季立 劉陽 華清泉 廖華 孫建軍

顳骨CT檢查是診斷中耳疾病的首選影像學(xué)方法。隨著高分辨率CT(HRCT)的出現(xiàn)，術(shù)前顳骨CT掃描能夠產(chǎn)生高質(zhì)量的影像，精確顯示巖骨的解剖[1]和病理結(jié)構(gòu)，對中耳病變的診斷起重要作用。本文通過比較慢性化膿性中耳炎患者術(shù)前影像學(xué)檢查與術(shù)中所見的一致性，評價慢性化膿性中耳炎患者術(shù)前行顳骨CT檢查在手術(shù)方式選擇中的作用。

1 資料與方法

1.1臨床資料 101 例(101耳)海軍總醫(yī)院2002 年10月～2009 年2月診斷為慢性化膿性中耳炎(不包括膽脂瘤中耳炎，均為鼓膜緊張部穿孔)的患者為研究對象, 均符合中耳炎的分類和分型(2004年，西安)[2]。其中男51 例, 女50 例, 年齡13～68 歲, 平均30.5±2.1 歲, 病程6個月～30年, 平均4.0±3.5年。耳鏡檢查：干性穿孔71 例，耳漏40 例，均為粘液性無臭分泌物；鼓室內(nèi)有不同程度水腫者84例，有肉芽組織者17例。術(shù)前88 例(87.1 %) 患者為傳導(dǎo)性聾,言語頻率(500、1 000、2 000 Hz)平均氣導(dǎo)聽閾為35.2 ±6.3 dB HL;13例(12.9%) 為混合性聾,言語頻率平均氣導(dǎo)聽閾為43.2 ±12.4 dB HL。

1.2CT檢查方法 采用美國通用電器公司生產(chǎn)的16層螺旋(light speed ultra 16 system) CT ,掃描范圍從巖骨上緣至乳突尖，層厚 0.625 mm，連續(xù)掃描。掃描條件為140 KV，390 mA，圖像重建矩陣512×512,軸位平掃，部分病例同時行冠狀面掃描。骨分辨率放大重建, 雙側(cè)對照。

2 結(jié)果

2.1術(shù)前CT顯示乳突、鼓竇及鼓室無病變39例，除1例顯示聽骨鏈模糊不清伴骨質(zhì)破壞病變外,其余均顯示聽骨鏈清晰完整，全部行鼓室探查+鼓室成形術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)8例有聽骨鏈病變，主要表現(xiàn)為聽骨鏈僵硬,活動度降低,周圍有小塊硬化灶，術(shù)前CT檢查與術(shù)中所見診斷符合率為12.5%(1/8)。

2.2術(shù)前顳骨CT顯示鼓竇、乳突腔有低密度影充填，但乳突氣房存在，骨質(zhì)沒有吸收和破壞，鼓竇入口未擴大，錘砧骨完整45例，其中4例聽骨鏈周圍有低密度軟組織影，28例鼓室黏膜增厚，這45例全部行鼓室成形術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)聽骨鏈病變15例(含術(shù)前CT顯示聽骨鏈異常的4例)，鼓室粘膜腫脹19例(均為術(shù)前CT顯示鼓室粘膜增厚者)，術(shù)中聽骨鏈、鼓室粘膜病變與術(shù)前CT顯示的病變符合率分別為26.67%(4/15)和67.86%(19/28)。

2.317例顳骨CT顯示鼓室、鼓竇入口及上鼓室有低密度影充填，乳突氣房骨質(zhì)有吸收和破壞，鼓竇入口擴大，錘鉆骨不完整，均行乳突根治+鼓室成形術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)17例均有不同程度鐙骨上結(jié)構(gòu)缺損及鼓室粘膜肉芽樣增生，鼓竇入口及乳突腔均見肉芽組織，術(shù)中所見病變與術(shù)前CT顯示一致，二者符合率均為100%。

2.4術(shù)后3個月患者氣導(dǎo)聽力均有較大提高,言語頻率平均氣導(dǎo)聽力提高15～18 dB；除7例術(shù)耳仍有不同程度的溢液外，其余94例均獲得干耳，總的干耳率為93.07%(94/101)。

