孫海輝，顧 倩，喬智紅，王家強，邱書珺

（武警部隊上海腫瘤放射診療中心，上海 201103）

放射治療是鼻咽癌（nasopharygeal carcinoma，NPC）臨床治療的首選方法。放療前如何準確檢出NPC侵犯的范圍，進行正確的臨床TNM分期；放療中如何監(jiān)測臨床治療效果；放療后判斷有無病灶殘留或復發(fā)和轉移，進行臨床的再分期，對臨床制訂正確的治療方案是至關重要的。常規(guī)影像學檢查，如CT、MRI、B超等主要顯示解剖結構，反映形態(tài)學改變，存在著一定的局限性。18F-FDGPET/CT通過PET和CT同機圖像融合，提供了準確的解剖結構圖像與功能代謝圖像，極大地提高了腫瘤診斷的準確性。為探討18F-FDGPET/CT在NPC放療中的臨床應用價值，筆者對我診療中心收治25例NPC放療患者的18F-FDGPET/CT的顯像結果進行了回顧性分析，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2003年5月～2009年5月我診療中心收治的25例NPC放療患者，其中，男15例，女10例；年齡28～72歲，平均51歲。全部病例經病理組織學或細胞學檢查證實為NPC。轉移診斷經病理組織學和（或）經B超、CT、MRI和骨掃描顯像影像學檢查并經臨床隨訪而確診。其中，低分化鱗癌18例，未分化癌7例。

1.2 方法

1.2.1 儀器及顯像劑 PET/CT儀器為美國GE公司生產Discover ST PET/CT；PET探測器為24環(huán)BGO晶體，橫斷層中心分辨率為4.8 mm，軸向分辨率為4.0 mm；CT為四排螺旋CT。顯像劑為18F-氟代脫氧葡萄糖（18F-F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG），由復旦大學華山醫(yī)院PET中心和上?？婆d公司提供，放射化學純度＞95%。

1.2.2 患者準備 患者空腹4～6 h，確定血糖<5.8 mmol/L后，靜脈注射18F-FDG，劑量為0.12 mCi/kg，注射后休息45～60 min，排尿后行全身PET/CT檢查，期間囑患者飲500～1500 ml純凈水。

1.2.3 顯像方法 先行螺旋CT掃描，掃描電壓140 kV，電流200 mA，范圍從顱頂至股骨上段，再進行PET發(fā)射掃描，采用2D模式，每個床位采集3 min，共采集5～7個床位，采集結束后將數(shù)據傳至Xeleris工作站進行圖像融合和圖像重建，分別得到全身冠狀、矢狀、橫斷面的CT、PET及PET/CT融合圖像。

1.2.4 圖像分析 圖像由2位以上有經驗的PET/CT中心專職醫(yī)師閱片，PET/CT結果以同層PET圖像上異常放射性濃聚SUV值＞2.5定為陽性。CT結果以出現(xiàn)軟組織增厚、腫塊、淋巴結直徑≥10 mm（咽后≥5 mm）為陽性。所有患者進行隨訪，以診斷是否符合病理組織學和隨訪結果作為判斷標準。

2 結果

2.1 首次分期和再分期

首次分期中，25例患者治療前，PET/CT發(fā)現(xiàn)3例頸部淋巴結轉移，1例肝轉移，2例骨轉移，常規(guī)CT未發(fā)現(xiàn)，調高原來TNM分期6例；排除1例頸部淋巴結轉移（常規(guī)CT顯示假陽性），調低原來TNM分期1例；改變治療方案3例。治療后對25例患者進行PET/CT復查再分期，PET/CT發(fā)現(xiàn)6例局部復發(fā)，2例頸部淋巴結轉移，2例肝轉移，2例骨轉移，常規(guī)CT未發(fā)現(xiàn)，調高TNM分期6例，改變治療方案12例。

2.2 放療計劃

25 例患者放療前后進行PET/CT檢查，與常規(guī)CT比較，21 例腫瘤靶區(qū)（gross target volume， GTV）發(fā)生改變，其中，8 例（38.0%）患者的GTV得到縮小，13例（61.9%）患者的GTV得到了擴大。

