李 鵬，楊 鏞

（昆明醫(yī)學(xué)院第四附屬醫(yī)院血管外科，云南昆明 650021）

下肢皮膚潰瘍的發(fā)生有多種因素，靜脈高壓及靜脈回流不暢是其主要原因。文獻(xiàn)報(bào)道，靜脈高壓引起靜脈潰瘍占70%，動(dòng)脈引起占10%，其他20%中，有15%被認(rèn)為是由于動(dòng)脈和靜脈聯(lián)合引起（混合型多因性潰瘍）[1]；但在靜脈回流不暢中，45%的靜脈潰瘍肢體僅有淺靜脈反流，12%的靜脈潰瘍肢體僅存在深靜脈反流，43%兩者同時(shí)存在，而水腫則是形成靜脈潰瘍的關(guān)鍵病理因素。

1 外科治療

如今治療下肢靜脈潰瘍多以外科治療為主，但傳統(tǒng)上要求宜在潰瘍愈合后進(jìn)行手術(shù)，且以大隱靜脈高位結(jié)扎及剝脫為主，很少注意交通靜脈及潰瘍周圍靜脈的結(jié)扎，在潰瘍創(chuàng)面的處理上，也沒有一種有效的方法。Linton于1938年設(shè)計(jì)的深筋膜下交通支靜脈結(jié)扎術(shù)對(duì)改善下肢癥狀、促進(jìn)皮炎和潰瘍的愈合有確切的療效，但因手術(shù)創(chuàng)傷大、切口并發(fā)癥多以及交通支離斷不完全而使其受到限制[2]。盡管如此，這讓更多外科醫(yī)師認(rèn)識(shí)到切斷功能不全的交通支靜脈在治療靜脈性潰瘍中有重要作用[3]。1985年，Hauer首先報(bào)道了內(nèi)鏡深筋膜下交通支靜脈結(jié)扎術(shù)（subfascial endoscopic perforator surgery，SEPS），該術(shù)式能有效解決傳統(tǒng)交通支結(jié)扎術(shù)術(shù)后切口并發(fā)癥的問題，縮短了術(shù)后愈合時(shí)間，減輕了患者的痛苦，逐漸為外科醫(yī)師所接受。SEPS以Linton手術(shù)為基礎(chǔ)，其關(guān)鍵是行內(nèi)鏡下交通支離斷術(shù)時(shí)，患肢屈曲位，一般在小腿內(nèi)側(cè)中、上1/3皮膚處作一切口，約1 cm，亦可根據(jù)深靜脈造影提示交通支的位置，選擇切口，以利于手術(shù)操作。血管鉗鈍性分離至深筋膜并切開，置入腔鏡穿刺鞘，注入CO2氣體，維持 CO2充氣壓力 20~25 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），然后置入腔鏡攝像系統(tǒng)，在直視下，根據(jù)深靜脈造影顯示交通靜脈的位置，再選擇一切口至深筋膜下，用分離鉗分離筋膜下疏松結(jié)締組織，顯露交通靜脈。所有潰瘍下方或周圍的交通支用鈦夾鉗夾剪斷或電凝燒灼。退出器械后，縫合切口。潰瘍給予清創(chuàng)，并在其周圍用7號(hào)不可吸收縫線環(huán)形縫扎一圈[4]。SEPS術(shù)式與Linton手術(shù)相比，其優(yōu)點(diǎn)是：①操作并不復(fù)雜，在鏡下可以精確定位筋膜下間隙內(nèi)的交通支靜脈；②損傷小、美觀；③切口小，且有效降低切口并發(fā)癥；④術(shù)后能早期下地活動(dòng)，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[5]。Baron等[6]對(duì)110例患者行SEPS，86例術(shù)后4周內(nèi)愈合，14例術(shù)后24周內(nèi)愈合，另外10例因潰瘍直徑均超過4 cm，術(shù)后2年隨訪時(shí)均愈合。劉咸羅等[7]報(bào)道用SEPS治療63例下肢靜脈性潰瘍，術(shù)后4周潰瘍愈合率為79.3%，隨訪32個(gè)月，復(fù)發(fā)率為4.7%。

