劉曉琴

(廣西南寧市第一人民醫(yī)院手術(shù)室,南寧市 530022)

半月板是膝關(guān)節(jié)內(nèi)的特殊結(jié)構(gòu),具有限制股骨髁過(guò)度向前滑動(dòng),穩(wěn)定關(guān)節(jié),吸收震蕩,分散負(fù)荷,調(diào)整壓力,并促進(jìn)關(guān)節(jié)內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等重要功能[1］。由于長(zhǎng)期的磨損和擠壓,加上退行性改變,積累性損傷超過(guò)半月板的承受力,容易造成半月板損傷。傳統(tǒng)的開放手術(shù),行半月板全切后容易引起骨贅產(chǎn)生和關(guān)節(jié)間隙的狹窄。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展及普及,關(guān)節(jié)鏡下治療半月板損傷已逐漸成為常規(guī)手術(shù)。從 2008年 1月至 2009年 12月,我院在原來(lái)單純關(guān)節(jié)鏡下治療半月板損傷的基礎(chǔ)上,采用美國(guó)Arthro Care公司生產(chǎn)的等離子刀對(duì) 30例半月板損傷的患者進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下半月板部分切除或修復(fù),取得了良好的治療效果,現(xiàn)將手術(shù)配合體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病例共30例,其中男18例,女12例。年齡25～76歲,平均55歲。右膝20例,左膝10例。平均手術(shù)時(shí)間50min。臨床上以反復(fù)膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛及行走或上下樓困難為主要癥狀,經(jīng)非手術(shù)治療沒有明顯效果或緩解不久后復(fù)發(fā)。30例患者術(shù)中生命體征平穩(wěn),術(shù)后第2天自主癥狀顯著減輕,1周后出院。

1.2 手術(shù)方式 本組病例均在局部浸潤(rùn)麻醉下進(jìn)行手術(shù),患者手術(shù)體位取仰臥位,兩上肢外展小于90度角并分別固定于兩側(cè)的托手板。在髕骨下緣內(nèi)、外側(cè)用尖刀各切一個(gè)5mm的切口,先用銳頭導(dǎo)針穿透皮下及肌層韌帶,再用鈍頭導(dǎo)針穿入關(guān)節(jié)腔,將攝像鏡頭套上無(wú)菌保護(hù)套,于任一切口插入關(guān)節(jié)腔,此時(shí)顯示屏上即顯示出關(guān)節(jié)腔內(nèi)的情況。經(jīng)沖洗、檢查、確認(rèn)病變情況后,于另一切口插入等離子刀,根據(jù)半月板損傷的程度將其部分切除或進(jìn)行修復(fù)。術(shù)中持續(xù)用4℃～8℃的冰鹽水沖洗、擴(kuò)張膝關(guān)節(jié)腔,中心吸引出術(shù)中的沖洗液。手術(shù)結(jié)束時(shí)向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入地塞米松10mg、慶大霉素8萬(wàn)單位,彈力繃帶加壓包扎。

2 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1 術(shù)前訪視 大多數(shù)患者術(shù)前對(duì)手術(shù)都會(huì)產(chǎn)生焦慮、恐懼與擔(dān)心。巡回護(hù)士手術(shù)前1日到病房閱讀病歷,了解患者一般情況后,到病床邊與患者交談,向其介紹手術(shù)麻醉及注意事項(xiàng),并講解手術(shù)的必要性與膝關(guān)節(jié)鏡的優(yōu)越性,對(duì)患者的恐懼心理給予疏導(dǎo)、安慰,取得理解與合作[2］。

2.2 器械、物品及手術(shù)間準(zhǔn)備 關(guān)節(jié)鏡器械1套、攝像顯示系統(tǒng)、等離子系統(tǒng)和等離子刀、光導(dǎo)纖維、攝像頭、吸引器、心電監(jiān)護(hù)儀、中心吸氧裝置;不能高壓蒸汽滅菌的器械必須送環(huán)氧乙烷滅菌;腦科保護(hù)膜、普通手術(shù)保護(hù)膜、輸血器、吸引管、保護(hù)套。手術(shù)前1天將關(guān)節(jié)腔沖洗用的2袋 0.9%生理鹽水(3 000 ml/袋)放入冰箱冷藏層。一次性輸血管作為關(guān)節(jié)腔沖洗管。術(shù)前對(duì)所有儀器設(shè)備進(jìn)行全面的檢查,確保儀器性能完好,處于備用狀態(tài)。手術(shù)安排在潔凈手術(shù)間進(jìn)行,術(shù)晨提前1 h開啟空氣消毒凈化機(jī)直至手術(shù)結(jié)束。

