許家麗 顧超瓊 韋梅英 尹 東 丘德贊

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院手術(shù)室,南寧市 530022)

外側(cè)入路小切口全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)具有創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后關(guān)節(jié)功能好等優(yōu)點(diǎn)[1]。我院于 2008年 2月至2009年 12月應(yīng)用外側(cè)入路小切口技術(shù)新開(kāi)展施行全髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù) 55例,現(xiàn)將手術(shù)護(hù)理配合體會(huì)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組 55例患者均為單髖置換。男 37例,女 18例;年齡 55～79歲,平均 67歲。診斷為股骨頭壞死 36例,新鮮移位性股骨頸骨折 19例。采用常規(guī)普通全髖器械,未使用特殊的小切口器械。生物固定型假體 32例,骨水泥型假體 8例,混合型假體 15例。

2 護(hù)理配合

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hiparthrop lasty,THA)中小切口技術(shù)的應(yīng)用是減少手術(shù)創(chuàng)傷、提高手術(shù)療效一個(gè)新的途徑。手術(shù)室護(hù)士術(shù)前 1 d訪視?；颊叨酁槔夏昊颊?行動(dòng)不便,生活質(zhì)量受到很大影響,情緒波動(dòng)較大,擔(dān)心受傷后會(huì)影響生活及家庭,對(duì)手術(shù)效果有所憂慮。針對(duì)患者的心理,護(hù)士應(yīng)讓患者了解外側(cè)入路小切口技術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、效果好的特點(diǎn),并介紹手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)水平和經(jīng)驗(yàn),告訴患者術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)的不適及注意事項(xiàng)等,幫助患者消除緊張恐懼心理,使其對(duì)手術(shù)充滿信心,積極配合治療,力爭(zhēng)術(shù)前達(dá)到較佳的心理狀態(tài)來(lái)迎接手術(shù)。側(cè)重加強(qiáng)疼痛知識(shí)教育和宣講,可以消除患者對(duì)手術(shù)后疼痛和鎮(zhèn)痛劑副作用的恐懼心理[2]。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)普通下肢手術(shù)器械及普通全髖置換器械 1套,性能良好的吸引器、電刀、電鋸,可拆卸腿板的骨科手術(shù)床,安置側(cè)臥位的手術(shù)床附件 1套,骨水泥。

2.1.3 環(huán)境準(zhǔn)備 安排在較大的百級(jí)潔凈手術(shù)間,術(shù)前30min提前打開(kāi)層流開(kāi)關(guān)。室溫保持在 20℃ ～24℃,濕度保持在 50%～60%。

2.1.4 手術(shù)體位 采用側(cè)臥位。巡回護(hù)士備好上肢固定架、腋枕、骨盆固定器及海棉墊、頭圈、約束帶等。麻醉效果滿意后,將患者 90度角側(cè)臥于海綿墊手術(shù)床上,患側(cè)在上,面?zhèn)瓤拷簿?頭部墊硅膠頭圈,耳廓應(yīng)置于圈中防止受壓,雙上肢固定于上肢固定架上,用布類(lèi)襯墊,避免接觸手術(shù)床緣的金屬物以免發(fā)生電灼傷。健側(cè)腋下距腋窩約 10 cm處加鋪腋墊,使腋窩懸空,防止下臂受壓損傷腋神經(jīng)。雙下肢并攏一起固定于健側(cè)的手術(shù)床腿板上,拆卸患側(cè)腿板,健腿伸直,患腿自然擺放,分別妥善安置兩腿?；颊吖桥杼幱霉桥韫潭ㄆ鞴潭?骨盆固定器前后與患者之間放置海棉墊,緩沖對(duì)患者局部的壓力,臀部抬起移至健側(cè)腿板的上緣 3～5 cm,避免臀部下陷。體位擺好后根據(jù)醫(yī)生要求調(diào)整手術(shù)床,升高至手術(shù)醫(yī)生的腰部位置,便于醫(yī)生操作,注意此時(shí)患側(cè)肢體固定保持功能位置,頭部放置軟枕墊高以防止術(shù)后眼瞼水腫。擺體位時(shí)要注意避免壓傷男性生殖器,女性避免壓傷乳房[3]。

