陳聚朝 趙東 田園

芬太尼是術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛已在臨床廣泛應(yīng)用,但由于會(huì)導(dǎo)致惡心、嘔吐、嗜睡、皮膚瘙癢、尿潴留及呼吸抑制等不良反應(yīng),使其應(yīng)用受到一定的限制。尤其在老年患者,往往會(huì)顧忌其不良反應(yīng)而減少藥量,最終造成鎮(zhèn)痛不全。氟比洛芬酯商品名凱紛,是利用脂微球技術(shù)的一種非甾體類抗炎藥,通過(guò)抑制前列腺素合成發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng),用于治療術(shù)后痛和癌痛[1]。本研究主要觀察氟比洛芬酯復(fù)合小劑量芬太尼在老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)后患者靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analogesia,PCIA)的鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2008年 7月至 2009年 5月于我院行髖關(guān)節(jié)手術(shù)的患者 90例,其中男 60例,女 30例;年齡 65～75歲,平均年齡(68.1±0.4)歲;體重 48～76 kg;ASAⅡ ～Ⅲ級(jí)。3組一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表 1。

表1 3組一般情況比較n=30,±s

表1 3組一般情況比較n=30,±s

組別 體重(kg) 性別(例,男/女) 年齡(歲) 身高(cm)A組 65±15 20/10 70±5 167±5 B組 68±12 22/8 72±3 168±6 C組 66±13 21/9 69±4 168±5

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)重消化道潰瘍出血者;嚴(yán)重肝、腎及血液系統(tǒng)功能障礙者;嚴(yán)重高血壓;有哮喘病史者;對(duì)本制劑成分有過(guò)敏史者。

1.3 麻醉方法 所有患者術(shù)前常規(guī)肌內(nèi)注射咪達(dá)唑侖 5mg和東莨菪堿 0.3mg,患者入室后,開(kāi)放外周靜脈,常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、脈搏(BP)、血氧飽和度(SpO2)等?；颊呔扇⊙?-硬聯(lián)合麻醉,取 L2～3間隙穿刺,穿刺成功后蛛網(wǎng)膜下腔給予0.25%布比卡因 2m l,然后向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管 3 cm。如果手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于 90m in,硬膜外給予 2%利多卡因維持麻醉。手術(shù)結(jié)束前 30m in硬膜外不再追加藥物。

1.4 分組及鎮(zhèn)痛方法 術(shù)畢根據(jù)不同的用藥方法隨機(jī)分為A、B、C 3組,每組 30例。A組：芬太尼 1.0mg+0.9%氯化鈉溶液至 100ml;B組：氟比洛芬酯 100 mg+芬太尼 0.8mg+0.9%氯化鈉溶液至 100ml;C組：氟比洛芬酯 200mg+芬太尼0.6mg+0.9%氯化鈉溶液至 100m l。3組術(shù)畢時(shí)均靜脈注射負(fù)荷劑量芬太尼 50μg后再連接 PCIA泵。鎮(zhèn)痛泵參數(shù)設(shè)定：持續(xù)輸注量 2ml/h,單次按壓劑量 0.5ml,鎖定時(shí)間為 15min。

1.5 觀察指標(biāo) 隨訪觀察并記錄術(shù)后 2、4、8、12和 24 h的各項(xiàng)指標(biāo)。(1)疼痛視覺(jué)模擬(visual analoguescales,VAS)評(píng)分,0分為無(wú)痛,10分最痛。(2)記錄 24h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)。(3)記錄惡心、嘔吐、嗜睡、呼吸抑制等不良反應(yīng)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用 SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料以±s表示,采用 t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后VAS評(píng)分 3組術(shù)后各時(shí)相點(diǎn)的VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表 2。

表2 2組術(shù)后VAS評(píng)分比較n=30,分,±s

表2 2組術(shù)后VAS評(píng)分比較n=30,分,±s

組別 2 h 4 h 8 h 12 h 24h A組 4.5±1.1 4.0±1.2 2.9±0.9 1.8±0.7 1.5±0.7 B組 4.3±1.0 3.9±1.1 2.7±0.8 1.5±0.7 1.4±0.6 C組 4.2±0.8 3.6±1.0 2.6±0.7 1.5±0.6 1.4±0.7

2.2 術(shù)后24 h內(nèi)按壓次數(shù) 術(shù)后 24 h內(nèi)平均按壓次數(shù) A組10次,B組 9次,C組 9次,3組間無(wú)明顯差異。

