吳 江,張 輝

腦靜脈竇血栓形成(cerebral venous sinus thrombosis,CVST)是腦血管病的一種特殊類型。由于本病起病急,且缺乏典型的癥狀、體征,臨床容易誤診,病死率較高。隨著核磁共振(M R)尤其是M R血管成像技術(shù)的發(fā)展,使該病的早期、正確診斷率大大提高。磁共振成像(MRI)、磁共振靜脈成像(M RV)已成為CVST的主要檢查方法?，F(xiàn)就我院近年臨床診斷為CVST的22例患者的臨床資料進(jìn)行分析,探討其MRI和MRV表現(xiàn)與病理生理、病程的關(guān)系及對(duì)CVST的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2004年—2008年山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科診斷為CVST的患者22例,男10例,女12例,年齡19歲～56歲,平均39.4歲。臨床病史包括產(chǎn)褥期3例,長(zhǎng)期口服避孕藥2例,乳突炎5例,高熱1例,外傷1例,不明原因10例。

1.2 臨床表現(xiàn) 頭痛伴惡心嘔吐11例,頭痛伴雙眼外展差3例,頭痛伴視乳頭水腫2例,意識(shí)障礙、反應(yīng)遲鈍2例,一側(cè)肢體活動(dòng)障礙3例,視物模糊1例。病程1周至3個(gè)月不等。

1.3 檢查方法 全部患者均使用PHILPSNT-5型0.5T磁共振掃描儀,正交頭線圈,掃描層厚為5 mm,間隔1 mm,矩陣256×256。采用橫軸位和矢狀位SE序列T1加權(quán)相,橫軸位TSE序列T2加權(quán)像,橫軸位FLA IR序列。6例患者行MR增強(qiáng)掃描,造影劑為釓噴酸葡胺(馬根維顯),劑量為0.1mmol/kg,經(jīng)肘靜脈快速注入行橫軸位、矢狀位T1掃描。14例患者進(jìn)行了相位對(duì)比法2D靜脈血管成像矢狀位、橫軸位掃描。

2 結(jié) 果

2.1 病變部位 上矢狀竇6例,橫竇9例,上矢狀竇、橫竇同時(shí)累及5例,乙狀竇、橫竇1例,上下矢狀竇、直竇、竇匯同時(shí)累及1例。

2.2 MRI表現(xiàn) 發(fā)病1周內(nèi)檢查2例,T1加權(quán)像為等信號(hào),T2加權(quán)像為低信號(hào)。發(fā)病1周～2周檢查11例,T1加權(quán)像、T2加權(quán)像均為高信號(hào)。1例治療20 d后,上矢狀竇由T1加權(quán)像、T2加權(quán)像高信號(hào)轉(zhuǎn)變?yōu)榈托盘?hào),流空效應(yīng)重新出現(xiàn)。發(fā)病2周至3個(gè)月檢查9例,T1加權(quán)像為等信號(hào),T2加權(quán)像為高信號(hào)4例,T1加權(quán)像、T2加權(quán)像均為等信號(hào)5例。1例上矢狀竇血栓形成,1例上矢狀竇、橫竇同時(shí)血栓形成表現(xiàn)為雙側(cè)額頂枕葉皮層下出血性腦梗死;2例上矢狀竇血栓形成出現(xiàn)左側(cè)頂葉腦梗死;5例橫竇、1例上矢狀竇形成出現(xiàn)腦水腫,其中局限性水腫灶2例,彌漫性腦腫脹、腦溝變淺4例;16例均出現(xiàn)腦頂葉靜脈迂曲擴(kuò)張。6例腦內(nèi)未見異常信號(hào)。6例患者注射造影劑Gd-DTPA后,于矢狀位T1加權(quán)像出現(xiàn)上矢狀竇內(nèi)強(qiáng)化,而血栓部分不強(qiáng)化,呈條帶狀或不規(guī)則低信號(hào)影4例,僅見上矢狀竇壁不規(guī)則增厚2例。其中1例出現(xiàn)小腦幕明顯強(qiáng)化。