3 手術(shù)配合

3.1 建立靜脈通道 患者入手術(shù)室時(shí),巡回護(hù)士應(yīng)熱情地迎接患者,認(rèn)真仔細(xì)地進(jìn)行手術(shù)室的專項(xiàng)查對(duì)。建立靜脈通道,用16號(hào)套管針進(jìn)行靜脈穿刺并接通液體,確保術(shù)中輸液、輸血、用藥的順利進(jìn)行。嚴(yán)格控制參觀人員,杜絕一切感染源,術(shù)前30min遵醫(yī)囑使用抗生素,防止術(shù)后傷口感染,有效提高手術(shù)室的護(hù)理質(zhì)量。

3.2 術(shù)中配合 由于本組病例均在局部浸潤(rùn)麻醉下進(jìn)行手術(shù),術(shù)前應(yīng)連接好心電監(jiān)護(hù)、血壓、血氧監(jiān)測(cè)、吸氧,必要時(shí)根據(jù)患者情況留置導(dǎo)尿管。手術(shù)開始后,根據(jù)患者的具體情況選擇鎮(zhèn)靜劑的劑量。協(xié)助手術(shù)醫(yī)生消毒手術(shù)野,鋪無(wú)菌巾達(dá)4～6層,無(wú)菌巾下鋪無(wú)菌塑料床單;協(xié)助手術(shù)醫(yī)生連接攝像系統(tǒng)、光導(dǎo)纖維、等離子刀、中心吸引與關(guān)節(jié)沖洗管道。攝像系統(tǒng)擺放于手術(shù)醫(yī)生的正前方,腳踏開關(guān)用透明塑料袋套好,放置于手術(shù)主刀醫(yī)生的右腳旁。理順各種導(dǎo)線,避免相互纏繞而影響操作,建立暗室環(huán)境。用一次性輸血器連接關(guān)節(jié)沖洗液,懸掛高度距離關(guān)節(jié)面60～80cm。

4 體 會(huì)

4.1 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是在關(guān)節(jié)腔內(nèi)進(jìn)行,關(guān)節(jié)腔內(nèi)感染將嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)的功能,所以無(wú)菌要求特別嚴(yán)格。術(shù)前器械、用物應(yīng)嚴(yán)格滅菌,嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作。術(shù)中千萬(wàn)注意不讓手術(shù)臺(tái)上敷料、布類潮濕,以防引起患者不適及破壞手術(shù)野的無(wú)菌環(huán)境而增加感染機(jī)會(huì)。如患者局部有炎癥或感染性病灶、全身感染性疾病以及自身存在的其他易感因素,必須控制后再另行手術(shù)。

4.2 術(shù)前 1日到病房進(jìn)行訪視,了解術(shù)前準(zhǔn)備是否完善以及患者的病情、并發(fā)癥等。由于本組病例均在局部浸潤(rùn)麻醉下進(jìn)行手術(shù),患者在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中神志清醒,因此術(shù)前向患者解釋為其實(shí)施護(hù)理內(nèi)容的必要性和重要性,以及術(shù)中可能出現(xiàn)何種情況,使患者安心配合手術(shù)。術(shù)中患者出現(xiàn)任何不適時(shí),巡回護(hù)士應(yīng)及時(shí)安撫患者。術(shù)中嚴(yán)密觀察患者的生命體征變化,注意用藥后的反應(yīng)和效果,制定相應(yīng)的護(hù)理措施?；颊呷胧液笱不刈o(hù)士首先要進(jìn)行生命體征的監(jiān)測(cè),并做好記錄,為在手術(shù)過(guò)程中的病情變化處理提供可靠的依據(jù)。

