梁秀山

（廣西壯族自治區(qū)水電醫(yī)院外科，廣西南寧 530219）

在40歲男性中有5%～10%出現(xiàn)前列腺增生的病理改變，發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而上升，60歲男性患病率為50%，80歲達(dá)88%[1]。 良性前列腺增生癥（benign prostatic hyperplasia，BPH）主要臨床表現(xiàn)為尿頻（夜尿次數(shù)增多）、排尿困難、尿潴留、尿失禁等，并可繼發(fā)膀胱結(jié)石、尿路感染、腎功能損害等，可合并腹外疝、痔瘡、脫肛等疾病，這些問題都嚴(yán)重影響著患者的睡眠和生活質(zhì)量，甚至威脅生命。因此，探討B(tài)PH的治療現(xiàn)狀和研究進(jìn)展，具有積極的指導(dǎo)意義。

1 藥物治療

藥物治療是BPH患者最早使用的治療方法，不少患者通過藥物治療獲得了比較滿意的效果。

1.1 植物藥制劑

主要藥物有舍尼通（prostat）和伯泌松（permixon），這類藥物國(guó)內(nèi)、外應(yīng)用廣泛，但至今仍認(rèn)為可改善癥狀，不能改變前列腺增生腺體的大小，只能對(duì)癥治療。此類藥物使用比較安全并可長(zhǎng)期服用。

1.2 抗雄激素制劑

主要藥物有佛他胺（flutanmide）和康士得（casodex，比卡魯胺片），臨床有一定療效，也有報(bào)道稱可使前列腺縮小，但副作用太大，特別是心血管合并癥及性功能減退等不能廣泛使用，而康士得主要是用于前列腺癌的治療。

1.3 α-受體阻滯劑

通過阻斷前列腺及膀胱頸部α-受體，使前列腺平滑肌松弛，從而減少排尿阻力，對(duì)緩解排尿困難起效快。目前臨床常用的有：①選擇性α1-受體阻滯劑哌唑嗪（prazosin）和阿夫唑嗪（alfuzosin，商品名桑塔）；②選擇性長(zhǎng)效α1-受體阻滯劑特拉唑嗪（terazosin，商品名高特靈）；③長(zhǎng)效選擇性α1A受體亞型阻滯劑，坦索羅辛（tamsulosin，商品名哈樂），多沙唑嗪控釋片（可多華）。酚芐明類藥物（如竹林胺）因不良反應(yīng)較大，現(xiàn)已很少使用。

1.4 5α還原酶抑制劑

臨床上使用的非那雄胺（finasteride，商品名為保列治）為5α還原酶Ⅱ抑制劑，主要作用是在前列腺內(nèi)阻止睪酮轉(zhuǎn)化為雙氫睪酮，抑制前列腺增生，通過縮小前列腺體積而發(fā)揮療效，對(duì)性欲和性生活影響較小，停藥后癥狀易復(fù)發(fā)，需長(zhǎng)期服藥[2]。

2 手術(shù)治療

包括開放性手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)治療，手術(shù)治療BPH是在藥物保守治療無(wú)效或效果不佳，梗阻癥狀（排尿困難）進(jìn)行性加重，反復(fù)出現(xiàn)急性尿潴留，繼發(fā)結(jié)石、疝、痔、感染、腎功能損害以及嚴(yán)重影響日常正常生活的情況下采用的，原則上要求年齡在65歲以上?，F(xiàn)在以經(jīng)尿道前列腺電切除術(shù)（transurethral resection of prostate，TURP）為主流的微創(chuàng)手術(shù)為患者免除了無(wú)數(shù)痛苦，廣為應(yīng)用，基本取代了開放性手術(shù)；但是前列腺開放性手術(shù)仍在發(fā)揮作用，特別是當(dāng)TURP等腔內(nèi)手術(shù)出現(xiàn)難以控制的出血或出現(xiàn)前列腺包膜及膀胱穿孔時(shí)，開放性手術(shù)依然是最好的后援手術(shù)。

