李優(yōu)蘭

（韶關(guān)市仁化人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，廣東 韶關(guān) 512300）

近年來剖宮產(chǎn)率逐年升高，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠率隨之增高，再次妊娠分娩方式的選擇成為產(chǎn)科領(lǐng)域重要課題?，F(xiàn)回顧分析我院近十年瘢痕子宮再次妊娠分娩患者的病例資料，探討基層醫(yī)院瘢痕子宮再次妊娠的分娩方式，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2000年1月至2009年10月我院住院分娩產(chǎn)婦8 102例，瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦208例，占分娩產(chǎn)婦總數(shù)的2.57%。瘢痕子宮中，剖宮產(chǎn)術(shù)后203例，占97.60%，子宮肌瘤術(shù)后5例；第2次剖宮產(chǎn)術(shù)后4例；年齡23歲至41歲；前次手術(shù)至再次妊娠間隔9個(gè)月至13年，其中少于1年2例；2～3年68例，3年以上138例；孕周小于37周12例，37至40周187例，40周以上9例；既往曾陰道試產(chǎn)59例；前次剖宮產(chǎn)指征：胎位異常28例，前置胎盤11例，胎兒宮內(nèi)窘迫32例，頭盆不稱33例，社會(huì)因素41例，不詳63例；子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)102例，101例術(shù)式不詳；在我院定期產(chǎn)前檢查78例，不定期外院產(chǎn)前檢查69例，無產(chǎn)前檢查61例。農(nóng)村戶口131例，外來人口32例。個(gè)體及無業(yè)者39例。

1.2 剖宮產(chǎn)指征 已有二次子宮瘢痕；前次手術(shù)后間隔時(shí)間不足2年；子宮體部或倒T型子宮切口；曾有子宮破裂史；合并內(nèi)科或產(chǎn)科并發(fā)癥；子宮下段縱切口；雙胎妊娠；妊娠超過40周；疑巨大兒；子宮瘢痕不明；試產(chǎn)失?。籅超提示子宮瘢痕愈合不良，包括子宮瘢痕厚度小于3 mm、子宮下段各層回聲失去連續(xù)性、局部肌層缺失、見羊膜囊或胎兒膨出。

1.3 陰道試產(chǎn) 試產(chǎn)條件：自發(fā)宮縮；確定子宮下段橫切口且術(shù)后無感染；無頭盆不稱；宮頸評分好；B超提示子宮瘢痕大于或等于3 mm，子宮下段各層回聲連續(xù)均勻；試產(chǎn)前簽好知情同意書，告知風(fēng)險(xiǎn)。

2 結(jié)果

2.1 再次妊娠分娩情況 176例因各種原因行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)，2例入院時(shí)確診子宮破裂行急診手術(shù)，30例行陰道試產(chǎn)，24例試產(chǎn)成功，試產(chǎn)后的自然陰道分娩率80%。試產(chǎn)失敗6例中，出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫2例，頭位不正2例，另2例因心理壓力在試產(chǎn)過程中要求手術(shù)。試產(chǎn)過程中，6例出現(xiàn)協(xié)調(diào)性宮縮乏力，予小劑量催產(chǎn)素靜脈滴注加強(qiáng)宮縮后試產(chǎn)成功。符合試產(chǎn)條件而要求手術(shù)52例。再次剖宮產(chǎn)率88.46%。

2.2 新生兒及產(chǎn)婦情況 無孕產(chǎn)婦死亡。死胎2例，無新生兒死亡；重度窒息1例，輕度窒息3例。

2.3 子宮破裂情況 2例完全性子宮破裂患者1例為第2次剖宮產(chǎn)術(shù)后，1例是前次手術(shù)至再次妊娠間隔僅9個(gè)月，均在家臨產(chǎn)后入院，經(jīng)確診行急診手術(shù)，術(shù)中見子宮瘢痕處全層裂開，胎兒胎盤進(jìn)入腹腔，胎兒死亡，腹腔內(nèi)出血分別是500 mL、1 500 mL，其中1例合并膀胱裂傷行膀胱裂傷修補(bǔ)術(shù)及子宮次全切除術(shù)，另1例裂口整齊有再生育要求行子宮修補(bǔ)術(shù)，11例不完全子宮破裂患者術(shù)前無癥狀，術(shù)中發(fā)現(xiàn)原子宮瘢痕處裂開1～12 cm不等，直視下見黑色胎發(fā)及羊膜，均行修補(bǔ)術(shù)。瘢痕子宮再次妊娠子宮破裂率6.25%。

3 討論

3.1 瘢痕子宮再次妊娠的分娩方式現(xiàn)狀 瘢痕子宮再次妊娠究竟采取何種分娩方式，一直是產(chǎn)科臨床爭論的問題。文獻(xiàn)報(bào)道，一次剖宮產(chǎn)再次妊娠產(chǎn)婦發(fā)生子宮破裂率1.8%，子宮下段橫切口史再妊娠產(chǎn)婦子宮破裂率0.2%～1%[1]，可見再次妊娠后子宮破裂率很低。本研究報(bào)道的子宮破裂率6.25%，與文獻(xiàn)報(bào)道相比偏高，其原因分析可能與再次妊娠時(shí)間選擇不佳、保健意識相對薄弱等相關(guān)。資料證實(shí)剖宮產(chǎn)術(shù)后2～3年切口瘢痕肌肉化程度達(dá)最佳狀態(tài)，故再孕時(shí)間以術(shù)后2～3年為宜[2]。本資料中，術(shù)后3年以上再孕的138例，2例在1年內(nèi)再孕，其中1例在術(shù)后9個(gè)月再孕，出現(xiàn)完全性子宮破裂。眾所周知，子宮破裂所帶來的后果是孕產(chǎn)婦的出血死亡及圍產(chǎn)兒的死亡，這種后果無疑是災(zāi)難性的，加上目前的醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)療環(huán)境復(fù)雜等等因素的存在，促使臨床醫(yī)生在與家屬交待病情時(shí)，過分強(qiáng)調(diào)子宮破裂的危險(xiǎn)性，有堅(jiān)持再次剖宮產(chǎn)的傾向，誘導(dǎo)病人選擇手術(shù)終止妊娠，以此來避免子宮破裂所引發(fā)的醫(yī)療糾紛，所以目前很多醫(yī)院對于足月活胎的疤痕子宮多采用剖宮產(chǎn)的分娩方式，我院瘢痕子宮妊娠后的再剖宮產(chǎn)率亦高達(dá)88.46%。