2.1.5 靜脈穿刺 老年患者靜脈穿刺部位盡量選擇在未受壓的上肢,預(yù)防術(shù)中輸液不暢影響液體的進(jìn)入。輸液緩慢,最好在心電監(jiān)護(hù)下調(diào)節(jié),以免加重患者的心肺負(fù)擔(dān),導(dǎo)致心衰的發(fā)生。

2.2 術(shù)中配合 ①常規(guī)消毒皮膚,鋪無(wú)菌巾,在患側(cè)切口下方用雙層無(wú)菌中單制作成約長(zhǎng) 80 cm、寬60 cm的布袋,以便于在顯露股骨頸殘端,進(jìn)行銼髓步驟時(shí)妥善放置分離的患肢?；贾g(shù)中分離時(shí)處于手術(shù)臺(tái)面以下,無(wú)菌的布袋為患肢提供了無(wú)菌的放置空間,極大的方便醫(yī)生術(shù)中的操作。熟悉手術(shù)器械和手術(shù)步驟。先供給手術(shù)醫(yī)生常規(guī)骨科手術(shù)器械,切開(kāi)皮膚、皮下組織。小切口髖關(guān)節(jié)置換顯露時(shí)不需切斷肌肉,分離臀中肌與闊筋膜張肌間隙后即顯露關(guān)節(jié)囊。切開(kāi)關(guān)節(jié)囊后即用髖臼拉鉤牽開(kāi)暴露,然后供應(yīng)全髖配套器械進(jìn)行髖臼和髓腔的磨削和植入假體。在處理股骨側(cè)時(shí),患肢需屈膝,后伸、外旋、內(nèi)收髖關(guān)節(jié),將患肢放置無(wú)菌布袋內(nèi)處于下垂位,充分顯露股骨頸殘端,銼髓并安裝假體柄及假體頭。配合醫(yī)生進(jìn)行假體長(zhǎng)度測(cè)試,保證假體植入成功。②配合醫(yī)生術(shù)中止血。小切口暴露術(shù)野小,為一浮動(dòng)術(shù)野,術(shù)中要求器械護(hù)士熟悉手術(shù)過(guò)程,配合默契,動(dòng)作簡(jiǎn)捷迅速,以減少出血。如術(shù)中患者出血量較多,及時(shí)傳遞止血的干紗和電刀,在削磨髖臼、擴(kuò)大髓腔和取骨時(shí),快速傳遞骨蠟或電刀止血,準(zhǔn)確評(píng)估沖洗量及出血量。發(fā)現(xiàn)出血多時(shí),及時(shí)報(bào)告手術(shù)和麻醉醫(yī)師,必要時(shí)輸血。③嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。手術(shù)人員常規(guī)戴雙重手套。在進(jìn)行患肢復(fù)位時(shí),注意提醒手術(shù)醫(yī)生及助手不要移位手術(shù)鋪巾,發(fā)現(xiàn)手術(shù)巾浸濕后,及時(shí)覆蓋干燥的無(wú)菌手術(shù)巾。④密切觀察病情變化。老年患者對(duì)手術(shù)和麻醉應(yīng)激的適應(yīng)能力下降,血壓及心率易于波動(dòng)。手術(shù)中注意嚴(yán)密觀察心率、血壓、血氧飽和度、出入量等。在擴(kuò)大髓腔時(shí),有可能發(fā)生脂肪栓塞肺部血管的危險(xiǎn),做好搶救準(zhǔn)備。分離、取出斷骨和植入假體時(shí),出血量多,注意血壓的變化。骨水泥固定后,注意觀察患者的生命體征,預(yù)防發(fā)生骨水泥毒性反應(yīng)。本組病例術(shù)中均未出現(xiàn)異常情況。

2.3 術(shù)后護(hù)理 手術(shù)結(jié)束后,擦干凈患者患肢上的血污,固定好引流管,包扎好傷口,與病房護(hù)士做好交接班。過(guò)床時(shí),合理安排人力,托住患者的臀部,保持患肢呈伸直位。術(shù)后回訪患者,查看患者有無(wú)手術(shù)或麻醉后遺癥,并誠(chéng)懇聽(tīng)取患者對(duì)手術(shù)護(hù)理的意見(jiàn)。