2.3 PC法2D靜脈血管成像表現(xiàn) 矢狀位:3例上矢狀竇內(nèi)高信號(hào)血流消失;1例上下矢狀竇、直竇、竇匯內(nèi)高信號(hào)血流消失;1例上矢狀竇前區(qū)高信號(hào)血流消失。軸位:5例患者橫竇內(nèi)高信號(hào)血流消失,1例橫竇、乙狀竇內(nèi)高信號(hào)血流消失。軸位、矢狀位:3例患者上矢狀竇、橫竇內(nèi)高信號(hào)血流消失。

2.4 M RV與DSA結(jié)果對(duì)比 如病例1 MRV上矢狀竇未顯影,DSA顯示上矢狀竇前部充盈缺損,造影劑停滯于作為側(cè)支引流至大腦中淺靜脈及深靜脈的許多扭曲的皮層靜脈;病例2M RV右側(cè)橫竇未顯影,DSA顯示右側(cè)橫竇充盈缺損伴扭曲的側(cè)支引流靜脈。

3 討 論

3.1 病因、病理及臨床特征 CVST是較少見的腦血管疾病,發(fā)病急,進(jìn)展快,男女均可發(fā)病,其中以青壯年多見。起病形式多樣,但大多數(shù)亞急性起病,部位以上矢狀竇、橫竇發(fā)病率最高[1]。上矢狀竇因其解剖結(jié)構(gòu)的原因是血栓的好發(fā)部位,①橫隔小梁結(jié)構(gòu),呈高凝狀態(tài)的血流容易在有許多小梁結(jié)構(gòu)的上矢狀竇內(nèi)形成血栓;②大腦表面上部靜脈分支的走行由后向前迂曲緩慢注入上矢狀竇,其血液方向與竇內(nèi)由前向后的血流方向相反,故減低了竇內(nèi)血流速度并形成渦流,形成血栓;③上矢狀竇內(nèi)凹凸不平,血栓容易形成。CVST病因繁多,大致可分為感染性和非感染性兩大類。非感染因素導(dǎo)致血栓多見于上矢狀竇,感染性因素導(dǎo)致血栓多見于乙狀竇和橫竇[2]。文獻(xiàn)報(bào)道凡是能引起靜脈內(nèi)壁炎癥反應(yīng)或滲出、靜脈血流異常以及使靜脈處于血栓形成前狀態(tài)者均可引起CVST。該病的病理改變及臨床表現(xiàn)與病變靜脈竇的通暢程度及側(cè)支循環(huán)是否有效建立有密切關(guān)系[3]。CVST的部位、范圍及程度不同,發(fā)病過程急緩不一,臨床表現(xiàn)各異,最常見的癥狀為頭痛、進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高、視物不清、癲癇發(fā)作、肢體癱瘓,感染者伴發(fā)熱、乏力等全身癥狀。