隨著靜脈微創(chuàng)外科觀念的建立，雖然腔鏡外科技術(shù)已在臨床上廣泛應(yīng)用，但SEPS操作繁瑣且受器械條件的限制，因此推廣普及尚需時(shí)日。目前最新的微創(chuàng)手術(shù)是Trivex靜脈旋切系統(tǒng)行深筋膜上小腿交通支靜脈旋切術(shù)治療下肢靜脈性潰瘍。這種設(shè)備是美國Smith Nephew公司的Trivex系統(tǒng)，包括主機(jī)Trivex動(dòng)力旋切刨刀和Trivex可灌注冷光源及加壓注水系統(tǒng)。灌注充盈液由NS1 000 ml+腎上腺素1~2 ml配成1∶1 000或2∶1 000濃度，再加1%利多卡因50 ml配制而成[8]。在行Trivex術(shù)時(shí)，切口部位以能滿足最大限度地去除曲張靜脈，又能減少切口數(shù)目為宜。避開皮膚病變（如潰瘍、濕疹等）區(qū)域，在曲張靜脈的近、遠(yuǎn)端各切一小口（2~3 mm），分別插入刨刀頭和冷光源，切口可交替使用。將Trivex帶灌注的冷光源通過小腿部頭端小切口插入曲張靜脈下方3~4 mm，注入灌注充盈液以顯現(xiàn)曲張靜脈的范圍和輪廓，并將其與靜脈周圍組織分離。通過小腿另一切口插入刨刀頭，采用正轉(zhuǎn)、逆轉(zhuǎn)或交替模式，設(shè)置1 000 r/min速度以切割、吸出透照出的曲張靜脈。隨后，以灌注充盈液徹底沖洗創(chuàng)腔直至充盈液清亮，擠壓創(chuàng)腔，用創(chuàng)可貼封閉點(diǎn)狀切口，創(chuàng)腔處點(diǎn)狀加壓，以彈力綁帶包扎患肢，抬高患肢，維持48~72 h，松解彈力綁帶，常規(guī)穿醫(yī)用彈力襪6~12個(gè)月。優(yōu)越性：①Trivex術(shù)是通過光照在直視下行曲張靜脈刨吸切除，手術(shù)完全，不易遺漏，復(fù)發(fā)率低；②切口少而小，小腿部切口僅2~3 mm，無須縫合；③手術(shù)時(shí)間短，一般單側(cè)肢體僅需40~50 min；④創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快；⑤適應(yīng)證廣，適用于不同類型的曲張靜脈以及曾接受過注射治療的曲張靜脈；⑥避免在皮膚病變（如潰瘍、濕疹等）區(qū)域作切口，可減少術(shù)后切口不愈或感染的機(jī)會(huì)。只要注意各個(gè)環(huán)節(jié)的處理，Trivex旋切術(shù)是一種安全有效的治療靜脈曲張的微創(chuàng)技術(shù)，值得進(jìn)一步研究和推廣。

以上術(shù)式是現(xiàn)今許多醫(yī)院最常用的治療下肢靜脈潰瘍的方法，療效明顯并且復(fù)發(fā)率低。而對(duì)于難治性靜脈潰瘍的治療是通過游離皮瓣顯微外科移植術(shù)（microsurgery free flap transfer）治療，并取得了較好的臨床效果，但要注意皮瓣的選擇和移植前潰瘍的切除，由于這類皮瓣的筋膜帶有眾多的微小靜脈瓣膜和正常的微循環(huán)，因而皮瓣的存活率高，潰瘍復(fù)發(fā)率低[9]。這些術(shù)式在不同程度上都取得了很好的效果。

