劉艷萍 吳冰潔 田松波 王長春 張會(huì)萍 薛新萍

顱腦損傷是神經(jīng)外科常見病，常規(guī)治療方法為手術(shù)和神經(jīng)保護(hù)治療，病死率、致殘率都很高。隨著高壓氧和各種康復(fù)治療的早期介入，提高了顱腦損傷患者的促醒成功率，降低了致殘率，為恢復(fù)期的功能康復(fù)打下良好基礎(chǔ)［1，2］。我們采用高壓氧治療和小腦頂核電刺激治療中重度顱腦損傷患者均取得了較好的臨床療效，本文比較兩種治療方法在促醒及改善功能障礙方面的優(yōu)劣。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取我院2009年1至12月傷后6 h內(nèi)入院的顱腦損傷患者(住院期間死亡患者不計(jì)算)140例，入選標(biāo)準(zhǔn):(1)格拉斯哥昏迷記分(GCS)4～10分;(2)無明顯顱內(nèi)壓增高癥狀和體征;(3)無影響運(yùn)動(dòng)功能的其他疾病;(4)血壓控制在160/100 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)以下;(5)體溫控制在38．0℃以下;(6)無嚴(yán)重癲癇發(fā)作;(7)體內(nèi)無金屬植入物。隨機(jī)分為高壓氧治療組71例和電刺激治療組69例。其中男93例，女47例;年齡8～69歲，平均(35±16)歲;治療前病程15～36 d。其中彌漫性軸索損傷(DAI)39例，原發(fā)腦干損傷18例，廣泛腦挫裂傷41例，對(duì)沖性顱腦損傷伴顱內(nèi)血腫9例，急性硬膜外血腫伴腦疝24例，其他9例。復(fù)合性損傷52例，其中合并胸腹部損傷7例，合并四肢骨折39例，合并脊椎和骨盆損傷6例。以上診斷均經(jīng)CT掃描和臨床診斷確診。行開顱手術(shù)76例，行剖腹探查手術(shù)5例，行四肢骨折內(nèi)固定手術(shù)31例。GCS評(píng)分:4分17例，5分42例，6分34例，7分19例，8分9例，9分12例，10分7例。以交通傷為主84例(55．70%)，打擊傷27例(18．12%)，高處墜落傷29例(26．18%)。2組年齡、性別比、病程和治療時(shí)間、損傷部位等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0．05)。

1．2 方法 140例患者常規(guī)給予脫水、抗炎、能量、胃腸內(nèi)外營養(yǎng)及維生素、水、電解質(zhì)平衡、氣管切開、腰穿等顱腦損傷臨床治療。高壓氧治療組71例在常規(guī)治療基礎(chǔ)上予以高壓氧治療:表壓 0．12 MPa，120 min，吸氧 60 min，1 次/d，10 d 為 1 療程，間隔1～2 d進(jìn)行第2療程，每例患者進(jìn)行4～6個(gè)療程。電刺激治療組69例在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，另采用上海仁和醫(yī)療設(shè)備公司生產(chǎn)的CVFT-010M型腦循環(huán)治療儀進(jìn)行小腦頂核電刺激治療，電極置于兩側(cè)耳后乳突區(qū)，每次30～45 min，1次/d，連續(xù)20 d。治療參數(shù)為:模式3，頻率198%，強(qiáng)度80% ～90%(兒童酌減)。

1．3 療效評(píng)定 (1)功能評(píng)定［3］:采用功能障礙評(píng)分(disability rating scale，DRS)和日常生活活動(dòng)能力評(píng)分(Barthel index，BI)，比較治療前后的變化。(2)臨床療效評(píng)定:痊愈:神志清楚，全部癥狀及體征消失，體力和智力恢復(fù)正常。顯效:神志清楚，主要癥狀和體征消失，生活基本自理。有效:神志清楚，部分癥狀體征改善，但生活不能自理。無效:癥狀體征無改善?？傆行?痊愈+顯效+有效。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以ˉx±s表示，殘疾分級(jí)評(píng)分采用方差分析檢驗(yàn)，日常生活活動(dòng)能力評(píng)分采用秩和檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，臨床有效率比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 2 組DRS和BI評(píng)分比較 治療前2組DRS和BI評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05);治療后2組DRS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，BI比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。2組治療后與治療前比較，DRS評(píng)分顯著降低(P ＜0．01);BI顯著增高(P ＜0．01)。見表1。

表1 2組DRS與BI比較 分，±s

表1 2組DRS與BI比較 分，±s

注:與電刺激治療組比較，*P ＜0．05;與治療前比較，#P ＜0．01

治療前 治療后高壓氧治療組(n=71) 18．1±2．7 12±4*# 4±4 48±22組別DRS BI治療前 治療后#電刺激治療組(n=69) 17．9±2．1 14±4# 4±4 40±25#