3.2 MRI及MRV的影像表現(xiàn) CVST磁共振表現(xiàn)可分為直接征象和間接征象兩方面。直接征象為血栓形成初期,靜脈竇被新鮮血栓所代替,血流受阻,在M R圖像上栓塞靜脈竇內(nèi)流空效應(yīng)消失,T1加權(quán)像為等信號(hào),T2加權(quán)像為略低信號(hào);1周～2周后,栓塞靜脈竇T 1加權(quán)像、T2加權(quán)像均為高信號(hào);以后隨著血栓溶解靜脈竇又重新出現(xiàn)流空效應(yīng)。血栓形成各階段與顱內(nèi)血腫極為相似,依賴于血紅蛋白退化產(chǎn)物的順磁化效應(yīng)[4]。各期血栓在MRI上雖具有特點(diǎn),但亞急性期血栓因其鮮明的高信號(hào)最易識(shí)別和確認(rèn),而其他時(shí)間血栓很容易與腦實(shí)質(zhì)或流空信號(hào)混淆,要明確急性期和慢性期血栓需要MRI具有良好的分辨率并結(jié)合MRV檢查。間接征象為顱內(nèi)高壓、腦循環(huán)障礙所致的腦水腫、腦梗死、腦出血等表現(xiàn)。CVST引起腦靜脈系統(tǒng)血容量增加,腦脊液回流受阻,導(dǎo)致腦內(nèi)總?cè)萘吭龈?引起顱內(nèi)高壓產(chǎn)生腦水腫、靜脈性梗死,最終血腦屏障破壞,腦血腫形成[5]。腦梗死的特征為局限與皮層下而非主要?jiǎng)用}供血區(qū),常兩側(cè)對(duì)稱。因而臨床上見到這種與動(dòng)脈分布不一致的腦出血、腦梗死,特別是多種病灶混合存在時(shí)應(yīng)高度懷疑CVST。這些腦實(shí)質(zhì)改變作為CVST的間接征象有助于臨床醫(yī)生對(duì)病情和預(yù)后的判斷。此外本組有16例M RI平掃可見腦凸面迂曲、擴(kuò)張的靜脈,增強(qiáng)后發(fā)現(xiàn)靜脈迂曲擴(kuò)張更為明顯。另有1例表現(xiàn)為小腦幕明顯強(qiáng)化,有文獻(xiàn)報(bào)道,小腦幕強(qiáng)化可提示直竇、上矢狀竇后部的血栓形成或是慢性靜脈竇回流障礙的征象之一[6]。MRV簡(jiǎn)單實(shí)用,它利用流動(dòng)血液與其周圍靜止組織在縱向磁化的差異,可很好反映腦靜脈竇血流狀態(tài)和靜脈竇形態(tài)。CVST時(shí)M RV顯示為靜脈竇閉塞、不規(guī)則狹窄和充盈缺損。本組采用PC法不僅可以清除背景的高信號(hào),且對(duì)慢血流顯示優(yōu)于TOF法。M RV對(duì)診斷各期血栓均有很高的敏感性。與常規(guī)M RI比較具有不受血栓形成時(shí)間的影響,可經(jīng)不同方向、角度來觀察靜脈竇病變的優(yōu)點(diǎn)[7]。根據(jù)本組病例筆者體會(huì)MRV對(duì)CVST的診斷價(jià)值有以下幾方面:①可進(jìn)一步明確CVST的存在,明確血栓范圍及血管狹窄程度;②確定MRI不易診斷的急性期血栓;③治療后隨訪,可顯示血管是否再通及血流恢復(fù)情況,有助于療效的觀察。M RV診斷靜脈竇血栓時(shí)需密切結(jié)合M RI,兩者結(jié)合使用對(duì)靜脈竇血栓的顯示率明顯提高。

3.3 影像檢查方法的比較 CT掃描在上矢狀竇血栓形成者可見具有特征性的空三角征;直竇、橫竇和乙狀竇血栓可見條索征[8],此征象特異性高但出現(xiàn)率低,極易漏診,臨床上大多用于排除顱內(nèi)高壓的其他原因。腦血管造影是確診CVST的重要手段,直接征象為受累靜脈竇充盈缺損、閉塞或靜脈竇壁不規(guī)則,間接征象為動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng),側(cè)支循環(huán)擴(kuò)張或迂曲,閉塞部位血液逆流。DSA對(duì)病變范圍和細(xì)節(jié)的顯示優(yōu)于M RV,但其屬于創(chuàng)傷性檢查,因此有一定的危險(xiǎn)性,也難以顯示腦靜脈竇血栓形成后繼發(fā)的腦水腫、腦梗死、腦出血。目前作為介入溶栓治療的手段而不常規(guī)使用[9]。

M RI及M RV對(duì)CVST高度敏感,可早期顯示直接征象、間接征象,反映病理演變及評(píng)價(jià)治療效果,兩者結(jié)合是無創(chuàng)傷的、理想的診斷方法。加強(qiáng)對(duì)CVST的影像學(xué)認(rèn)識(shí),合理選擇不同的檢查方法并結(jié)合臨床,將會(huì)對(duì)CVST的早期診斷和預(yù)后有重要的意義。

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