前上部、腹主動脈未端及其分叉處［1］，傳統(tǒng)的上腹下神經(jīng)叢毀損是經(jīng)椎旁后入路雙針法行雙側(cè)阻滯，可能因髂骨翼過高操作不易成功，作者曾采用經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔及L5～S1椎間盤穿刺行上腹下叢毀損術(shù)［2］，使操作簡化，有時因腰椎間隙變窄而使操作難度增加，本文擬尋找一種更簡單易行、安全有效的方法，即經(jīng)前入路行上腹下神經(jīng)叢毀損治療盆腔晚期癌痛。

1 資料與方法

1．1 一般資料 晚期惡性盆腔腫瘤女性患者42例，年齡36～65歲，平均年齡(51±6)歲。其中卵巢癌14例，子宮內(nèi)膜癌16例，宮頸癌12例，經(jīng)影像學(CT、MRI、B 型超聲、內(nèi)鏡等)、病理等確診，表現(xiàn)為下腹部劇烈疼痛，鎮(zhèn)痛藥療效不佳，無重要臟器功能障礙及凝血障礙。隨機分為2組:試驗組21例，經(jīng)腹腔前入路行上腹下叢毀損;對照組21例經(jīng)傳統(tǒng)的雙針法穿刺，2組年齡等一般情況差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)。

1．2 治療方法

1．2．1 試驗組:①術(shù)前準備:清潔灌腸，服硫酸鎂導瀉，術(shù)前6 h禁食。②操作過程:患者仰臥于CT攝像臺上，CT定位于L5椎體中下1/3水平，打激光線，此線與前正中線交點為穿刺點，此點位于臍下3～4 cm，消毒鋪巾，以7號16 cm穿刺針進行穿刺。垂直進針觸及骨質(zhì)，回抽無血及腦脊液，CT下觀察針尖達理想位置，注射碘海醇2 ml見造影劑擴散理想，給予1%利多卡因3 ml，觀察10 min，患者述下腹部疼痛減輕或消失，緩慢注入無水乙醇10 ml。注射時旋轉(zhuǎn)針尖方向，使藥物向兩側(cè)及足側(cè)均勻擴散，3 min注完，注畢再注碘海醇0．5 m l拔針，術(shù)畢平臥3 h。術(shù)后應(yīng)用抗生素。見圖1。

圖1 CT引導下穿刺針經(jīng)腹腔達上腹下叢

1．2．2 對照組:患者俯臥位，腹下墊枕，使L5橫突與髂骨翼間隙最大化，在DSA引導下，腰4～5椎間隙旁開6 cm為進針點，與中線成角45°穿刺，向尾側(cè)傾斜30°，以16 cm長7號針穿刺，使針尖達L5～S1前緣，給予碘海醇1 m l示擴散范圍理想，予1%利多卡因2 m l使阻滯側(cè)疼痛緩解，再給予無水乙醇5 m l，同法阻滯另側(cè)。術(shù)后平臥3 h，應(yīng)用抗生素預防感染。

1．3 療效評定 (1)疼痛程度評價，采用視覺模擬評分(VAS，0～10分)。0分為無痛，10分為最痛。(2)穿刺成功率，操作時間，穿刺深度。(3)并發(fā)癥如盆腔炎、腹膜炎、髂血管損傷、神經(jīng)損傷、輸尿管損傷、尿便障礙等。

1．4 統(tǒng)計學分析應(yīng)用SPSS 13．0統(tǒng)計軟件，計量資料以ˉx±s表示，采用t檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

試驗組患者21例均很容易穿刺成功，穿刺成功率為100%。對照組19例穿刺成功，成功率90．5%(19/21)。與治療前相比，2組患者治療后3 d、3個月、6個月疼痛均明顯減輕，但2組VAS差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0．05)，見表1。而試驗組較對照組操作時間明顯縮短(P＜0．05)，穿刺路徑明顯變短(P ＜0．05)。見表2。

表1 2組阻滯前后VAS評分比較 分，±s

表1 2組阻滯前后VAS評分比較 分，±s

個月試驗組(n=21)組別 阻滯前 阻滯后3 d 阻滯后3個月 阻滯后6 9．2 ±1．6 2．3 ±0．6 2．8 ±0．8 3．0 ± 0．7對照組(n=19)9．1 ±1．8 2．6 ±0．8 3．1 ±0．8 3．4 ± 1．0