3 討 論

3.1 無(wú)菌操作 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作是預(yù)防感染的重要措施。由于人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)無(wú)菌要求高,故作為巡回護(hù)士要嚴(yán)格控制參加手術(shù)的人數(shù),室內(nèi)避免不必要的走動(dòng),防止空氣流動(dòng)過(guò)快而增加手術(shù)野的細(xì)菌沉降率,同時(shí)嚴(yán)格控制室內(nèi)參觀人員,手術(shù)過(guò)程中隨時(shí)監(jiān)督手術(shù)及參觀人員的無(wú)菌操作。參加手術(shù)的人員術(shù)前洗手一定要認(rèn)真按照外科洗手流程嚴(yán)格執(zhí)行。術(shù)中安置的無(wú)菌布袋位置固定,術(shù)中需反復(fù)進(jìn)行數(shù)次患肢分離、復(fù)位步驟時(shí),不能隨意移動(dòng),監(jiān)督手術(shù)醫(yī)生的無(wú)菌操作,應(yīng)確保無(wú)菌布袋無(wú)菌狀態(tài),避免污染。布袋大小、規(guī)格、安置高度要確保術(shù)中患肢處于下垂位,避免影響醫(yī)生手術(shù)操作。3.2 體位安置 安置病人體位時(shí),認(rèn)真檢查耳廓是否受壓;面?zhèn)缺M量靠近床緣,以確?；贾谛g(shù)中的下垂位;安置骨盆固定器一定要穩(wěn)定牢固,禁止出現(xiàn)擺動(dòng),以保證患者處于 90度角側(cè)臥位,防止安裝髖臼出現(xiàn)前傾角和外傾角的誤差,影響手術(shù)效果。安置體位時(shí)還應(yīng)確保輸液通暢,隨時(shí)密切觀察血壓、心率的變化。側(cè)臥位時(shí)身體的著力點(diǎn)在髖部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝、肩部、肘部、耳部。因此,安置體位時(shí)應(yīng)注意保護(hù),加以柔軟的襯墊,保持手術(shù)床單的平整、無(wú)皺褶,隨時(shí)觀察是否出現(xiàn)受壓情況。安置體位時(shí)及術(shù)后需拆卸、組裝腿板,需要巡回護(hù)士術(shù)前認(rèn)真檢查骨科手術(shù)床及各附件的性能完好性,熟練地掌握骨科手術(shù)床及各附件的操作方法,并注意安全的體力操作,所有操作應(yīng)符合人體力學(xué)原理,減少操作中不必要的勞累及損傷。

3.3 密切觀察生命體征 注意術(shù)中保暖,避免低體溫的出現(xiàn)。需輸入庫(kù)血時(shí),要提前電話與輸血科預(yù)約,使用經(jīng)輸血科加溫的血液,以免冷刺激引起血管收縮,血壓下降。放置骨水泥時(shí),可能會(huì)引起患者出現(xiàn)血壓下降、脈搏增快,甚至虛脫、心跳驟停。因此,在填充骨水泥的過(guò)程中,巡回護(hù)士要密切觀察患者的生命體征,密切注意手術(shù)的進(jìn)展。

3.4 手術(shù)配合 熟練地掌握手術(shù)步驟,準(zhǔn)確無(wú)誤地傳遞器械,遞銳利器械時(shí),注意不要損傷手術(shù)者及自己,同時(shí)及時(shí)收取臺(tái)上手術(shù)器械,防止壓傷患者。擴(kuò)大髓腔和取骨時(shí),及時(shí)提供吸引器,減少髓腔脂肪在傷口停留的時(shí)間;注入骨水泥前,檢查排氣管的深度,確保排氣管處于腔內(nèi)最低位,減少氣泡出現(xiàn)。監(jiān)測(cè)剩余的骨水泥發(fā)熱及成型的時(shí)間,提醒麻醉醫(yī)生、巡回護(hù)士即時(shí)觀察生命體征的變化以及手術(shù)醫(yī)生植入假體的最佳時(shí)機(jī),熟練、默契地配合醫(yī)生,以縮短手術(shù)時(shí)間。

通過(guò)采取以上措施,手術(shù)病人術(shù)中均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng),確保了手術(shù)成功。

[1] 尹 東,韋建勛,袁 彥,等.外側(cè)入路小切口技術(shù)在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)矯形外科雜志,2009,17(17):1351-1353.

[2] 陳 敏,李艷玲,黃農(nóng)銳.髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期疼痛護(hù)理的臨床觀察[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2008,3(6):659-661.

[3] 魏 革,劉蘇君.手術(shù)室護(hù)理學(xué)[EM].北京:人民軍醫(yī)出版社,2009:36.