2 內(nèi)科治療

治療下肢靜脈潰瘍除外科治療外還包括內(nèi)科保守治療，臥床高抬患肢是理想的方法，但長(zhǎng)期臥床是不切實(shí)際的。加壓梯度為30~40 mm Hg的分段彈力加壓包扎或者直接穿彈力襪，對(duì)可以行動(dòng)的患者而言是一種有效的治療方法[10]。然而這些治療方法療程長(zhǎng)，要求患者的依從性高。根據(jù)目前下肢靜脈潰瘍形成的理論，這些保守治療并沒有去除其真正病因，所以效果不是很明顯。有些研究者認(rèn)為藥物可治療靜脈潰瘍，龔蓬[11]認(rèn)為濕潤燒傷膏可以治療下肢靜脈潰瘍，這種藥由黃荃、黃連、黃柏等中藥科學(xué)加工而成，具有清熱解毒、活血化瘀、去腐生肌、止痛的作用，并且藥理學(xué)證明其中的主要成分黃荃苷、漢黃芩素、黃芩素等具有廣譜抗菌、擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)、降低血糖、保護(hù)血小板等作用，在潰瘍面上外涂不僅能改善局部組織供血，促進(jìn)組織生成，并且在潰瘍面很快形成一層薄的藥膜，起控制和預(yù)防感染的作用，比傳統(tǒng)的凡士林換藥更具有加速創(chuàng)面愈合的作用。鄒耀祥等[12]研究認(rèn)為，肌內(nèi)注射舒洛地希（商品名偉素，意大利阿爾法韋士曼公司）可降解毛細(xì)血管周圍的纖維蛋白，從而加速下肢靜脈潰瘍的愈合。一些醫(yī)藥公司還推出敷貼來治療下肢靜脈潰瘍，但是這些方法的遠(yuǎn)期療效不是很滿意。據(jù)統(tǒng)計(jì)，73.8%的內(nèi)科保守治療潰瘍愈后12個(gè)月內(nèi)有高達(dá)55.5%的復(fù)發(fā)率[13]。因此，這些方法只能成為治療下肢靜脈潰瘍的輔助方法。

人們?cè)诓粩嗟貙ふ医鉀Q下肢靜脈潰瘍的方法，從內(nèi)科保守治療到外科手術(shù)治療，從藥物治療到儀器理療，從傳統(tǒng)治療到最新的微創(chuàng)治療，治療效果越來越好，復(fù)發(fā)率也越來越低。然而無論哪種方法都無法完全根除復(fù)發(fā)，所以到目前為止靜脈性潰瘍?nèi)匀皇且豁?xiàng)治療學(xué)和社會(huì)學(xué)課題。

[1]王戈,韓鋒,曾月妮,等.混合型多因性潰瘍的診斷與處理[J].國際護(hù)理學(xué)雜志,2006,25(3):226-227.

[2]馬震寰,楊鏞,楊國凱,等.Trivex靜脈旋切系統(tǒng)在靜脈性潰瘍治療中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2008,5(8):94-119.

[3]張海峰,錢建中,吳建敏,等.內(nèi)鏡下交通支靜脈結(jié)扎治療下肢靜脈潰瘍療效觀察[J].臨床醫(yī)學(xué),2006,26(5):39-41.

[4]吳茂松,劉咸羅.內(nèi)鏡下交通支離斷術(shù)治療下肢慢性靜脈潰瘍療效觀察[J].山東醫(yī)藥,2009,49(4):57-58.

[5]李維宏,趙長(zhǎng)義,胡耐春.腔鏡深筋膜下交通支靜脈結(jié)扎術(shù)治療下肢靜脈性潰瘍[J].天津醫(yī)藥,2009,37(1):69-70.

[6]Baron HC,Wayne MG,Santiago C,et al.Treatment of severe chronic venous insufficiency using the subfascial endoscopic perforator vein procedure[J].Surg Endosc,2005,19(1):126-129.

[7]劉咸羅,錢小星,張強(qiáng),等.內(nèi)鏡下小腿交通靜脈離斷術(shù)治療靜脈性潰瘍[J].中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2005,8(2):120-121.

[8]鄭江華,陳開,戴毅,等.Trivex微創(chuàng)旋切術(shù)治療下肢靜脈曲張358例[J].西部醫(yī)學(xué),2009,21(2):227-229.

[9]張紀(jì)蔚,張伯根.下肢難治性靜脈潰瘍[J].中國實(shí)用外科雜志,2001,21(5):269-271.

[10]Kalra M,Gloviszki P.Surgical treatment of venous ulcers:role of subfascial endoscopic perforator vein ligation[J].SCAN,2003,83(3):671-705.

[11]龔蓬.濕潤燒傷膏治療下肢靜脈曲張性潰瘍的臨床體會(huì)[J].中成藥,2006,28(10):1556-1558.

[12]鄒耀祥,馮翔,景在平.舒洛地希治療下肢靜脈潰瘍的療效和安全性[J].藥學(xué)服務(wù)與研究,2007,7(1):22-24.

[13]鄔壽貞,查躍英.下肢靜脈潰瘍的病因?qū)W研究和治療現(xiàn)狀[J].醫(yī)師進(jìn)修雜志,2005,28(8):59-60.