郇秋霞 單桂梅

河南鄲城縣人民醫(yī)院 鄲城 477150

對(duì)2004-04～2008-03我院收治的534例腦出血病人進(jìn)行醫(yī)院感染回顧性分析,以有效控制和降低醫(yī)院感染的發(fā)生?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2004-04～2008-03我院神經(jīng)內(nèi)科收治住院時(shí)間＞48 h的腦出血病人534例,男332例,女202例;年齡24～81歲;腦干出血69例,基底核出血206例,腦葉出血87例,小腦出血55例,腦室出血11例,發(fā)生醫(yī)院感染72例。

1.2 方法 對(duì)腦出血并發(fā)醫(yī)院感染的病人采取回顧性調(diào)查分析,調(diào)查內(nèi)容包括姓名、年齡、住院時(shí)間、腦出血的部位、意識(shí)障礙程度、侵襲性操作、血糖、抗生素預(yù)防性應(yīng)用以及醫(yī)院感染病原菌、發(fā)生時(shí)間、感染部位等資料。

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn):所有病例均經(jīng)頭部CT或M RI檢查證實(shí),符合第4屆全國(guó)腦血管疾病會(huì)議制訂的腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[1];醫(yī)院感染參照衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》,根據(jù)臨床資料,包括臨床表現(xiàn)、病歷記錄、體溫單、實(shí)驗(yàn)室檢查、治療單及護(hù)理記錄等,對(duì)發(fā)生醫(yī)院感染者逐項(xiàng)記錄感染日期和部位等。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,記數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),P＜0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院感染發(fā)生時(shí)間 本組醫(yī)院感染發(fā)生在住院第2～78天,大部分發(fā)生在入院后2周內(nèi),占80.6%。

2.2 醫(yī)院感染部位 本組72例醫(yī)院感染發(fā)生部位以下呼吸道感染最高33例(45.8%),其次為泌尿道19例(26.4%),胃腸道8例(11.1%),上呼吸道5例(6.9%),皮膚軟組織4例(5.6%),口腔3例(4.2%)。

2.3 醫(yī)院感染病原菌 檢出病原菌69株,以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌多見,不同病原菌檢出構(gòu)成比,見表1。

2.4 醫(yī)院感染相關(guān)因素 高齡、意識(shí)障礙、出血部位、合并糖尿病、侵襲性操作、預(yù)防性應(yīng)用抗生素等,是導(dǎo)致腦出血病人發(fā)生醫(yī)院感染的主要因素。

表1 醫(yī)院感染病原菌檢查結(jié)果

3 討論

本組結(jié)果顯示,腦出血病人醫(yī)院感染率為13.5%,雖然低于黃德弘等[2]報(bào)道45.5%,但明顯高于同期我院醫(yī)院感染發(fā)生率4.6%。高齡、意識(shí)障礙、出血部位、合并糖尿病、侵襲性操作、預(yù)防性應(yīng)用抗生素是導(dǎo)致腦出血病人發(fā)生醫(yī)院感染的主要因素。從本組病例病原學(xué)結(jié)果顯示,感染菌種呈多樣性,革蘭陰性菌最多見,以大腸埃埃希菌和肺炎克雷伯菌多見,可能與抗生素的廣泛應(yīng)用有關(guān)。

3.1 感染部位 最常見的感染部位是下呼吸道及泌尿道,分別占45.8%和26.4%,兩者占72.2%,比陳健等[3]報(bào)道的87.36%低;下呼吸道是最常見的感染部位,且隨著病人意識(shí)障礙程度的加重,感染率明顯增加。其發(fā)生的誘因如下:(1)吐物誤吸,由于昏迷、吞咽困難等誤吸導(dǎo)致嚴(yán)重的化學(xué)性肺炎。(2)長(zhǎng)期臥床、排痰能力下降,引起肺不張導(dǎo)致墜積性肺炎。(3)氣管插管、氣管切開、機(jī)械通氣改變了正常的內(nèi)環(huán)境,有利細(xì)菌感染。(4)高熱、脫水、長(zhǎng)時(shí)間體能消耗,負(fù)氮平衡,致免疫功能下降。(5)呼吸中樞功能不全,神經(jīng)源性肺水腫,支氣管痙攣,阻塞,并發(fā)肺部感染。以上因素的共同作用,使下呼吸道感染的機(jī)會(huì)明顯增加[4]。因此,預(yù)防及監(jiān)控腦出血醫(yī)院感染應(yīng)從入院開始,及時(shí)進(jìn)行呼吸功能監(jiān)測(cè)一旦發(fā)生肺部感染,一方面應(yīng)積極排痰、引流、翻身、叩背,昏迷病人應(yīng)盡早氣管切開,多次痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn),選用合適抗生素,但同時(shí)也應(yīng)根據(jù)病人的病情和實(shí)際療效確定。

3.2 腦出血病人醫(yī)院感染發(fā)生的相關(guān)因素

3.2.1 年齡:60歲及以上腦出血病人醫(yī)院感染發(fā)生率高,符合高齡病人是醫(yī)院感染的高發(fā)人群這一特征。這也老年人組織器官發(fā)生退行性病變,多器官功能減弱,且老年人本身多并發(fā)有多種慢性病如糖尿病、慢性支氣管炎等。

3.2.2 意識(shí)狀態(tài):意識(shí)障礙作為一種嚴(yán)重的高級(jí)神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙,將影響病人的一切生理活動(dòng),必將導(dǎo)致全身各個(gè)器官的功能障礙,應(yīng)高度重視,積極治療同時(shí),針對(duì)性做好基礎(chǔ)護(hù)理,尤其是呼吸道、皮膚、口腔、泌尿道的護(hù)理。