3.2 陰道試產(chǎn)的安全性及可行性 文獻(xiàn)報(bào)道，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)成功率可達(dá)79%[3]。本組再次妊娠陰道試產(chǎn)成功率80%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致，無子宮破裂發(fā)生。分析24例陰道試產(chǎn)成功產(chǎn)婦的病例資料，總結(jié)以下經(jīng)驗(yàn)：①選擇合適病例，建議預(yù)產(chǎn)期前2周入院待產(chǎn)，詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)體格檢查，綜合評估產(chǎn)婦情況及胎兒情況。②常規(guī)行B超檢查，了解子宮瘢痕厚度，若小于3 mm預(yù)示子宮即將破裂禁陰道試產(chǎn)[4]。③溝通病情，如實(shí)交待子宮破裂率等問題，在家屬及本人知情理解情況下試產(chǎn)，增強(qiáng)他們的自信心。④嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，專人看護(hù)，進(jìn)入活躍期持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，注意胎心音及產(chǎn)婦自覺癥狀，發(fā)現(xiàn)任何異常，及時(shí)終止試產(chǎn)。⑤產(chǎn)程中視情況謹(jǐn)慎使用催產(chǎn)素。使用催產(chǎn)素不是禁忌證，但增加子宮破裂的危險(xiǎn)，使用時(shí)特別注意滴速要慢，短時(shí)間應(yīng)用[5]。⑥做好手術(shù)、輸血及搶救新生兒準(zhǔn)備。⑦提高醫(yī)生的責(zé)任心、耐心。這點(diǎn)很重要，選擇剖宮產(chǎn)可馬上終止妊娠，取出胎兒，意味著醫(yī)生不需觀察產(chǎn)程，不用承擔(dān)試產(chǎn)帶來的風(fēng)險(xiǎn)。⑧縮短第二產(chǎn)程，行會(huì)陰側(cè)剪術(shù)，必要時(shí)陰道助產(chǎn)，禁加腹壓。⑨產(chǎn)后常規(guī)宮腔檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮破裂。陰道試產(chǎn)成功可避免再次手術(shù)給患者帶來的危害，對新生兒來說避免了濕肺、呼吸窘迫綜合征等。隨著醫(yī)學(xué)進(jìn)步，各種先進(jìn)監(jiān)護(hù)技術(shù)的應(yīng)用，許多潛在性危險(xiǎn)因素能得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)，使陰道試產(chǎn)的安全性得到保證。

3.3 B超檢查在預(yù)測不完全子宮破裂中的作用 瘢痕子宮破裂很多發(fā)生在妊娠晚期，多為不完全破裂，一般發(fā)生在原切口瘢痕處，此處血運(yùn)差，出血量少，疼痛不明顯，無先兆子宮破裂的癥狀體征，有人形容為“靜悄悄”破裂，非常容易漏診、誤診，產(chǎn)前診斷較困難。本資料中11例不完全子宮破裂患者產(chǎn)前無任何癥狀，若這部分產(chǎn)婦行陰道試產(chǎn)是很危險(xiǎn)的。目前最有效的檢查方法是B超。它能觀察子宮前壁下段厚度及子宮瘢痕回聲狀態(tài)，是預(yù)測產(chǎn)前子宮破裂危險(xiǎn)性的一種安全、可靠的方法。子宮前壁下段厚度大于或等于3 mm，子宮下段各層回聲連續(xù)均勻?yàn)镮級瘢痕可陰道試產(chǎn)。子宮前壁下段厚度小于3 mm，子宮下段各層回聲失去連續(xù)性、局部肌層缺失，見羊膜囊或胎兒膨出為I I、I II級瘢痕禁陰道試產(chǎn)[6]。我院2007年開始將B超檢查子宮瘢痕厚度用于臨床，其中3例提示厚度小于3 mm，行擇期剖宮產(chǎn)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)與之相符，證明了B超檢查預(yù)測不完全子宮破裂的可靠性。在陰道試產(chǎn)過程中，我們也曾利用B超動(dòng)態(tài)觀察子宮瘢痕厚度，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)處理，保障了母嬰安全。

總之，瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇，要從多方面綜合考慮，認(rèn)真評估，陰道分娩有一定風(fēng)險(xiǎn)性，但在掌握好適應(yīng)證及在適當(dāng)條件設(shè)備下，實(shí)施陰道分娩是安全和可行的。作為產(chǎn)科醫(yī)生，要做好產(chǎn)婦心理輔導(dǎo)，充分提供陰道試產(chǎn)機(jī)會(huì)，提倡陰道分娩，嚴(yán)格掌握首次剖宮產(chǎn)指征，提高對疤痕子宮危害性的認(rèn)識，采取措施降低剖宮產(chǎn)率和再次剖宮產(chǎn)率。

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