余蓉 綜述 陳曉巍 審校

近年來(lái)，由于交通事故的頻發(fā)，顳骨骨折的發(fā)生率也隨之增加。顳骨骨折屬于頭顱外傷的一部分，可伴有不同程度的復(fù)合傷，可導(dǎo)致多種并發(fā)癥，如聽(tīng)力下降、面癱、腦脊液耳漏等，其中聽(tīng)力下降是比較常見(jiàn)的并發(fā)癥。顳骨骨折常常引起聽(tīng)骨鏈脫位，導(dǎo)致傳導(dǎo)性聾，從而影響患者的生活質(zhì)量。本文重點(diǎn)就顳骨骨折造成的聽(tīng)骨鏈中斷引起傳導(dǎo)性聾的流行病學(xué)、病因及發(fā)病機(jī)制、診斷和治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 流行病學(xué)

國(guó)內(nèi)尚缺乏顳骨骨折引起傳導(dǎo)性聾流行病學(xué)的調(diào)查數(shù)據(jù)。國(guó)外研究報(bào)道大約4%～30%的頭部外傷有顱底骨折，其中有18%～40%是顳骨骨折[1]。大多數(shù)顳骨骨折發(fā)生于單側(cè)，雙側(cè)發(fā)生率約為9%～20%[2]。顳骨骨折常引起聽(tīng)骨鏈脫位導(dǎo)致傳導(dǎo)性聾。Yetiser等[3]分析了1992年到2006年間的35例顳骨骨折患者的資料，發(fā)現(xiàn)54%因交通事故引起，傳導(dǎo)性聾的發(fā)生率是51%。Conoyer等[4]對(duì)214例頭部外傷伴或不伴顳骨骨折的患者行中耳探查術(shù)，發(fā)現(xiàn)71例患者有聽(tīng)骨鏈損傷。

聽(tīng)骨鏈損傷分為五種類(lèi)型：砧鐙關(guān)節(jié)分離、錘砧關(guān)節(jié)分離、砧骨脫位、復(fù)雜的錘砧關(guān)節(jié)脫位、鐙骨前庭脫位以及少見(jiàn)的錘骨、砧骨、鐙骨骨折，其中砧鐙關(guān)節(jié)脫位是聽(tīng)小骨損傷最常見(jiàn)的形式[2]，而骨折卻不常見(jiàn)。Wysocki等[5]對(duì)顳骨骨折的患者進(jìn)行聽(tīng)骨鏈重建時(shí)發(fā)現(xiàn)在聽(tīng)骨鏈損傷中，砧鐙關(guān)節(jié)脫位最常見(jiàn)，其比例可達(dá)11%～14%，其次是錘砧關(guān)節(jié)分離，而鐙骨骨折只占7%，錘骨骨折為1%，錘骨柄骨折更為少見(jiàn)。Chien[6]等對(duì)過(guò)去50年關(guān)于錘骨柄分離、骨折的英文文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，僅發(fā)現(xiàn)11例錘骨柄骨折的報(bào)道。但是有研究[7]發(fā)現(xiàn)，顳骨骨折后持續(xù)傳導(dǎo)性聾的兒童鐙骨骨折發(fā)生率增高，作者推測(cè)可能與兒童頭顱骨的易變形性有關(guān)。

2 病因及發(fā)病機(jī)制

頭顱外傷是聽(tīng)小骨脫位和骨折的主要原因，由于間接的作用力，頭部外傷可以傷及顳骨內(nèi)所含的各種結(jié)構(gòu)。此外，取外耳道異物或耵聹時(shí)可造成意外的鼓膜穿孔和聽(tīng)小骨損傷；為分泌性中耳炎患耳安置通氣管時(shí)位置過(guò)于偏后，可造成砧骨脫位；通氣管直接壓迫砧骨長(zhǎng)突，可造成砧骨壞死；鼓膜切開(kāi)時(shí)位置靠后可導(dǎo)致意外的砧骨脫位；乳突手術(shù)時(shí)，用探針探索鼓竇入口可引起砧骨脫位等[8]。