2.1 微創(chuàng)手術(shù)治療

2.1.1 TURP 1932年McCarthy研制出第一支現(xiàn)代經(jīng)尿道電切鏡，奠定了現(xiàn)代TURP的基礎(chǔ)。隨著設(shè)備的不斷改進(jìn)和更新及操作技術(shù)在實(shí)踐中不斷得到發(fā)展完善，TURP在腔鏡泌尿外科中得到廣泛應(yīng)用，其近、遠(yuǎn)期療效相當(dāng)滿意，目前已經(jīng)作為BPH手術(shù)治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。因?yàn)閷?duì)患者手術(shù)打擊小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快，現(xiàn)在已是治療BPH的首選術(shù)式。目前國(guó)內(nèi)很多基層醫(yī)院都可以開展TURP，在很多大醫(yī)院TURP已作為常規(guī)手術(shù)，但仍有文獻(xiàn)報(bào)道TURP死亡率為0.2%～1.5%[3]，因此TURP同樣會(huì)存在著風(fēng)險(xiǎn)，主要表現(xiàn)在：①因術(shù)中出血難控制而停止手術(shù)或被迫改為開放手術(shù)；②前列腺包膜穿孔而改行開放手術(shù)；③可出現(xiàn)最高危的TURP綜合征，嚴(yán)重者可致死亡。為了避免術(shù)中膀胱沖洗液吸收過多所致的前列腺電切綜合征以及出血等并發(fā)癥，一般要求手術(shù)切割時(shí)間控制在60 min，電切時(shí)沖洗壓力不要過高，維持在6～8 kPa。由于手術(shù)時(shí)間的限制，有學(xué)者建議對(duì)于特別大的前列腺宜采用開放手術(shù)或其他TURP替代手術(shù)[4]。另外，Agrawal等[5]研究表明，前列腺半切除對(duì)于條件不允許的患者是一種可行的方法。術(shù)后短期隨訪與常規(guī)切除效果比較并沒有顯著性差異。

2.1.2 經(jīng)尿道微波熱療（transurethral microwave thermotherapy，

TUMT）TUMT是經(jīng)微波發(fā)生器產(chǎn)生微波，造成前列腺組織破壞及腺體的壞死，從而減輕癥狀，并在增生組織內(nèi)轉(zhuǎn)化為熱能而達(dá)到治療作用。由于前列腺組織的壞死、萎縮需要一定的時(shí)間，因此，TUMT的效果需要術(shù)后幾個(gè)月內(nèi)才能慢慢顯現(xiàn)。隨著第三代微波軟件（Prostasoft 3.5）的應(yīng)用，使得TUMT可以達(dá)到溫度消融的程度，使前列腺組織空洞化，進(jìn)一步提高療效[6]。TUMT可以得到類似TURP的長(zhǎng)期效果，良好的療效使其成為無(wú)法耐受開放手術(shù)患者的最佳選擇[7]，但相對(duì)于TURP，其只能使梗阻癥狀減輕，5年再治療率高達(dá)10%，而后者僅4.3%需要再次治療[8]。

2.1.3 經(jīng)尿道細(xì)針消融（transurethral needle ablation，TUNA）通過膀胱鏡直視下將針狀電極刺入增生組織內(nèi)，加溫至80℃，經(jīng)過5～7 min作用使該處增生組織凝固、壞死，繼而吸收及纖維化，使前列腺縮小達(dá)到治療目的。其優(yōu)點(diǎn)是尿道黏膜幾乎無(wú)損傷，操作簡(jiǎn)單，時(shí)間短，可以在局部麻醉下于門診完成[9]。有膀胱結(jié)石，可同時(shí)進(jìn)行碎石，但腺體增生較大時(shí)可能療效不佳。TUNA術(shù)后并發(fā)癥少，常見并發(fā)癥為血尿、尿痛、排尿困難和尿潴留等，對(duì)性功能幾乎沒有影響，也不會(huì)出現(xiàn)逆行射精。其1年的隨訪效果與TURP相似，且可持續(xù)達(dá)5年之久[10]，但進(jìn)一步的長(zhǎng)期隨訪效果還不明確。由于TUNA不適用于較大前列腺（＞70 g），且術(shù)后無(wú)法進(jìn)行病理檢查，又需要特殊設(shè)備，因此，TUNA只在國(guó)內(nèi)為數(shù)不多的醫(yī)院開展。一般認(rèn)為，TUNA適用于不能接受外科手術(shù)的高?；颊?，或?qū)πg(shù)后性功能有顧慮的患者[11]。

2.2 開放性手術(shù)

2.2.1 恥骨上前列腺切除術(shù) 恥骨上前列腺切除術(shù)也稱經(jīng)膀胱前列腺切除術(shù)，是經(jīng)恥骨上切開膀胱，在包膜內(nèi)將前列腺腺瘤切除。該術(shù)式最大的特點(diǎn)是簡(jiǎn)單、安全、有效，可同時(shí)處理膀胱內(nèi)病變，如結(jié)石、憩室、腫瘤等。本手術(shù)是傳統(tǒng)的經(jīng)典手術(shù)，隨著各種腔內(nèi)技術(shù)和藥物治療BPH的廣泛開展和應(yīng)用，此類手術(shù)已大幅度減少。

