肖艷燦

（河南省安陽市中醫(yī)藥學校附屬醫(yī)院手術室，河南安陽 455000）

隨著我國人口老齡化趨勢加劇，開胸手術的高齡患者比例日益加大，由于老年人肺活量減少，肺順應性降低，呼吸系統(tǒng)退行性病變、呼吸功能減退，術前大多存在肺部疾患如慢性支氣管炎、肺氣腫等導致不同程度的肺功能障礙[1]。又因術后咳嗽無力及傷口疼痛使痰液積聚，嚴重影響通氣功能而發(fā)生肺部感染。在醫(yī)院獲得性感染中肺部感染占15.2%，僅次于泌尿系感染，居第二位，但病死率卻高達25.3%～50.4%，居首位[2]。我科自2007年1月～2009年12月對66例老年患者實施了開胸手術治療，通過術前的預防和術后的護理，取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例66例，其中，男40例，女26例；年齡60～74歲36例，75～89歲29例，90歲以上1例。手術均采取氣管插管全麻，其中食管癌49例，肺癌14例，縱隔腫瘤3例。

1.2 術前指導

1.2.1 術前教育 術前教育是患者術后康復的關鍵，向患者及家屬說明手術及麻醉會引起的呼吸道反應術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及臥床不活動對呼吸的影響，使患者認識到術后有效的咳嗽排痰、深呼吸、胸部叩擊和霧化吸入的重要意義，勸告患者術前戒煙，長期大量吸煙與不吸煙或少吸煙術后并發(fā)肺部感染率分別為38.2%和12.5%，差別有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）[3]。有報道指出嚴重吸煙患者術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率較非吸煙患者高達2～3倍，術前停止吸煙2周可以改善分泌物的清除率[4]。

1.2.2 呼吸道功能鍛煉 指導患者練習，①腹式呼吸法：可分坐位和平臥位，吸氣時讓腹部突起、吸氣時讓腹部凹入的呼吸法，每天2～4次，每次8～10次，可增強呼吸肌收縮功能，增加肺活量。②縮唇呼氣法：以鼻吸氣，縮唇呼氣，即在呼氣時收腹胸部前傾，口唇縮成吹口哨狀，使氣體通過狹窄的口型緩緩呼出，吸氣與呼氣的比為1∶2或1∶3，盡量做到深吸慢呼，以不感到費力為適度，每分鐘7～8次，每天鍛煉2～4次，每次10～20 min。③控制性深呼吸法：采取坐位或臥位，自然放松全身肌肉，緩慢深吸氣至最大肺容量后屏氣，開始為2～3 s逐漸增至10 s，然后緩慢呼氣，連續(xù)10～20次，每天早晚各一次，此法能增加肺活量及肺泡通氣，提高氣體交換功能。有報道指出膈肌活動幅度每增加1 cm可提高肺活量250～350 ml。

1.2.3 咳嗽訓練 先大吸氣后憋氣1～3 s，然后張口，聲門打開同時腹部收縮，用力咳嗽，連續(xù)咳嗽2～3聲。

1.2.4 吹氣球練習 鼓勵患者將氣球吹盡可能大，放松5～10 s然后重復以上動作，每次10～15 min，每天3次，通過吹氣球練習可使肺充分膨脹，增加肺活量和最大通氣量，從而改變肺功能。

1.3 術后護理

1.3.1 一般護理 術后密切觀察生命體征，給予心電監(jiān)護，去枕平臥頭偏向一側，全麻清醒患者生命體征平穩(wěn)后可給予半坐臥位。給予氧氣吸入，可選用鼻導管或面罩給氧，氧流量2～3 L/min。保持胸腔引流通暢，密切觀察液面波動幅度，床旁備吸引器及搶救物品。