早在1959年，Hough[9]提出外傷導(dǎo)致聽(tīng)小骨損傷的三種發(fā)生機(jī)制：①足以產(chǎn)生顱骨骨折的嚴(yán)重的振動(dòng)效應(yīng)可以引起關(guān)節(jié)組織分離和減低關(guān)聯(lián)強(qiáng)度；②頭部運(yùn)動(dòng)時(shí)撞上一個(gè)靜止的物體或者被一個(gè)活動(dòng)的物體撞上而整個(gè)頭部仍在持續(xù)運(yùn)動(dòng)時(shí)，顱內(nèi)可移動(dòng)的物體包括聽(tīng)小骨必須通過(guò)機(jī)械的方法來(lái)應(yīng)對(duì)這種加速或者減速的過(guò)程，即發(fā)生剪切傷；③鼓室內(nèi)肌肉突然的嚴(yán)重的強(qiáng)直性收縮，會(huì)導(dǎo)致聽(tīng)小骨旋轉(zhuǎn)軸突然的變化。此外，顳骨骨折后時(shí)間久遠(yuǎn)，可以使某些聽(tīng)骨鏈遠(yuǎn)端特別是砧骨的長(zhǎng)突發(fā)生缺血壞死。砧骨的長(zhǎng)突與鐙骨的連接較為薄弱，在一定的外力沖擊下，就容易受到損傷造成脫位和骨折。Saito等[10]推測(cè)砧骨可以沿著長(zhǎng)突向后旋轉(zhuǎn)并且被推向外耳道，或者通過(guò)外耳道后壁的骨折線突出，這兩種方式可以提供充分的空間使砧骨分離。

3 臨床表現(xiàn)

顳骨的縱行骨折主要損傷中耳，常常會(huì)導(dǎo)致聽(tīng)小骨損傷，極少傷及迷路，故聽(tīng)力下降較輕，多為傳導(dǎo)性聾。需注意傷后3～6周內(nèi)傳導(dǎo)性聾多繼發(fā)于血鼓室，故應(yīng)待3～6周血鼓室消失后再行判斷[11]。聽(tīng)骨鏈中斷脫位的判定:頭部、耳部有直接或間接的外傷史，外傷后發(fā)生持續(xù)性聽(tīng)力下降，鼓膜可以有穿孔、血跡，晚期有鼓膜瘢痕愈合、混濁、鈣化斑等表現(xiàn)，也可以鼓膜正常，聽(tīng)力學(xué)檢查多呈傳導(dǎo)性聾的表現(xiàn)。聽(tīng)骨鏈完全離斷時(shí)純音氣導(dǎo)損失一般大于50 dB,骨導(dǎo)正常,氣骨導(dǎo)曲線幾乎平行。聲導(dǎo)抗檢查聲順值明顯增加,鐙骨肌反射消失(鐙骨腳平面中斷的情況除外) ;探測(cè)音為800 Hz時(shí)鼓室導(dǎo)抗圖上可出現(xiàn)“W”狀或“M”狀的圖形[12]。

4 影像學(xué)評(píng)估

顳骨CT掃描常用的是軸位和冠位，軸位可顯示錘砧關(guān)節(jié), 砧骨體及短腳與錘骨頭形成“冰淇淋蛋卷征”，兩者的間隙為錘砧關(guān)節(jié), 砧骨長(zhǎng)腳的豆?fàn)钔慌c鐙骨頭形成砧鐙關(guān)節(jié)，豆?fàn)钔怀省氨凇睜睿嫻穷^呈“球”狀，二者形成杵臼關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)面有軟骨及滑膜。冠位可顯示砧骨長(zhǎng)腳、豆?fàn)钔弧⒄桤嬯P(guān)節(jié)、鐙骨和前庭窗龕。于前庭窗層面，砧鐙骨表現(xiàn)為“L”形，兩者的夾角約90°。砧骨主要由砧后和砧上韌帶固定，后者實(shí)際是一種黏膜，并非纖維韌帶。鐙骨似“馬蹄”狀，足板由環(huán)狀韌帶固定在前庭窗上，此結(jié)構(gòu)非常細(xì)微，高分辨率CT不易辨認(rèn)[13]。軸位和冠位結(jié)合時(shí)可顯示聽(tīng)骨鏈，但只能粗略看出錘砧、砧鐙關(guān)節(jié)不規(guī)整等。軸位CT可以很好地顯示關(guān)節(jié)分離和砧骨骨折，冠位對(duì)于分清明顯的聽(tīng)小骨移位或者砧骨稍移位時(shí)有用[14]。冠位高分辨率CT通過(guò)典型的“Y”圖像可以顯示砧骨移位，此圖像被形容為冰淇淋蛋筒。如出現(xiàn)冰淇淋蛋筒的移位圖像則提示錘骨頭從砧骨的短突上移位，故當(dāng)發(fā)現(xiàn)錘骨和砧骨之間關(guān)節(jié)面的空間增大時(shí)應(yīng)引起注意。但常規(guī)二維(2D)CT無(wú)論是冠位還是軸位都很難對(duì)中耳的各種細(xì)微結(jié)構(gòu)，尤其是傳音結(jié)構(gòu)——聽(tīng)骨鏈有完整的顯示。由于鼓室結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性和聽(tīng)骨鏈結(jié)構(gòu)的特殊性，高分辨率CT評(píng)估外傷性聽(tīng)骨鏈中斷仍然不能滿足臨床需要，最終必須依靠鼓室探查術(shù)。近幾年螺旋CT原始數(shù)據(jù)經(jīng)計(jì)算機(jī)三維重建技術(shù)處理，可以清楚顯示鼓室和聽(tīng)骨鏈的空間結(jié)構(gòu)，達(dá)到類(lèi)似于耳內(nèi)鏡的作用，故稱(chēng)中耳虛擬內(nèi)鏡[15]。隨著中耳虛擬內(nèi)鏡的臨床應(yīng)用，顳骨螺旋CT三維重建可清楚顯示中耳聽(tīng)骨鏈雙關(guān)節(jié)三維立體結(jié)構(gòu)和咽鼓管鼓室口、鼓岬、前庭窗、蝸窗、錐隆起、面神經(jīng)管凸等重要結(jié)構(gòu)，從而為外傷性聽(tīng)骨鏈中斷提供準(zhǔn)確的影像學(xué)診斷依據(jù)，同時(shí)也為鼓室探查術(shù)提出新的手術(shù)進(jìn)路和改進(jìn)方法。Martin等[16]研究發(fā)現(xiàn)虛擬耳內(nèi)鏡能大大提高術(shù)前聽(tīng)骨鏈分離的診斷準(zhǔn)確率。雖然虛擬耳內(nèi)鏡可以提高對(duì)砧骨和砧鐙關(guān)節(jié)損傷的分析效應(yīng)，但也有其不足之處，對(duì)鐙骨特別是在中耳有炎癥時(shí)顯示會(huì)更加困難。