3 討論

顳骨CT對聽骨鏈的顯示層面與冠狀位、軸位、矢狀位各個層面有不同程度的夾角，因此無論是冠狀位還是矢狀位層面都難以完整顯示聽骨的形態(tài)和結(jié)構(gòu)。若聽小骨被肉芽包繞或者周圍有膽脂瘤時，僅顯示為團塊樣影，因此不能明確聽小骨是否被破壞[3]。蔣立新等[4]、陳東野等[5]對95耳慢性中耳炎術(shù)前行虛擬耳鏡觀察，得出虛擬耳鏡是術(shù)前評估中耳炎聽骨鏈病變的可靠的影像學(xué)手段，在診斷單純性中耳炎聽骨鏈的完整性上具有較高的準確性，能較好地反映單純型中耳炎患者的聽骨鏈情況，但虛擬耳鏡對聽骨與周圍的軟組織分辨則不如高分辨率CT。丁元萍等[6]采用高分辨率CT ( HRCT) 掃描, 運用最大密度投影(maximum intensity projection ,MIP) 對聽骨鏈重建，不但立體顯示了聽骨鏈的完整結(jié)構(gòu),而且提高了聽骨鏈病變的診斷。本組術(shù)前CT顯示乳突、鼓竇無病變的39例術(shù)中所見聽骨鏈病變與術(shù)前CT診斷符合率為12.5%。而術(shù)前CT顯示乳突及鼓竇無異常，僅鼓室、鼓竇入口有低密度影的45例患者術(shù)中所見聽骨鏈與鼓室粘膜病變與術(shù)前CT檢查符合率分別為26.75%和67.86%?？梢娦g(shù)前CT診斷聽骨鏈病變病例少于術(shù)中所見，差異較大，其原因可能為CT對于聽骨鏈的活動度下降或僵硬及其周圍小的硬化灶的顯示有一定局限性；而中耳粘膜的水腫及滲出等病變，經(jīng)術(shù)前抗炎治療有所減輕，因而術(shù)前CT檢查診斷鼓室粘膜疾病的病例多于術(shù)中所見。

慢性化膿性中耳炎的不同病程發(fā)展階段需采取不同的處理方法。慢性化膿性中耳炎伴鼓膜緊張部穿孔的患者，中耳常伴有輕重不等的粘膜病變，中鼓室靠近咽鼓管口及下鼓室處粘膜為含有柱狀纖毛的呼吸道上皮，對病變具有較強的自我清除能力，因此中耳炎的病變初期乳突鼓竇粘膜較少受累及。隨著病情的發(fā)展，病變可向上鼓室、鼓竇及乳突方向發(fā)展，耳鏡檢查不易發(fā)現(xiàn)，其術(shù)前影像學(xué)檢查可顯示鼓竇入口和乳突、鼓室存在不同程度病變。在手術(shù)方式的選擇上，病程初期以清除鼓室、鼓竇入口分泌物，恢復(fù)正常粘膜和引流通氣空間，改善乳突鼓竇通氣引流為主，病變可得到控制。如本組共84例術(shù)前顳骨CT顯示鼓室、鼓竇入口及上鼓室有部分低密度影，但乳突氣房存在，無骨質(zhì)吸收和破壞，鼓竇入口未擴大，故僅行鼓室成形術(shù)，僅在術(shù)中清除了鼓室、鼓竇入口處病變，以改善上鼓室、鼓竇及乳突通氣引流，獲得了良好效果。對于病變嚴重者，如果術(shù)前顳骨CT顯示全部鼓室、鼓竇入口有低密度影充填，乳突氣房骨質(zhì)有吸收和破壞，鼓室入口擴大，聽骨鏈不完整應(yīng)行乳突開放術(shù)。乳突開放后應(yīng)根據(jù)病變范圍決定是否切除或保留外耳道后壁，而上鼓室開放及側(cè)壁重建鼓室成形術(shù)也應(yīng)視病變范圍確定手術(shù)方式；對于切除外耳道后壁或保留骨橋的乳突、鼓室成形術(shù)，建議同時堵塞封閉乳突腔以縮小術(shù)腔，利于干耳及術(shù)腔上皮化。[7]。本組有17例患者術(shù)前CT檢查顯示鼓室、鼓竇、乳突均有病變，且鼓竇入口擴大，均行乳突開放并鼓室成形術(shù)，效果良好。

總之，慢性化膿性中耳炎術(shù)前CT檢查是十分必要的，雖無法依CT對病變程度做出完全準確的判斷,但可根據(jù)不同的病變范圍對手術(shù)方式進行初步選擇。應(yīng)注意影像學(xué)檢查有其局限性，術(shù)前顳骨CT雖然顯示聽骨鏈結(jié)構(gòu)完整,但無法顯示其周圍的小病灶及其活動度,HRCT的三維重建技術(shù)及虛擬耳鏡等的應(yīng)用,可能對聽骨鏈及鼓室黏膜病變的評估更具參考價值。

4 參考文獻

1 高培毅，王麗雅，顏小瓊，等.耳部疾病的高分辨率檢查[J].中華放射學(xué)雜志，1988，22：100.

2 中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會，中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會.中耳炎的分類和分型(2004 年,西安) [J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005 ，40：5.

3 丁元萍, 孫曉衛(wèi), 李篤民,等.HRCT 多平面重組及最大密度投影對慢性化膿性中耳炎聽骨鏈病變的術(shù)前評估[J].山東大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版) ，2006，44：631.

4 蔣立新，史長征，李恒國，等.慢性中耳炎聽骨鏈病變虛擬耳鏡觀察[J].中華耳科學(xué)雜志，2007，5：31.

5 陳東野，陳曉巍，曹克利，等.中耳結(jié)構(gòu)及中耳病變的虛擬耳鏡表現(xiàn)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2005，40：18.

6 丁元萍，孫曉衛(wèi)，李篤民，等.高分辨率CT 最大密度投影對慢性化膿性中耳炎聽骨鏈病變的診斷價值[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2006,20：289.

7 劉陽，孫建軍.乳突與手術(shù)成型手術(shù)分類[J].聽力學(xué)與言語疾病雜志，2005，13：288.