1.3.2 保持呼吸道通暢 術后保持呼吸道通暢是預防肺部感染的關鍵因素。由于老年患者術后身體虛弱多咳嗽無力，再加上切口疼痛，常不能有效咳嗽排痰，護理人員可協(xié)助患者，具體可采用，①叩背法：雙手五指并攏掌心空，利用手腕力量由肺底到肺尖，由肺外側到內側叩擊，同時鼓勵患者進行有效咳嗽，咳嗽時雙手壓住傷口以減輕疼痛。②刺激性咳嗽：一手扶頭，一手食中指并攏放胸骨上窩，在患者深吸氣末屏氣1～2 s向后壓刺激氣管處，使患者被動咳嗽。③霧化吸入：選用生理鹽水20 ml加糜蛋白酶4000 U，慶大毒素8萬U，地塞米松5 mg進行霧化吸入，每4小時1次，每次10～15 min，使痰液稀釋利于排出。如痰液黏稠量多不易咳出時可用吸引器，吸痰前先預充氧，可預防吸痰導致的低氧血癥和組織缺氧[5]。吸痰時無菌操作，每次吸痰不超過20 s，動作輕柔。

1.3.3 控制院內感染 ①保持室內空氣流通，定時通風，每日用紫外線照射。②限制病室陪護，減少探視人員，尤其是上呼吸道感染者。③加強口腔護理，防止口腔感染?？谇徊课欢ㄖ布毦乱疲?0%～70%的健康人在睡眠時口咽部分泌物吸入下呼吸道，當吞咽咳嗽反射減弱或消失時，細菌易于在口腔繁殖[6]。④各種護理操作嚴格無菌。⑤按醫(yī)囑合理使用抗生素。

1.3.4 疼痛護理 術后疼痛直接影響患者呼吸和咳嗽，使肺活量減少，血氧含量下降，呼吸道分泌物不易咳出引起肺部并發(fā)癥。術后常規(guī)使用鎮(zhèn)痛泵48～72 h，一方面使患者減輕疼痛，另一方面也可使患者充分休息，保持體力咳嗽。

1.3.5 其他 加強營養(yǎng)，給予高蛋白高熱量易消化飲食，增強機體抵抗力。給予心理疏導，加強社會支持，提高患者的積極配合能力。

2 結果

本組66例患者經過圍術期的呼吸道護理，均能如期手術，術后1例并發(fā)呼吸功能衰竭死亡，8例并發(fā)肺部感染，經過術后的呼吸道護理和抗感染治療均恢復良好，降低了術后肺部感染的發(fā)生率，提高了護理質量。

3 討論

由于老年患者基礎疾病多，病因復雜，常伴有慢性多器官功能衰竭，其免疫力低下，呼吸道防御機能減弱，屬于易感人群[7]，再加上麻醉藥物的影響，氣管插管的刺激，較易發(fā)生肺部感染。通過術前的呼吸功能鍛煉，術后有效的咳嗽排痰，加強院內感染的控制，增強了患者配合治療的依從性，提高了手術成功率，降低了肺部感染的發(fā)生率，減輕了患者的精神壓力和經濟負擔，提高了護理質量，使患者的滿意度大大提高。

[1]殷磊.老年護理學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:161-162.

[2]余森祥.危重病監(jiān)護治療學[M].北京:北京醫(yī)科大學、中國協(xié)和醫(yī)科大學聯(lián)合出版社,1996:234-236.

[3]王線妮,張永真,朱以芳,等.老年患者開胸術后肺部感染的臨床探討[J].實用護理雜志,2002,18(3):23.

[4]沈詠芳.185例開胸手術患者預防肺部感染的護理體會[J].臨床肺科雜志,2009,1(1):5.

[5]潘麗,鞠中鳴,萬琪,等.高原先天性心臟病手術的圍術期護理22例[J].實用護理雜志,2002,18(9):12.

[6]朱以芳,張濤,谷仲平，等.開胸術后氣管切開患者ICU肺部感染原因分析及護理對策[J].護理學雜志,2005,10(10):56.