5 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

顳骨骨折所致聽(tīng)力損傷的預(yù)后與損害程度、性質(zhì)、發(fā)生時(shí)間、骨折類(lèi)型及治療是否恰當(dāng)密切相關(guān)。對(duì)治療時(shí)機(jī)的選擇各文獻(xiàn)報(bào)道存在一定爭(zhēng)議。Grant等[17]通過(guò)研究2001年到2005年發(fā)生顳骨骨折的45例患者的資料，認(rèn)為所有傳導(dǎo)性聾的患者初始都可行保守治療，超過(guò)6個(gè)月以上才需要手術(shù)治療。Wennmo 等[18]認(rèn)為，顳骨骨折引發(fā)的暫時(shí)性傳導(dǎo)性聾多與中耳積血、鼓膜穿孔和聽(tīng)骨鏈損傷有關(guān)，長(zhǎng)期傳導(dǎo)性聾則與聽(tīng)骨鏈斷裂有關(guān)。骨折引發(fā)的持久傳導(dǎo)性聾應(yīng)在傷后6 ～ 7 周行手術(shù)探查。陳繼川等[19]提出早期干預(yù)顳骨骨折引起的傳導(dǎo)性聾具有治療作用。方耀云等[20]提出傳導(dǎo)性聾經(jīng)保守治療無(wú)效后，應(yīng)該行聽(tīng)骨鏈重建。 Johnson等[11]認(rèn)為對(duì)于疑為聽(tīng)骨鏈中斷的患者，即使其他檢查不能確定，只要有傳導(dǎo)性聾，就可以行鼓室探查。外傷后3～4個(gè)月鼓膜已經(jīng)恢復(fù)正常但仍持續(xù)有傳導(dǎo)性聾的患者應(yīng)高度懷疑聽(tīng)骨鏈中斷，可以考慮行鼓室探查伴聽(tīng)骨鏈重建術(shù)；但對(duì)初起即有眩暈和眼震而疑有鐙骨內(nèi)陷性骨折者，應(yīng)及早手術(shù)，否則將導(dǎo)致內(nèi)耳不可逆的病變以致全聾。

6 手術(shù)方式

鼓室探查對(duì)于了解聽(tīng)骨鏈損傷是一種非常重要的方法。由于聽(tīng)骨鏈中斷的部位和情況不同，所以沒(méi)有固定的重建模式，只有在手術(shù)中機(jī)動(dòng)靈活的運(yùn)用各種技巧方能處理好不同情況的聽(tīng)骨鏈中斷。Spector等[21]使用砧骨假體和III型鼓室成形術(shù)對(duì) 28例患者延遲進(jìn)行聽(tīng)骨鏈重建術(shù)，術(shù)后66%的患者氣骨導(dǎo)差縮小到10 dB之內(nèi)。Basson等[22]報(bào)道16例因頭部外傷而導(dǎo)致聽(tīng)骨鏈損傷的患者，通過(guò)鼓室探查術(shù)，有12例患者聽(tīng)力提高了近35 dB。Wang等[23]對(duì)2名因外傷導(dǎo)致聽(tīng)骨鏈損傷的患者行鼓室探查術(shù)和聽(tīng)骨鏈重建術(shù)后，聽(tīng)力有了明顯的提高。Conoyer等[24]對(duì)1978年到2006年的214例因外傷聽(tīng)力受損的患者進(jìn)行手術(shù)，其中最常用的是鼓室成形術(shù)+完壁式乳突根治術(shù)(53.7%的患者不伴聽(tīng)力重建，22%伴聽(tīng)力重建)，術(shù)后大部分患者聽(tīng)力提高20.8 dB，氣骨導(dǎo)差縮小到12.1 dB之內(nèi)。