表2 2組操作時間、穿刺深度比較±s

表2 2組操作時間、穿刺深度比較±s

注:與對照組比較，*P ＜0．05

組別 操作時間(min) 穿刺深度(cm)8±10對照組(n=19) 31．8±5．7* 11±13試驗組(n=21) 10．5 ±1．8*

試驗組除部分患者在注射無水乙醇時出現(xiàn)輕微灼痛外，無1例發(fā)生盆腔炎、腹膜炎;無神經(jīng)、血管、輸尿管損傷、尿便功能障礙;對照組有6例次于穿刺過程突然出現(xiàn)疼痛向下肢放射，2例于注射酒精時患者覺灼痛向會陰部放射。

3 討論

上腹下神經(jīng)叢毀損術(shù)是治療盆腔晚期癌痛較理想的方法，此神經(jīng)叢常存在變異，單支存在僅占24%［3］，因此傳統(tǒng)方法行上腹下神經(jīng)叢毀損采用雙針法，即為了達到滿意的阻滯效果，經(jīng)椎旁后入路行雙側(cè)上腹下神經(jīng)叢毀損，以使其多個骶前分支阻滯充分阻滯［4］，此入路路徑較長，方向不易調(diào)整，有時受髂骨翼影響，使操作不易成功，行雙側(cè)阻滯使操作時間明顯延長，患者痛苦增加，而且雙側(cè)髂動靜脈血管及輸尿管恰位于L5椎體的前外側(cè)緣，發(fā)生合并癥的機會增加，作者前兩年行改良的上腹下神經(jīng)叢毀損，經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔、L5～S1椎間盤穿刺［2］，使針尖達L5～S1椎間盤的前面，針尖斜面朝向左右兩側(cè)，充分阻滯此神經(jīng)叢，但有時因老年人骨質(zhì)增生、椎間隙狹窄使操作不易完成。

近年來我們又進行了前入路上腹下神經(jīng)叢毀損。在CT引導下于L5椎體前緣中下1/3水平經(jīng)腹腔垂直穿刺，其路徑為皮膚→皮下→大網(wǎng)膜→回腸→L5椎體前緣［5］，途中相對重要的解剖結(jié)構(gòu)為回腸，我們采取術(shù)前清潔灌腸、禁食、服用硫酸鎂導瀉等措施，應(yīng)用很細的7號穿刺針穿刺，用小于9號的穿刺針行腹腔穿刺不會引起腸內(nèi)容物滲出，術(shù)后應(yīng)用抗生素預防感染，因而可避免盆腔炎及腹膜炎的發(fā)生。此入路垂直進針直接達靶組織，路徑最短，且途中無骨性組織遮擋，無重要的臟器，CT定位下使穿刺針尖很容易非常準確地達到理想位置。Cariati等［6］對10例盆腔癌痛患者經(jīng)前入路給予無水乙醇10 ml、15 ml、20 ml毀損上腹下神經(jīng)叢，絕大多數(shù)患者取得了較好的療效，且無水乙醇用量大者，療效更佳，沒有明顯的副作用發(fā)生。我們在注射無水乙醇時使針尖斜面先后轉(zhuǎn)向左右兩側(cè)，完全阻滯上腹下叢的雙側(cè)分支，再使針尖斜面向下使藥物聚于此神經(jīng)叢的正前方而又不至于擴散至下腹下叢產(chǎn)生其他合并癥。這樣應(yīng)用較小劑量的乙醇(10 ml)即可達到滿意的阻滯效效果。

試驗組無1例發(fā)生盆腔炎及腹膜炎——此入路可能發(fā)生的唯一并發(fā)癥。對照組6例患者于穿刺過程突然出現(xiàn)疼痛向下肢放射，是由于穿刺過程中穿刺針途徑椎間孔刺及腰骶神經(jīng)根所致，2例患者于注射酒精時覺灼痛向會陰部放射，可能為乙醇向旁邊擴散刺激輸尿管引起輸尿管暫時性痙攣。

1 鄭寶森主編．神經(jīng)阻滯技術(shù)解剖學彩色圖解．第1版．天津:天津科技出版社，2006．181．

2 賈和平，金瑞林，李英杰，等．蛛網(wǎng)膜下腔入路上腹上神經(jīng)叢毀損術(shù)治療頑固性盆腔癌癥痛的效果．中華麻醉學雜志，2006，26:469-470．

3 Fliegner GRH，Umstad MP．Presacral neurectomy:a reappraisal．Aust NZJ Obser Gynaecol，1991，31:76-79．

4 Wechsler RJ，Maurer PM，Halpern EJ，et al．Superior hypogastric plexus block for chronic pelvic pain in the presence of endometriosis．CT Techniques and Results．Radiology，1995，196:103-106．

5 郭光文，王序主編．人體解剖彩色圖譜．第1版．北京:人民衛(wèi)生出版社，1993．112．

6 CariatiM，De MartiniG，PretolesiF，etal．CT-guided superior hypogastric plexus block．JComput Assist Tomogr，2002，26:428-431．