程流泉 陳琪

磁共振心肌延遲增強(qiáng)(magnetic resonance imaging ofmyocardium delay enhancement,M RI-MDE)通過靜脈注射對比劑,可以使壞死心肌呈現(xiàn)異常對比增強(qiáng),而顯示心肌梗死的部位及范圍,其準(zhǔn)確性與病理解剖結(jié)果呈高度一致性,而被視為“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。心電圖一直是迅速判斷心肌梗死部位和罪犯冠脈最簡單和最主要的方法,但其敏感性和準(zhǔn)確性有限,而M RI-MDE可以提高心電圖定位的準(zhǔn)確性。2002年,AHA提出了影像學(xué)統(tǒng)一左心室分區(qū)及命名[2],摒棄了應(yīng)用近50年的"正后壁"的名稱,本文結(jié)合近年的一些文獻(xiàn)[1,3～5],對“正后壁梗死”的新命名、M RI影像及心電圖特點加以闡述。

1 左心室“正后壁”的命名

1.1 以病理解剖為基礎(chǔ)的命名 最初,位于膈肌上方的左心室壁因與前壁對應(yīng)被稱為“后壁”。20世紀(jì)60年代,G rant[6]和Massie[7]將緊鄰膈肌上方的左心室壁改稱為“下壁”,而將游離的、凹面向上的“真正”與前壁相對應(yīng)的部分單獨稱為“正后壁”,并將該部位梗死稱為“正后壁梗死”(true posterior w all)。1964年,Perloff等[8]提出“正后壁梗死”的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn),認(rèn)為其可以與下壁或外側(cè)壁梗死共存或單獨發(fā)生。盡管有多項研究[1,3～5]認(rèn)為上述名稱及心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)并不準(zhǔn)確,但其至今仍然應(yīng)用于臨床。

1.2 以影像學(xué)為基礎(chǔ)的命名 從MRI影像上看,多數(shù)患者的“正后壁”并非呈凹面向上的形態(tài),從人體的冠狀位和左心室的長軸及短軸位分析,其只是位于膈肌上方左心室下壁的延續(xù),很難單獨分出“正后壁”,而且該部位也并非正對人體后壁的脊柱面。2002年AHA/ACC[2]建議不同的影像學(xué)檢查,包括超聲、核素顯像及M RI等,采用統(tǒng)一的心臟解剖斷層,以心左室長軸為基準(zhǔn),將左心室共分為17區(qū),分別與相應(yīng)的冠狀動脈供血區(qū)對應(yīng),并給予統(tǒng)一的命名(圖1)。這種劃分方法充分體現(xiàn)了心臟的功能解剖特征,在不同的影像學(xué)檢查方法之間實現(xiàn)了統(tǒng)一,有利于相互交流,為臨床和試驗研究提供統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。在統(tǒng)一左心室分區(qū)中,“正后壁”對應(yīng)于下壁基底部(4區(qū)),“正后壁梗死”應(yīng)稱為“下壁基底部梗死”。

1999年,歐洲心臟病學(xué)會和北美起搏與電生理學(xué)會(ESC/ NASPE)已經(jīng)建議取消“正后壁”這一名稱[9]。2006年,西班牙學(xué)者Antoni Bayes等[7]代表國際動態(tài)心電圖及無創(chuàng)心電學(xué)(ISHNE)會發(fā)表共識,建議在統(tǒng)一的影像學(xué)左心室分區(qū)基礎(chǔ)上,按心臟MRI顯示的梗死部位將左心室心肌梗死命名為7種類型,將“正后壁”梗死歸入下壁梗死的范疇。2007年的心肌梗死統(tǒng)一定義(ESC/ACCF/AHA/WHF)[10]也將“正后壁”梗死改稱為“下壁基底部”梗死,歸屬于下壁梗死。2009年3月,ACC/ AHA發(fā)表的“心電圖標(biāo)準(zhǔn)化與解析指南”[11]中提出,將根據(jù)大型臨床試驗的結(jié)果,及時更新對心肌梗死部位的命名。