2．2 2 組臨床療效比較 高壓氧治療組:痊愈11例(15．5%)，顯效21 例(29．6%)，有效34 例(47．9%)，無效5 例(7．0%)，總有效率92．9%(66/71)。5例無效者，皆因治療過程中合并肺栓塞、肺部感染、腦脊液增多等原因終止治療。電刺激治療組:痊愈7例(10．1%)，顯效 15 例(21．7%)，有效 34 例(49．3%)，無效13例(18．8%)，總有效率81．2%(56/69)。高壓氧治療組總有效率高于電刺激治療組(χ2=4．348，P ＜0．05)。

2．3 不良反應(yīng) 小腦頂核電刺激治療2例出現(xiàn)局部皮膚腫脹痛癢，經(jīng)降低治療強(qiáng)度自行緩解或耐受。在高壓氧治療中所有病例未發(fā)生氧中毒及氣壓傷等不良反應(yīng)。

3 討論

顱腦損傷是發(fā)病率僅次于四肢損傷，并且常給患者留下嚴(yán)重后遺癥甚至死亡的創(chuàng)傷［4］。其后遺癥主要是患者的生活自理能力不同程度下降，如癱瘓或癡呆等，甚至呈植物狀態(tài)，給患者家庭和社會(huì)帶來嚴(yán)重負(fù)擔(dān)。因此，早期而且有效地綜合治療對(duì)顱腦損傷患者的預(yù)后有積極作用［5］。

顱腦損傷后腦組織出現(xiàn)缺氧，在低氧代謝的情況下，能量產(chǎn)生不足，使細(xì)胞膜功能發(fā)生變化。大量鈉離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，造成腦水腫。另一方面，顱腦損傷后出現(xiàn)腦腫脹和顱內(nèi)血腫，使顱內(nèi)壓升高［6］。而顱內(nèi)壓升高使血管收縮、舒張功能失調(diào)，腦血流減慢，促成腦的微循環(huán)障礙，在缺血、微循環(huán)障礙的情況下，腦組織代謝進(jìn)一步紊亂。大量二氧化碳潴留，乳酸堆積，pH值降低，血腦屏障的通透性進(jìn)一步增加，甚至形成腦水腫-缺氧-腦水腫的惡性循環(huán)。

高壓氧治療顱腦損傷的主要機(jī)制是增加腦組織的有氧代謝，降低顱內(nèi)壓和減輕腦水腫等。在高壓氧作用下既可提高血、腦組織、腦脊液氧分壓，又有減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓雙重作用，從而打斷腦缺氧、腦水腫的惡性循環(huán)［7］。在高壓氧下，腦組織的氧分壓提高7～13倍，腦脊液氧分壓提高8～14倍，毛細(xì)血管動(dòng)脈端氧分壓增加17～20倍。氧分壓的提高能促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成，保護(hù)損傷病灶周圍的“缺血半影區(qū)”，有利于腦功能恢復(fù)。另外，高壓氧還可增加腦干網(wǎng)狀系統(tǒng)供血量，提高上行性網(wǎng)狀系統(tǒng)的興奮性，對(duì)昏迷者有促醒作用［8］。

腦循環(huán)治療儀采用數(shù)學(xué)頻率合成技術(shù)，能夠產(chǎn)生安全有效的仿生物電治療電流，通過體表電極，引入小腦頂區(qū)刺激小腦頂核。研究證實(shí)，小腦頂核電刺激能增加局部腦血流量，并在刺激期間維持較高水平［9，10］。同時(shí)小腦頂核電刺激還可激活上行網(wǎng)狀系統(tǒng)，使腦血流重新分布，促進(jìn)顱腦損傷患者意識(shí)的恢復(fù)［11］。

本研究證實(shí)，高壓氧治療和小腦頂核電刺激治療中重度顱腦損傷均有顯著療效，顯著降低DRS、提高BI。在殘疾分級(jí)的改善上，高壓氧治療優(yōu)于小腦頂核電刺激治療;提高患者日常生活活動(dòng)能力方面二者無差異。在臨床療效上，高壓氧治療組總有效率高于電刺激治療組。殘疾分級(jí)評(píng)分是一種應(yīng)用廣泛、簡便、有效的預(yù)后評(píng)估方法。包括8個(gè)項(xiàng)目4個(gè)大類:(1)喚醒、意識(shí)和反應(yīng)力;(2)自理活動(dòng)的認(rèn)識(shí)能力;(3)對(duì)他人的依賴性;(4)社會(huì)心理適應(yīng)力。因此，筆者認(rèn)為:高壓氧治療和小腦頂核電刺激治療，對(duì)中重度顱腦損傷患者功能獨(dú)立水平的提高均發(fā)揮了重要作用，但高壓氧治療在喚醒、促醒方面優(yōu)于小腦頂核電刺激。兩種治療方法在治療過程中無明顯不良反應(yīng)，具有良好的耐受性，值得臨床推廣。如果在顱腦損傷治療中將兩種方法結(jié)合筆者相信會(huì)有更好的臨床治療效果。

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