7 人工聽(tīng)骨

聽(tīng)骨鏈重建術(shù)后影響聽(tīng)力結(jié)果的因素很多, 除手術(shù)方式、手術(shù)熟練程度外, 與人工聽(tīng)骨的材料性質(zhì)也有顯著關(guān)系。目前國(guó)內(nèi)外常用的重建聽(tīng)骨鏈的材料主要分為二大類(lèi):①自體聽(tīng)骨、皮質(zhì)骨、軟骨;②人工材料，常見(jiàn)的包括陶瓷、生物陶瓷、羥基磷灰石、塑料、金屬、白金、金、鈦鋼、骨水泥等。Mundada等[25]報(bào)道通過(guò)以筋膜為修復(fù)材料的聽(tīng)骨鏈成形術(shù)使得80.3%的患者氣骨導(dǎo)差縮小到10 dB之內(nèi)。Mills等[26]報(bào)道在6例聽(tīng)力有損傷的患者中使用硅膠夾板穩(wěn)定砧蹬關(guān)節(jié)取得較好的效果。Bosson[22]等成功運(yùn)用軟骨植入修復(fù)砧鐙關(guān)節(jié)。近年來(lái)生物活性材料逐漸取代了自體骨質(zhì)或軟骨。鈦鋼人工聽(tīng)骨于上世紀(jì)90 年代中期開(kāi)始在臨床使用，其優(yōu)點(diǎn)是: 質(zhì)量輕, 聽(tīng)力恢復(fù)效果好; 生物相容性好, 排斥反應(yīng)發(fā)生率低; 在鼓室內(nèi)不會(huì)與鼓室的骨壁發(fā)生粘連或融合; 穩(wěn)定性比其他人工材料好, 長(zhǎng)期觀察未發(fā)生退行性改變, 在中耳有炎癥的情況下也未發(fā)生類(lèi)似塑料或陶瓷聽(tīng)骨的分解現(xiàn)象; 經(jīng)過(guò)改進(jìn)后便于臨床操作。在美國(guó)，主要使用的生物材料是羥基磷灰石和塑料人工聽(tīng)骨, 近年來(lái)也開(kāi)始使用鈦鋼, 盡管比例還不高,但是滿意度最高。Hato等[27]報(bào)道用鈣磷酸鹽骨水泥修復(fù)錘骨柄骨折后，患者聽(tīng)力得到了提高。

8 助聽(tīng)器

相對(duì)于手術(shù)而言，配戴助聽(tīng)器是否是改善聽(tīng)力更好的方法是目前有爭(zhēng)議的內(nèi)容之一。對(duì)于行聽(tīng)骨鏈重建術(shù)有困難或者失敗的患者，骨錨式助聽(tīng)器(bone anchored hearing aids,BAHA)也不失為可供選擇的辦法之一。將BAHA附著于預(yù)先植入顱骨內(nèi)的鈦制固定裝置上，通過(guò)直接骨導(dǎo)徑路傳遞聲能，改善患耳聽(tīng)力，對(duì)于至少有一耳耳蝸功能良好的傳導(dǎo)性和混合性聾的患者，BAHA已成為幫助其恢復(fù)聽(tīng)力的辦法之一。目前最常用于有中耳炎而無(wú)法行聽(tīng)骨鏈重建的患者，其次是小耳畸形導(dǎo)致傳導(dǎo)性聾的患者以及部分因其他原因如耳硬化及顳骨腫瘤切除術(shù)后導(dǎo)致的傳導(dǎo)性或神經(jīng)性聾患者。雖然目前尚沒(méi)有BAHA用于顳骨骨折引起的聽(tīng)骨鏈損傷導(dǎo)致的傳導(dǎo)性聾的報(bào)道，但仍值得探索。

總之，聽(tīng)骨鏈損傷與頭部外傷有著密切的關(guān)系，對(duì)于持續(xù)2個(gè)月以上的傳導(dǎo)性聾患者應(yīng)該高度懷疑聽(tīng)骨鏈損傷的可能，螺旋CT三維重建對(duì)于診斷聽(tīng)骨鏈損傷大有裨益。目前在手術(shù)適應(yīng)證的選擇、術(shù)式和分型方面尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但鼓室探查術(shù)對(duì)于了解聽(tīng)骨鏈損傷非常重要。隨著經(jīng)驗(yàn)的積累和技術(shù)的提高，對(duì)于顳骨骨折引起傳導(dǎo)性聾的診斷與治療的研究也將不斷深入。

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