4.3 關(guān)節(jié)腔灌洗是利用大氣的壓力,灌洗液要保持適宜的懸掛高度60～80cm,過(guò)低則不能有效擴(kuò)張關(guān)節(jié)腔。進(jìn)液管氣體要排盡,術(shù)中及時(shí)更換液體,防止氣泡進(jìn)入關(guān)節(jié)腔,影響術(shù)者的視野[3］。沖洗關(guān)節(jié)腔的生理鹽水溫度須保持在4℃～8℃范圍內(nèi),水溫過(guò)高,關(guān)節(jié)內(nèi)紅腫的炎癥組織會(huì)影響視野,而水溫過(guò)低,水的流動(dòng)性較差,又不利于沖洗[4］。

4.4 本組手術(shù)患者未采用氣壓止血帶進(jìn)行止血,避免了因上止血帶后引起的疼痛,以及其他可能發(fā)生的如神經(jīng)損傷、止血帶休克、皮膚損傷等不良反應(yīng)[5］,增加了患者舒適度,使患者平穩(wěn)地度過(guò)了手術(shù)關(guān),促進(jìn)了術(shù)后的康復(fù)。

4.5 等離子刀的工作原理是低溫消融,通過(guò)100 KHz的雙極強(qiáng)射頻電場(chǎng)所產(chǎn)生的能量,將離子刀頭與組織之間的電解液轉(zhuǎn)換成低溫等離子體的離子蒸汽層,強(qiáng)大的電場(chǎng)還使等離子體薄層中的自由帶電粒子獲得足夠動(dòng)能,打斷分子鍵,使靶組織細(xì)胞以分子為單位解體,在低溫下形成切割和消融效果。當(dāng)射頻電場(chǎng)的能量作用于組織(包括血液)時(shí),組織的阻抗會(huì)導(dǎo)致熱效應(yīng),組織自行收縮,而起到有效的止血作用。而且Arthro Care等離子刀為多電極的雙極刀頭,可以形成局部回流,作用范圍非常有限,僅限于刀頭局部,損傷帶厚度僅100～200mm,消融作用被精確控制在與射頻電極接觸的組織表層,對(duì)深層組織沒有影響,不直接破壞組織,對(duì)周圍組織損傷極小。采用專利雙極技術(shù),電流不直接流經(jīng)組織,僅存在于電極的雙極之間,而入患者體內(nèi),組織發(fā)熱極少,工作溫度精確控制在60℃～70℃之間,遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)電外科設(shè)備。該法創(chuàng)口表面所受損傷較小,深層組織健康,更有利于半月板功能的恢復(fù),已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于關(guān)節(jié)鏡外科[6］。

4.6關(guān)節(jié)鏡器械屬貴重精密器械,為了提高儀器的使用完好率,降低故障率,操作者要熟練掌握有關(guān)儀器的性能和用法,嚴(yán)格按操作規(guī)程執(zhí)行[7］。特別是光導(dǎo)纖維盤繞直徑不能<10cm,更不能成角打折,關(guān)節(jié)鏡頭在使用中不能用力過(guò)猛,防止鏡桿扭曲錯(cuò)位;各種鏡面,包括攝像鏡頭、光導(dǎo)纖維兩端鏡面、30度關(guān)節(jié)鏡鏡頭等,用后用棉球蘸肥皂水輕輕擦洗,同時(shí)用拭鏡紙保持清潔;冷光源啟用期間必須打開風(fēng)扇,否則會(huì)將機(jī)器燒壞[8］。

關(guān)節(jié)鏡下等離子刀治療半月板損傷屬于微創(chuàng)手術(shù),術(shù)后患者可以早期活動(dòng),具有住院時(shí)間短、住院費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。手術(shù)中不僅手術(shù)醫(yī)生的操作至關(guān)重要,而且護(hù)士的護(hù)理配合也直接影響手術(shù)的質(zhì)量。要想達(dá)到滿意的手術(shù)治療效果,護(hù)士必須具有高度的責(zé)任感和良好的業(yè)務(wù)素質(zhì),認(rèn)真負(fù)責(zé),熟練的手術(shù)配合,才能確保手術(shù)成功,減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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