2.3 監(jiān)測療效

25 例患者放療后進行PET/CT檢查，6例發(fā)生局部復發(fā)，患者進行了進一步治療。2例頸部淋巴結轉移進行了局部淋巴結掃除，2例肝轉移和2例骨轉移進行了放、化療。

3 討論

首次分期是指NPC患者未進行任何治療前所做的臨床分期，再分期是指經過治療后短時間內所做的重新分期評估。治療前準確分期對于NPC治療方案的選擇很重要。傳統(tǒng)影像學檢查如CT、MRI在準確檢測淋巴結與遠處轉移方面有一定的局限性；當治療后引起組織結構發(fā)生改變，更加影響對腫瘤殘留或復發(fā)病灶的評估。由于18F-FDGPET/CT對腫瘤細胞糖代謝具有較高的敏感性，能夠提供更準確的解剖結構和功能代謝信息，從而可更準確地進行臨床分期[1]。Chang等[2]應用18F-FDGPET/CT檢查91例NPC患者，改變了11例患者的分期，其中，10例是常規(guī)檢查沒有發(fā)現(xiàn)而PET發(fā)現(xiàn)遠處轉移。PET/CT對鼻咽癌分期的敏感性、特異性、準確性、陽性預測值和陰性預測值分別為96.0%、94.4%、95.4%、96.0%和94.0%，高于CT的準確性[3]。本組研究的病例中，首次分期中，應用18F-FDGPET/CT檢查與常規(guī)CT比較，調高TNM分期 6例（24%），調低 TNM分期 1例（4%），改變治療方案3例；再次分期中，調高TNM分期6例（24%），改變治療方案12例。

NPC治療手段主要為放射治療，實施放射治療時，無論治療目的如何，根治性治療還是姑息性治療，無論用什么樣的照射技術，靶區(qū)邊界定義的準確性與否對于腫瘤治療成敗是至關重要的。GTV對應腫瘤細胞最集中的部分，即原發(fā)灶與轉移淋巴結，確定GTV的重要性在于這部分區(qū)域必須接受適當?shù)膭┝?，才能達到根治方案最終目的-腫瘤局部控制；GTV還用來判斷并記錄腫瘤治療療效。目前，NPC勾畫的基礎依然是CT、MRI，隨著18F-FDG PET/CT的臨床應用逐步開展，PET/CT能更好地檢測腫瘤，利用PET/CT勾畫GTV更精確[4-5]，更符合放療的需要。Zheng等[6]對29例復發(fā)NPC患者進行了研究，發(fā)現(xiàn)應用PET/CT后有24例（82.8%）GTV縮小，5例（17.2%）GTV擴大，且擴大的GTV并不完全包含原GTV，有9例患者的GTV進行了較大程度的修改。本組研究病例中，應用18F-FDGPET/CT檢查后，8例（38%）患者GTV得到縮小，13例（61%）患者GTV得到擴大。

放射治療后如何準確和及時地判斷治療效果，對后續(xù)治療的方案制訂至關重要[7-8]。以前對于腫瘤的放療評估一致基于影像學上腫瘤大小的變化或臨床癥狀的改變，但是一種有效的治療方法可能在腫瘤大小改變以前就會引起腫瘤生理和生化改變。因此，常規(guī)影像學檢查，如CT、MR等，對療效的評估不夠及時和準確。18F-FDGPET/CT中PET可以檢測到腫瘤葡萄糖水平降低，并且與腫瘤組織學改變和療效呈相關性，早期即可探測到治療效果[9]。本組研究病例中，6例局部復發(fā)進行進一步治療，2例頸部淋巴結轉移進行局部掃除，2例肝轉移和2例骨轉移進行了化療，全部病例達到及時的治療，取得了較好的臨床治療效果。

綜上所述，18F-FDGPET/CT在NPC放射治療中，可以使NPC的首次分期和再次分期更精確，對于NPC療效監(jiān)測更加準確和及時，從而有利于臨床醫(yī)師制訂合理的治療方案。隨著18F-FDGPET/CT在NPC放療中的廣泛應用，將會使廣大患者受益。

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