張澤勛 周江明 馮新林

河南武陟縣人民醫(yī)院麻醉科 武陟 454950

在上腹部手術(shù)中,單純硬膜外麻醉可致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,術(shù)野機(jī)松不完善及難以有效抑制術(shù)中牽拉反射等原因,采用者日趨減少,而代之以全麻。單純?nèi)殡m避免了硬膜外麻醉中許多缺點(diǎn),但也有其自身的一些弊端和不足,最突出的方面就是全麻用藥量較大(加重患者臟器負(fù)擔(dān),增加術(shù)后并發(fā)癥),術(shù)后蘇醒延遲,術(shù)后鎮(zhèn)痛并發(fā)癥較多。本文對(duì)全麻聯(lián)合硬膜外麻醉與單純?nèi)閷?duì)比觀察,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 80例患者,男36例,女44例,其中膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石55例,胃大部切除12例,脾切除8例,肝占位5例。手術(shù)時(shí)間為2～4 h,年齡38～72歲,SAS分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí),其中高血壓病6例,心臟ST-T改變9例,糖尿病人4例。隨機(jī)分為2組,Ⅰ組采用靜吸復(fù)合全麻聯(lián)合硬膜外阻滯;Ⅱ組為對(duì)照組,采用傳統(tǒng)的靜吸復(fù)合全麻。每組40例。

1.2 麻醉方法 術(shù)前30m in肌注苯巴比妥鈉0.1 g,阿托品0.5 mg。Ⅰ組患者采用T8-9硬膜外穿刺并置入硬外導(dǎo)管,注入試驗(yàn)量1.33%利多卡因與0.4%甲磺酸羅哌卡因混合液(以下簡(jiǎn)稱(chēng)混合液)3～5 m L,待出現(xiàn)感覺(jué)阻滯平面后,追加混合液5～8 m L,麻醉頻率控制在T4～T12。Ⅰ、Ⅱ組均采用芬太尼0.1 mg,米達(dá)唑侖0.1 mg/kg,丙泊酚1～2 mg/kg,司可林1～1.5mg/kg,靜脈快速誘導(dǎo)后氣管插管。用維庫(kù)溴銨0.07～0.15 mg/kg間斷靜脈推入維持機(jī)松,丙泊酚0.1%濃度持續(xù)靜滴,恩氟烷持續(xù)吸入麻醉。Ⅰ組患者每隔50～60m in硬膜外腔追加混合液4～6 m L。手術(shù)結(jié)束后,Ⅰ組患者用芬太尼0.3～0.5 mg,維庫(kù)溴銨7～12 mg;Ⅱ組患者用芬太尼0.5～0.8 mg,維庫(kù)溴銨8～15 mg。

1.3 觀察項(xiàng)目 術(shù)中連續(xù)監(jiān)測(cè)SPO2、HR、ECG、BP,并記錄麻醉前(T0)、麻醉誘導(dǎo)(T1)、氣管插管時(shí)(T2)、手術(shù)中(T3)、拔管時(shí)(T4)的心率、收縮壓和舒張壓。記錄術(shù)中2組的用藥量,觀察并記錄手術(shù)結(jié)束時(shí)自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、完全清醒時(shí)間及術(shù)后躁動(dòng)情況。

2 結(jié)果

2組患者年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸液量、出血量等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組患者心率、收縮壓、舒張壓,T1較T0時(shí)間均有所降低(P＜0.05)。Ⅱ組患者T2時(shí)心率明顯增快(P＜0.05),T3、T4時(shí)心率、收縮壓、舒張壓明顯高于Ⅰ組(見(jiàn)表1)。術(shù)畢自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、完全清醒時(shí)間,Ⅰ組較Ⅱ組明顯縮短。Ⅱ組中有12例在拔管時(shí)及拔管后發(fā)生躁動(dòng)(見(jiàn)表2)。

表1 2組患者的血流動(dòng)力學(xué)變化(±s)

表1 2組患者的血流動(dòng)力學(xué)變化(±s)

注:與T0相比,*P＜0.05,與Ⅰ組相比,△P＜0.05

指標(biāo)組別n T0 T1 T2 T3 T4心率Ⅰ組40 80.01±10.2 69.2±9.0*84.0±10.1 69.4±9.5*83.9±10.3(次/m in)Ⅱ組40 78.0±9.5 68.1±8.9*90.5±12.5*△80.2±11.1 89.2±12.2收縮壓Ⅰ組40 122.5±13.4 101.5±9.8*124±15.1 101.4±13.4 111.2±15.7(mmHg)Ⅱ組40 120.8±12.8 106.2±9.7*138.1±19.4 123.3±17.1△132.8±20.7△舒張壓Ⅰ組40 70.8±13.4 62.8±9.8*73.0±12.1 69.75±12.0*79±10.5(mmHg)Ⅱ組40 78.5±12.7 63.5±8.2*79.0±14.5 79±12.8△100±8.3*△

表2 2組患表者恢復(fù)情況 ±s)

表2 2組患表者恢復(fù)情況 ±s)

注:與Ⅰ組相比,**P＜0.01

組別n自主呼吸恢復(fù)情況拔管時(shí)間完全清醒時(shí)間Ⅰ組40 4.80±1.45 8.49±2.12 15.88±3.20Ⅱ組40 15.35±2.55**23.45±4.22**33.54±5.11**

3 討論

上腹部手術(shù)創(chuàng)傷大,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),內(nèi)臟器官探查牽拉反應(yīng)明顯,以及在氣管插管、切皮、拔管時(shí)的傷害性刺激,引起強(qiáng)烈的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),從而引起血流動(dòng)力學(xué)改變。全麻聯(lián)合硬膜外麻醉可阻滯手術(shù)區(qū)域的傳入神經(jīng)和交感神經(jīng),從而阻斷該區(qū)域內(nèi)傷害性刺激向中樞的傳導(dǎo),使腦垂體和腎上腺髓質(zhì)分泌的兒茶酚胺減少,有效降低了全麻誘導(dǎo)及術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)[1],因而Ⅰ組患者上述指標(biāo)較為平穩(wěn)。單純硬膜外阻滯在T4～T12平面時(shí)在阻滯感覺(jué)神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的同時(shí),也阻滯了交感神經(jīng),使患者呼吸循環(huán)功能不穩(wěn)定。而與靜吸復(fù)合全麻聯(lián)合后,應(yīng)用輔助控制呼吸,能有效改善硬膜外阻滯對(duì)呼吸功能的抑制,保持氧供[2]。本研究還表明全麻聯(lián)合硬膜外阻滯不僅鎮(zhèn)痛完善,且能減少全麻藥的用量和有效控制手術(shù)時(shí)有害刺激的吸入[3],尤其能使手術(shù)后期在全麻轉(zhuǎn)淺時(shí)手術(shù)區(qū)仍無(wú)疼痛,減輕由于傷口疼痛、躁動(dòng)所引起的血壓升高、心率增快等反應(yīng)[4]。

綜上所述,全麻聯(lián)合硬膜外阻滯用于上腹部手術(shù),優(yōu)點(diǎn)明顯,全麻用藥量明顯減少,術(shù)后清醒快,拔管早,有利于呼吸功能的恢復(fù),減少手術(shù)呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥,且可連接硬膜外鎮(zhèn)痛泵行術(shù)后鎮(zhèn)痛,利于實(shí)現(xiàn)圍手術(shù)期全程鎮(zhèn)痛,利于患者恢復(fù)。因此,全麻聯(lián)合硬膜外阻滯用于上腹部手術(shù)是一種切實(shí)可行,效果滿(mǎn)意的麻醉方法。

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