2.3 術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率 24 h內(nèi) C組患者惡心、嗜睡的發(fā)生率明顯低于 A、B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)見(jiàn)表 3。A組有2例患者出現(xiàn)呼吸抑。

表 3 患者 24 h內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生率 n=30,例(%)

3 討論

前列腺素(prostaglandin,PG)是一種重要的炎性熱和炎性痛介質(zhì),由環(huán)氧化酶-1(cyclooxygenase,COX-1)及其同工酶COX-2合成。氟比洛芬酯是近年來(lái)臨床使用的非甾體類藥物,氟比洛芬酯注射液是氟比洛芬酯的靜脈注射用脂微球載體制劑,其經(jīng)脂微球藥物載體系統(tǒng)包裹,可在體內(nèi)特異性分布,靶向聚集于手術(shù)切口及炎癥部位,并通過(guò)抑制 COX-1或 COX-2減少手術(shù)創(chuàng)傷引起的 PG生成[2],減輕局部炎性反應(yīng)及水腫,達(dá)到鎮(zhèn)痛作用。

本研究設(shè)計(jì)了不同劑量氟比洛芬酯復(fù)合不同劑量芬太尼組及單獨(dú)應(yīng)用芬太尼對(duì)照組。結(jié)果顯示,氟比洛芬酯 200mg復(fù)合小劑量芬太尼 0.6mg鎮(zhèn)痛效果及芬太尼0.8mg及氟比洛芬酯 100mg復(fù)合芬太尼 0.8mg與大劑量芬太尼 1.0mg相當(dāng),說(shuō)明 24 h內(nèi)3種不同給藥方式的鎮(zhèn)痛效果基本相同,提示氟比洛芬酯復(fù)合小劑量芬太尼在提供完善的鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)也明顯減少了大劑量芬太尼帶來(lái)的不良反應(yīng)。Aoki等[3]在研究中同樣發(fā)現(xiàn),對(duì)于難治性癌痛將氟比洛芬酯與中樞鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合應(yīng)用可減少每種藥物的用量,增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果,減少不良反應(yīng)。

創(chuàng)傷及疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng),將導(dǎo)致血漿粘度和血漿纖維蛋白原升高,對(duì)于老年髖關(guān)節(jié)術(shù)后患者,容易發(fā)生深靜脈血栓(DVT)等并發(fā)癥。傳統(tǒng)的術(shù)后中樞鎮(zhèn)痛藥物芬太尼等麻醉性鎮(zhèn)痛藥,雖然鎮(zhèn)痛效果確切,但常常引起惡心、嘔吐、劑量依賴性呼吸抑制等。氟比洛芬酯適用于術(shù)后急性疼痛的治療[4],且是唯一經(jīng)靜脈注射的非甾體類抗炎藥,不會(huì)像口服藥物那樣直接作用于胃黏膜,并且具有靶向鎮(zhèn)痛特點(diǎn),可以更好的發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用,而不增加相關(guān)并發(fā)癥[5]。本研究同樣表明單獨(dú)應(yīng)用芬太尼比復(fù)合應(yīng)用氟比洛芬酯不良反應(yīng)發(fā)生率高,而且隨芬太尼用量0.6mg、0.8mg、1.0mg增加時(shí)不良反應(yīng)發(fā)生率也隨之增加。

1 Ohmukai O.Lipo-NSAID preparation.Adu Drug Delivery Rev,1996,20：203-220.

2 Yamashita K,Fukusaki M,Ando Y,el al.Preoperative adm inistration of intravenous flurbiprofen axetil reduces postoperative pain for pinal fusion surgery flurbipfrofen.JAnesth,2006,20：92-95.

3 Aoki H,Salomoto M,Yamada S,et al.The efectiveness of perioperative in-avenous flurbiprofen inm inor ear,neck and nose surgry.Masui,2002,5l：857-861.

4 徐國(guó)柱,李曉玲,段礪瑕,等.氟比洛芬酯注射液治療中度術(shù)后疼痛的Ⅱ期臨床試驗(yàn).中國(guó)新藥雜志,2004,13：198-500.

5 Hashida M,Kawakam i S,Yamashita F.Lipid carrier systems for targeted drug and gene delivery.Chem Pharm Bull,2005,53：871-880.