2 “正后壁”梗死心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)的新認(rèn)識

2.1 “正后壁”梗死的心電圖表現(xiàn) Perloff等[8]認(rèn)為“正后壁”梗死向量應(yīng)指向V1～V2導(dǎo)聯(lián),并提出心電圖特征性表現(xiàn):①V1導(dǎo)聯(lián)R波時限≥40m s;②V1、V2導(dǎo)聯(lián)R/S≥1。然而,一直以來有多項研究[1,3～5]認(rèn)為上述標(biāo)準(zhǔn)并不準(zhǔn)確,尤其是西班牙學(xué)者Bayés等[12]選經(jīng)MRI-MDE證實的下壁(15例)、外側(cè)壁(9例)及側(cè)下壁(21例)梗死共45例,其中5例“正后壁”(4區(qū))為獨立或主要梗死區(qū),無1例出現(xiàn)上述“正后壁”梗死的心電圖表現(xiàn)。圖2為作者收集的1例經(jīng)MRI-MDE(圖2B)證實下壁基底部梗死患者,心電圖(圖2A)并未出現(xiàn)上述表現(xiàn)。

圖1 影像學(xué)統(tǒng)一左心室分區(qū)(17區(qū))A.為水平長軸位;B.垂直長軸位; C、D、E.分別對應(yīng)S1、S2、S3,為左心室的心底、中部和心尖層面,每個層面按照逆時針方向進(jìn)行分區(qū),并對應(yīng)統(tǒng)一的名稱, 17區(qū)為心尖

圖2 下壁梗死患者心電圖與MRI-MDE影像A.心肌梗死3周時心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)病理性Q波,T波倒置;B.MRI-MDE提示下壁中部及基底部梗死

2.2 結(jié)合M RI-MDE重新認(rèn)識上述心電圖表現(xiàn) M RI-MDE[1,7,13,14]證實,外側(cè)壁或外側(cè)壁合并下壁梗死向量指向 V1、V2導(dǎo)聯(lián),背離V7～V9導(dǎo)聯(lián)(圖3),因而原有“正后壁”梗死的心電圖表現(xiàn)實際上是外側(cè)壁或側(cè)下壁梗死的心電圖表現(xiàn)[1,12], Bayés等[12]的研究證實了上述觀點。作者總結(jié)外側(cè)壁及側(cè)下壁梗死患者的心電圖特征,認(rèn)為應(yīng)該包括如下診斷標(biāo)準(zhǔn):①V1導(dǎo)聯(lián)R/S≥0.5;②V1導(dǎo)聯(lián)R波振幅＞3mm;③R波時限≥40ms,其敏感性和特異性均較高。圖4A為1例心肌梗死患者24h時的心電圖,示V1導(dǎo)聯(lián)R/S=1。心肌梗死3周時心電圖(圖4B)示V 1導(dǎo)聯(lián)R波振幅較前增高,R/S＞1,按以往的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn),臨床診斷為“正后壁梗死”。MRI-MDE(圖4C)顯示梗死部位在左心室外側(cè)壁,累及左心室心尖、中部及基底部),而并非“正后壁梗死”或下壁基底部梗死。

2.3 依據(jù)心電圖判斷梗死相關(guān)冠狀動脈 通過心電圖缺血區(qū)對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的ST-T改變來判斷心肌缺血或梗死,但由于冠脈供血區(qū)在不同患者之間的變異性較大,再加上上文提及的心電圖記錄本身的限制,依據(jù)心電圖判斷梗死相關(guān)冠狀動脈的敏感性和準(zhǔn)確性都有限,尤其對于回旋支閉塞的判斷,其敏感性較差[15]。有研究[16～18]證實依據(jù),V7～V9導(dǎo)聯(lián)ST-T改變判斷回旋支閉塞的敏感性較高,Lee和Hoshino等[19,20]對M RI-MDE結(jié)合冠狀動脈造影的研究發(fā)現(xiàn),V7～V9導(dǎo)聯(lián)和與其反向的V1～V2導(dǎo)聯(lián)的心電圖ST-T改變反應(yīng)外側(cè)壁及側(cè)下壁梗死,多數(shù)由回旋支近段或鈍緣支閉塞引起。圖4患者的冠狀動脈造影(圖5)示回旋支近段左心室次全閉塞合并自發(fā)夾層,為梗死相關(guān)血管,對應(yīng)外側(cè)壁的心肌梗死。