2.2.2 恥骨后前列腺切除術(shù) 是經(jīng)膀胱外恥骨后間隙切開前列腺包膜，剝離并切除增生腺體。本術(shù)式的特點(diǎn)是在直視條件下完成整個(gè)手術(shù)，能夠很精準(zhǔn)地處理腺窩的出血點(diǎn)，膀胱不受損傷。其缺點(diǎn)是：①局部引流相對(duì)較差，一旦有尿液外滲易發(fā)生周圍炎；②有膀胱憩室和（或）較大結(jié)石及以突入膀胱為主的中葉增生者難以處理；③若損傷santorini靜脈叢可引發(fā)難以控制的出血，有一定的危險(xiǎn)性。至今部分醫(yī)院仍采用本術(shù)式。

2.2.3 保留尿道前列腺切除術(shù) 亦稱為Madigan前列腺手術(shù)，是經(jīng)恥骨后尿道外將增生的前列腺腺體摘除，本術(shù)式保留前列腺段尿道和膀胱頸，保存了尿道的完整性。優(yōu)點(diǎn)是保留了完整的膀胱和尿道，保持了生理排尿，術(shù)后無(wú)須沖洗，留置尿道管時(shí)間短，恢復(fù)快，還能保持性功能協(xié)調(diào)，能夠明顯提高老年人的生活質(zhì)量[12]。缺點(diǎn)是不適用于纖維增生型或局部有粘連傾向及中葉增生突入膀胱3 cm以上的患者。

3 激光治療

激光具有光熱學(xué)特點(diǎn)，治療BPH利用其光熱特性，可使被照射的組織凝固、壞死和汽化，解除局部梗阻，達(dá)到治療的目的。激光治療的方式很多，以綠激光和鈥激光為發(fā)展主向的治療效果逐步得到認(rèn)可，目前只在有條件的醫(yī)院應(yīng)用。

3.1 綠激光前列腺汽化術(shù)

目前應(yīng)用于前列腺治療的是大功率KTP激光，波長(zhǎng)為532 nm，工作峰值功率可達(dá)到240 W，平均僅為80 W。由于該激光位于光譜中可見光的綠色區(qū)，故稱為“綠激光”。由于綠激光的穿透深度僅為800 pm，在汽化過程中產(chǎn)生的凝固帶較薄，為1～2 mm，且止血效果良好，手術(shù)視野清晰。綠激光治療BPH具有術(shù)中出血少、操作簡(jiǎn)單、患者恢復(fù)快、留置導(dǎo)尿時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，近期療效滿意，遠(yuǎn)期療效與TURP相仿，甚至優(yōu)于后者，因此是一項(xiàng)很有前景的技術(shù)[13]，然而，設(shè)備的昂貴阻礙了它的應(yīng)用。

3.2 鈥激光前列腺剜除術(shù)

鈥激光是一種固態(tài)脈沖激光，易被水吸收，其波長(zhǎng)為2140 nm，易被組織中的水吸收并引起組織快速汽化，組織穿透深度僅為0.4 mm，熱作用深度為0.5～1.0 mm。鈥激光對(duì)淺表組織的切割和分離效果好，止血作用好，本法治療時(shí)間短，不影響組織塊病理檢查結(jié)果[14]，可切除重80～100 g及以上的前列腺。

應(yīng)用鈥激光切除前列腺組織可分為三個(gè)階段。①鈥激光前列腺消融術(shù)：它通過一根側(cè)射纖維傳導(dǎo)激光的熱量使前列腺組織汽化[15]；②鈥激光前列腺切除術(shù)：它是把前列腺中葉和側(cè)葉切割成小塊，使之從外科包膜上脫落，并從膀胱中沖出，以切除前列腺組織；③鈥激光前列腺剜除術(shù)：通過激光在內(nèi)鏡下與類似開放性手術(shù)剝離前列腺的方法，將前列腺中葉和側(cè)葉從外科包膜中完全剜除，被剜除的前列腺組織再通過特殊的組織粉碎器粉碎后沖出。

綜上所述，目前認(rèn)為BPH的治療首先是采用藥物治療，藥物保守治療效果不佳或無(wú)效，才考慮手術(shù)治療；手術(shù)治療多采用以TURP為首選的微創(chuàng)手術(shù)，在TURP、激光等各種微創(chuàng)治療無(wú)法同時(shí)解決伴有合并癥的BPH時(shí)，可以考慮創(chuàng)傷較大的開放性手術(shù)。

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