陳少娟

（沈陽(yáng)市于洪區(qū)人民醫(yī)院，遼寧沈陽(yáng) 110141）

宮角妊娠是異位妊娠中較少見的一種類型，誤診率較高，臨床處理較特殊，可造成宮角破裂而發(fā)生失血性休克，危及患者生命。本文回顧性分析2000年1月～2008年10月15例超聲誤診為宮角妊娠患者的聲像圖特征，旨在探討超聲對(duì)宮角妊娠的診斷價(jià)值，并分析誤診原因。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組15例患者均有停經(jīng)史，來(lái)我院就診時(shí)停經(jīng)5～8周，尿或血β-HCG均為陽(yáng)性患者年齡20～44歲；下腹部不適5例，不規(guī)則陰道流血6例，無(wú)癥狀常規(guī)檢查9例，其中有8例由外院診斷為宮角妊娠轉(zhuǎn)入我院欲行宮腔鏡或手術(shù)治療。

1.2 方法

1.2.1 檢查儀器 采用ALOKA4000彩色多普勒診斷儀經(jīng)腹部和陰道超聲進(jìn)行多切面、多角度掃查。

1.2.2 超聲檢查內(nèi)容 子宮大小及形態(tài)，觀察宮角形態(tài)有無(wú)突出，宮內(nèi)及宮角有無(wú)孕囊，孕囊周圍肌層情況，子宮內(nèi)膜的形態(tài)、厚度，雙側(cè)附近有無(wú)包塊，孕囊或包塊的位置與子宮內(nèi)膜的關(guān)系，腹盆腔有無(wú)積液。

2 結(jié)果

輸卵管間質(zhì)部妊娠5例，經(jīng)腹部超聲示：子宮正常大小或增大，附近區(qū)見囊實(shí)混合型包塊，CDFI顯示有豐富的血流信號(hào)，盆腔見液性暗區(qū)。后行陰道超聲檢查示：見子宮正常大小或增大，邊界清晰，肌層回聲均勻，宮腔線居中，宮腔內(nèi)未見孕囊，子宮一側(cè)見囊實(shí)混合型包塊，與子宮緊密相連，似與宮腔相通。混合型包塊與子宮角部?jī)?nèi)膜分界模糊，難以辨別位置關(guān)系及包塊周圍有無(wú)肌層組織存在，包塊內(nèi)部及周邊可探及豐富的的低阻動(dòng)脈血流信號(hào)，其中，3例腹盆腔積液，最大深度5.0 cm。超聲診斷：子宮（左或右）側(cè)囊實(shí)混合型包塊，考慮左或右側(cè)宮角妊娠。手術(shù)病理診斷：左或右側(cè)宮角妊娠。

宮內(nèi)早孕合并子宮肌瘤2例，外院超聲診斷為右宮角妊娠，來(lái)我院欲行宮腔鏡或手術(shù)治療。我院經(jīng)陰道超聲復(fù)查與外院超聲診斷不符，聲像圖顯示：子宮明顯增大變形，子宮體腔近中軸無(wú)明確孕囊，雙側(cè)宮角不對(duì)稱，兩病例子宮體部左側(cè)各可見7.58 cm×4.00 cm和6.00 cm×4.50 cm的肌瘤回聲，宮腔內(nèi)右側(cè)見孕囊，仔細(xì)觀察發(fā)現(xiàn)，由于肌瘤擠壓使孕囊被推向?qū)m角處，囊內(nèi)見胎芽，可見血管搏動(dòng)。我院超聲診斷：宮內(nèi)早孕合并子宮肌瘤。在超聲監(jiān)視下行人工流產(chǎn)術(shù)，術(shù)后證明：宮內(nèi)孕。

8例患者在外院和我院超聲診斷為宮角妊娠，其中，右側(cè)宮角妊娠5例，左側(cè)宮角妊娠3例?；颊呔鶡o(wú)腹痛及陰道流血等不適，雖高度懷疑宮角妊娠，但考慮癥狀、體征及部分孕囊可能繼續(xù)向?qū)m內(nèi)移位而發(fā)展為正常宮內(nèi)孕，在臨床醫(yī)生同意并指導(dǎo)注意事項(xiàng)后，囑患者回家觀察、有變化隨時(shí)來(lái)診。后經(jīng)超聲動(dòng)態(tài)觀察，4例患者5 d后確診為宮內(nèi)孕，其余4例又經(jīng)1周后復(fù)查確診為宮內(nèi)孕。