3.2.3 出血部位:與病情的危重程度密切相關(guān)基底核、腦干等部位的出血容易出現(xiàn)意識(shí)障礙,并影響下丘腦,引起自主神經(jīng)功能紊亂,使機(jī)體免疫功能更為低下。但本組研究顯示,腦干出血病人醫(yī)院感染發(fā)生率較低,主要因?yàn)槟X干出血病人往往病情兇險(xiǎn),發(fā)展極快,多數(shù)病人在發(fā)病后48 h內(nèi)死亡。

3.2.4 侵襲性操作:侵襲性操作已成為醫(yī)院感染的易感因素之一。腦出血病人病情危重,活動(dòng)少有關(guān),常需要頻繁使用各種侵入性檢查,損害了機(jī)體的天然屏障功能,這些是導(dǎo)致多部位感染的重要因素。本組病人侵襲性操作主要是氣管插管和保留導(dǎo)尿,感染部位以下呼吸道和泌尿道多發(fā),與侵襲性操作涉及的部位相一致。病原菌檢查結(jié)果顯示,部分為條件致病菌寄居部位改變而發(fā)病,也與侵襲性操作有一定關(guān)系。導(dǎo)尿作為侵襲性操作,不僅損傷尿道黏膜,還影響尿液的保護(hù)作用,為防止泌尿道感染,除嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作外,注意封閉式?jīng)_洗,防止尿液返入膀胱,定時(shí)膀胱沖洗、消毒外尿道及更換尿袋。醫(yī)原性因素是引起醫(yī)院感染的重要原因,故盡可能減少侵襲性操作、采取嚴(yán)格無菌操作和消毒隔離措施、避免減少操作損傷。

3.2.5 高血糖:腦出血病人的血糖增高除原有糖尿病咸隱匿性糖尿病以外,尚有腦出血應(yīng)激壯態(tài)引起內(nèi)分泌紊亂,病變本身對(duì)下丘腦-垂體功能的直接損害,使內(nèi)源性皮質(zhì)醇分泌增多,而促使血糖增高。高血糖使?jié)B透壓升高,中性粒細(xì)胞趨化吞噬,殺茵能力減弱,并可使抑制T細(xì)胞功能,干擾素細(xì)胞介素-2的生成,降低其活性[5],從而導(dǎo)致機(jī)體免疫功能低下。此外向血糖還利于細(xì)茵在體內(nèi)生長(zhǎng)繁殖等危險(xiǎn)因素,病人極易感染,應(yīng)重視腦出血病人血糖的檢測(cè)與有效控制。同時(shí)注意血常規(guī)檢測(cè)、營(yíng)養(yǎng)支持等,對(duì)老年腦出血病人尤其要注意防止醫(yī)院感染的發(fā)生。

3.2.6 抗生素的預(yù)防性應(yīng)用:本組病人住院期間感染前未使用抗生素病人的醫(yī)院感染率明顯低于預(yù)防性使用抗生素者,說明預(yù)防應(yīng)用抗生素不能降低醫(yī)院感染率。因此,不提倡預(yù)防性抗生素。近年來,抗生素的不合理應(yīng)用及耐藥菌株的不斷增加嚴(yán)重影響了醫(yī)療效果。在應(yīng)用抗生素時(shí)既要針對(duì)病原菌特點(diǎn)及藥敏結(jié)果,也要注意病人的年齡、生理、病理、免疫狀況、及各種抗菌藥物的藥理作用等特點(diǎn),避免以一種或一類抗生素短期內(nèi)多次使用,慎用廣譜抗生素[6]。

3.3 護(hù)理對(duì)策 (1)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的管理,認(rèn)真執(zhí)行無菌技術(shù)操作和消毒隔離制度,并嚴(yán)格洗手。(2)加強(qiáng)病房管理,定期監(jiān)測(cè),病房保持清潔,室內(nèi)物品及病人的分泌物、排泄物等實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防,嚴(yán)格限制探視制度,保持室內(nèi)空氣新鮮,定時(shí)開窗通風(fēng),避免交叉感染。(3)重視基礎(chǔ)護(hù)理。對(duì)意識(shí)障礙或咳痰無力者,給予定時(shí)翻身、叩背、變換體位、協(xié)助排痰,應(yīng)注意營(yíng)養(yǎng)護(hù)理,增強(qiáng)病人體質(zhì),提高機(jī)體的抗感染能力。加強(qiáng)臥床病人的護(hù)理,協(xié)助床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng),如病情允許,鼓勵(lì)病人進(jìn)行床上早期康復(fù)訓(xùn)練,盡量減少臥床時(shí)間。(4)加強(qiáng)抗生素使用監(jiān)測(cè),密切監(jiān)測(cè)病人菌群失調(diào)情況。

[1] 王新德.類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J].華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):379.

[2] 黃德弘,侯鐵英.腦出血病人醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素分析[J].中學(xué)醫(yī)學(xué)感染學(xué)雜志,2004,14(9):993-994.

[3] 陳健,高聰.434例急性腦卒中病人醫(yī)院感染分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2004,14(5):529.

[4] 寧丹霞,楊雪英,陳華.高血壓并腦出血病人醫(yī)院下呼吸道感染原因分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2006,16(6):625-626.

[5] 滕中杰,劉卓平,馬瑜瑾,等.糖尿病合并急性腦血管病醫(yī)院感染調(diào)查分析[J].中華醫(yī)院科學(xué)雜志,2000,10(4):269-270.

[6] 蔡胤浩,陳燁,吳芳.高血壓腦出血病人院內(nèi)感染因素與病原學(xué)分析[J].臨床神經(jīng)電生理學(xué)雜志,2007,16(3):184-185.