何海軍

(四川省綿陽市第八人民醫(yī)院,綿陽市 621000)

我國于 1993年即有腹腔鏡闌尾切除術(shù)(LA)的報告[1],一般為三孔法、二孔法,亦有單孔法[2]的報道。近年來我們采用普通腹腔鏡輔助單孔法對部分病例實施闌尾切除術(shù),取得良好效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年 10月至 2008年 12月我院共施行單孔法 LA 37例,其中男 16例,女 21例;年齡 13～56歲,平均 36歲。病理報告為慢性闌尾炎 11例,急性單純性闌尾炎 19例,化膿性闌尾炎 7例。病程 6～48 h,平均 16 h。

1.2 手術(shù)方法 常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備并排出小便,不需插導(dǎo)尿管。采用連續(xù)硬膜外麻醉,常規(guī)消毒鋪巾。根據(jù)患者病程≤48 h、體征局限、體型偏瘦等情況選擇該術(shù)式。取麥?zhǔn)锨锌?1.0 cm。切開皮膚及皮下組織,用巾鉗于手術(shù)切口兩側(cè)提起腹壁,經(jīng)切口置入氣腹針,氣腹壓力保持 10～15mmHg,氣腹成功后 trocar旋戳垂直于腹壁置入,進(jìn)腹腔鏡,首先探查整個腹腔,重點探查右下腹明確診斷,觀察盆腔及右下腹有無膿液,可將患者體位調(diào)至頭低腳高,右高左低,以便提高闌尾發(fā)現(xiàn)率及充分顯露回盲部。若是化膿性或穿孔性闌尾炎、腹腔內(nèi)可見膿液、不能發(fā)現(xiàn)闌尾,中轉(zhuǎn)二孔或三孔法。發(fā)現(xiàn)闌尾后,若闌尾能從右下腹切口拖出,則緊貼trocar置入普通大彎止血鉗,適當(dāng)擴(kuò)張切口后抓住闌尾尖端,將 trocar及腹腔鏡頭退至腹膜平面,后外提止血鉗,將闌尾緊隨套管一并緩慢拔出體外,放凈氣腹,用兩把 Allis鉗充分提起闌尾至根部于腹外,常規(guī)方法切除闌尾,絲線結(jié)扎殘端后電凝黏膜,若不能行荷包包埋,則再于根部縫扎一次、送還腹腔。重建氣腹,觀察殘端有無出血異常。確認(rèn)無異常,拔除腹腔鏡頭及 trocar,右下腹戳孔可用 0.5%甲硝唑、0.2%碘伏沖洗消毒,4號絲線縫合 1 cm小切口深層筋膜及皮膚組織 1針,打結(jié)閉合切口。

2 結(jié) 果

37例行單孔法 LA患者平均手術(shù)時間 22min,平均術(shù)后排氣時間 21h,術(shù)后切口感染 2例,無并發(fā)癥發(fā)生。根據(jù)患者病情選用二聯(lián)或三聯(lián)抗生素治療[3],所有病例均于肛門排便后出院。術(shù)后第 2天進(jìn)食流質(zhì)飲食,住院時間為 2～7 d,平均3.5 d。2例切口感染經(jīng)換藥治愈。所有患者術(shù)后隨訪 3～6個月,無腸粘連、腸梗阻、腹腔膿腫、闌尾殘株炎以及切口疝等并發(fā)癥。

3 討 論

對于闌尾炎患者首先用腹腔鏡探查[4],觀察有無腹腔鏡闌尾切除術(shù)的可能性,避免了過去大切口廣泛探查所引起的創(chuàng)傷。腹腔鏡闌尾切除術(shù)逐漸被人們所接受,但常需四孔、三孔或雙孔,隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟,人們在不斷探索更微創(chuàng)的手術(shù)方式[5]。我們發(fā)現(xiàn)體型偏瘦、闌尾炎癥較輕、無壞疽穿孔及廣泛粘連、腹腔內(nèi)無膿液者,均可考慮單孔法切除闌尾的可能性。

單孔法闌尾切除術(shù)比傳統(tǒng)LA的優(yōu)勢在于:①手術(shù)創(chuàng)傷更小,僅一個通道,較傳統(tǒng)LA更微創(chuàng),患者痛苦少。②手術(shù)時間更短,一般四孔法、三孔法 LA手術(shù)時間在 30～60min,而本術(shù)式手術(shù)時間明顯縮短,平均手術(shù)時間 22m in,部分單純性闌尾炎只需 10min。其原因為直視下用手操作,大大縮短手術(shù)時間,減少戳孔,無須將切除闌尾從腹腔內(nèi)取出,減少了操作時間。③闌尾切除及系膜結(jié)扎均在直視下操作。殘端可荷包包埋,一部分患者殘端不能包埋,可在其根部縫扎加固一道,因此殘端漏、出血的可能性大大減少,可達(dá)到開腹手術(shù)的效果,無需配置昂貴的超聲刀,具有效果牢靠、并發(fā)癥少、無金屬異物殘留的優(yōu)點[6]。④闌尾炎之闌尾實屬炎性組織,有致切口感染的可能,因此正確處理戳孔也很重要。我們的體會是闌尾拖出切除后以 0.5%甲哨唑、0.2%碘伏反復(fù)沖洗消毒右下腹戳孔。我們用此法預(yù)防切口感染,37例切口感染 2例,感染率 5.4%,與傳統(tǒng)手術(shù)切口感染率相當(dāng)。

經(jīng)臍部單孔法行小兒闌尾切除術(shù)的療效和安全性已得到肯定。我們選擇麥?zhǔn)锨锌谛衅胀ǜ骨荤R輔助單孔法LA,更易于將闌尾拖出腹外,方便處理闌尾系膜與根部,適用的人群范圍較廣。普通腹腔鏡輔助即能完成單孔法闌尾切除,不需要購買更高檔的設(shè)備,易于推廣。但單孔法 LA術(shù)存在一定局限性,對腹腔內(nèi)有膿液、壞疽性闌尾炎及闌尾穿孔、回盲部固定、腹膜后闌尾及粘連嚴(yán)重的闌尾炎不適用,體型肥胖者亦不適用,必要時可改用二孔法、三孔法、四孔法及中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)手術(shù)。

[1] 吳之林.消化內(nèi)鏡操作技巧[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,1993:179

[2] 朱 宏,李 翔.腹腔鏡單孔拖出式闌尾切除術(shù)的臨床應(yīng)用[J].局部手術(shù)學(xué)雜志,2003,12(3):194-195.

[3] 王定營.152例闌尾炎患者圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用分析[J].廣西醫(yī)學(xué),2009,31(3):426-428.

[4] 田小林,王海鵬.腹腔鏡在可疑闌尾炎診治中的價值[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2009,4(4):345.

[5] 劉國禮.現(xiàn)代微創(chuàng)外科學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社,2003:44.

[6] 楊明川.電視腹腔鏡闌尾切除 114例報告[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2003,3(1):76.