3 討論

宮角妊娠是受精卵種植在子宮角部位并在此生長(zhǎng)發(fā)育，其受精卵附著在輸卵管口近宮腔側(cè)，胚胎向?qū)m腔側(cè)發(fā)育生長(zhǎng)而不是向間質(zhì)部發(fā)育[1]。孕卵種植在子宮內(nèi)異常部位，屬于子宮內(nèi)異位妊娠[2]。多次孕產(chǎn)、多次刮宮是造成宮角妊娠的主要原因[3]。

宮角妊娠臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：①腹痛，子宮不對(duì)稱性增大，以后可發(fā)生流產(chǎn)或足月經(jīng)陰道分娩；②子宮一側(cè)角擴(kuò)大，可以破裂或不破裂，術(shù)中見圓韌帶被推向外側(cè)；③胎兒娩出后，胎盤滯留在宮角。符合上述任何一項(xiàng)，可考慮宮角妊娠[1]。

超聲影像特征為：子宮不對(duì)稱增大，一側(cè)宮角膨隆，內(nèi)見孕囊或囊實(shí)混合性回聲，周圍有肌層包繞，部分可見卵黃囊或胎芽胎血管搏動(dòng)，彩色多普勒顯示周圍有血流環(huán)繞。

由于間質(zhì)部與宮角位置靠近、緊密相連，術(shù)中兩者以圓韌帶為界，除非在盆腔大量積液時(shí)超聲能顯示圓韌帶，否則不能顯示。因此，超聲鑒別間質(zhì)部與宮角妊娠有一定的困難。超聲鑒別點(diǎn)主要包括：①宮角妊娠孕囊與子宮相通；輸卵管間質(zhì)部妊娠孕囊與子宮腔不相通。②宮角妊娠孕囊與子宮內(nèi)膜相連；輸卵管間質(zhì)部妊娠孕囊與子宮內(nèi)膜之間有子宮壁相隔。③宮角妊娠時(shí)宮角突出，周圍有完整的肌層包繞；間質(zhì)部妊娠時(shí)雙側(cè)宮角基本對(duì)稱，孕囊部分有肌層包繞，外上方肌層往往不完整或缺失[4]。④間質(zhì)部妊娠至2～3個(gè)月時(shí)即可能發(fā)生孕囊破裂，應(yīng)盡早作出診斷；宮角部妊娠則可至妊娠足月。因此，超聲進(jìn)行多切面掃查，可減少宮角妊娠的錯(cuò)誤診斷，具有重要的臨床價(jià)值。

本組2例宮內(nèi)孕合并子宮肌瘤案例中，由于超聲醫(yī)生只注意孕囊位置，忽視由于肌瘤占位效應(yīng)，可壓迫和推擠宮腔，使宮腔內(nèi)膜回聲移位或變形[5]，解剖結(jié)構(gòu)不如正常子宮清晰，給診斷帶來(lái)困難，造成錯(cuò)誤診斷。子宮肌瘤周邊有假包膜，瘤周有較豐富環(huán)狀或半環(huán)狀血流信號(hào)，并呈分枝狀進(jìn)入瘤體內(nèi)部，有助于診斷。

本組8例超聲錯(cuò)誤診斷為宮角妊娠經(jīng)超聲動(dòng)態(tài)觀察后診斷為宮內(nèi)孕的原因：錯(cuò)誤診斷為宮角妊娠患者的孕囊更靠近宮腔，在胚胎發(fā)育過程中孕囊會(huì)逐漸向?qū)m腔發(fā)展逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)檎５膶m內(nèi)孕。因此，對(duì)于孕囊位置偏心的早孕患者首診不宜過早下定位診斷[6]，應(yīng)密切隨診，動(dòng)態(tài)觀察孕囊位置，1～2周后復(fù)查，可幫助診斷。

綜上所述，超聲作為宮角妊娠的重要檢查手段，操作醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)了解病史，采取經(jīng)腹及陰道超聲聯(lián)合應(yīng)用，仔細(xì)觀察圖像，才能避免對(duì)特殊部位少見病例作出錯(cuò)誤診斷，為臨床選擇治療方案提供可靠的依據(jù)。

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