3 臨床意義

圖3 左心室壁與心電圖導(dǎo)聯(lián)的對應(yīng)關(guān)系V7～V 9為側(cè)壁或側(cè)下壁的對應(yīng)導(dǎo)聯(lián),當(dāng)該部位發(fā)生心肌梗死時,梗死向量應(yīng)背離V 7～V 9導(dǎo)聯(lián),指向V 1、V 2導(dǎo)聯(lián),而形成V7～V9導(dǎo)聯(lián)病理性Q波及V 1、V2導(dǎo)聯(lián)高R波,R/S≥1,R波時限≥40ms

圖4 側(cè)壁梗死患者心電圖與MRI-MDE影像A.心肌梗死24h心電圖示V1導(dǎo)聯(lián)R/S≥1;B.心肌梗死3周時心電圖示V 1導(dǎo)聯(lián)R波振幅較前增高,R/S＞1, V 8、V 9表現(xiàn)為病理性Q波;C.CE-CM R提示側(cè)壁基底部、中部及心尖部梗死

圖5 同一例患者冠狀動脈造影圖A.回旋支近段次全閉塞并自發(fā)夾層,發(fā)出鈍緣支后局限狹窄90%(箭頭指示); B.右冠狀中段局限狹窄40%,銳緣支開口后節(jié)段性狹窄,最重處80%,后降支節(jié)段性狹窄80%,左房室后支近段狹窄80%

MRI-MDE技術(shù)成熟穩(wěn)定,能夠在在體情況下直觀地呈現(xiàn)心肌梗死部位及范圍,改變了人們以往對壞死心肌形態(tài)及結(jié)構(gòu)的認(rèn)識;心電圖在心肌梗死的診斷、梗死部位及梗死相關(guān)冠狀脈的判斷中起著無法替代的重要作用。M RI-MDE與心電圖的聯(lián)合應(yīng)用使對“正后壁”及“正后壁心肌梗死”的認(rèn)識發(fā)生了改變,包括:①取消“正后壁”的名稱,按照統(tǒng)一命名改稱為下壁基底部;②原有的“正后壁”梗死的心電圖表現(xiàn)實際對應(yīng)外側(cè)壁或側(cè)下壁梗死的心電圖表現(xiàn);③外側(cè)壁或側(cè)下壁梗死的梗死相關(guān)冠狀脈主要是回旋支近段或鈍緣支。這種認(rèn)識的改變其臨床意義為:①有助于建立以影像學(xué)統(tǒng)一左心室分區(qū)為基礎(chǔ)的左心室空間概念,從左心室長軸和短軸切面觀察左心室,明確左心室各室壁及其毗鄰關(guān)系,理解左心室壁結(jié)構(gòu)及形態(tài)的改變;②有助于臨床醫(yī)生通過心電圖,迅速判斷外側(cè)壁和(或)側(cè)下壁梗死及回旋支閉塞,為冠狀動脈介入治療提供依據(jù);③有助于正確評價病情及預(yù)后,左心室外壁或側(cè)下壁梗死占整個左心室面積的1/4或更多,遠(yuǎn)大于“正后壁”梗死,此類患者容易發(fā)生急性左心衰竭,如果將外側(cè)壁或側(cè)下壁梗死判斷為下壁基底部梗死,可能低估患者的病情。

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