喬志強(qiáng),張 蕾

隨著人民物質(zhì)生活水平的日益提高,冠心病的發(fā)病率逐年上升,嚴(yán)重影響著人們的健康?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)在心血管病治療方面有了極大的發(fā)展,介入技術(shù)的廣泛應(yīng)用,大大提高了冠心病的治療效果。目前中醫(yī)在冠心病的治療方面多強(qiáng)調(diào)活血化瘀的治法,并為之做了大量的實(shí)驗(yàn)和臨床研究工作,取得了一定的成果。但在臨床實(shí)際中,冠心病的病情復(fù)雜,證型多變,要根據(jù)不同病人的不同情況,進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合的合理治療。王清海教授長(zhǎng)期從事中醫(yī)內(nèi)科心血管病的臨床工作,有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),筆者有幸跟師學(xué)習(xí),收獲頗多。現(xiàn)對(duì)其以溫通法治療冠心病的經(jīng)驗(yàn)加以介紹。

1 心系的生理特點(diǎn)在于通

心系包括心臟、經(jīng)脈、血液。心為五臟之一,心之生理功能主要有二,一是主血脈。血液之所以能夠不停地在全身流動(dòng),靠的是心臟陽(yáng)氣的溫煦和推動(dòng)。如《靈樞? 經(jīng)脈》所說(shuō):“手少陰氣絕則脈不通,脈不通則血不流,血不流則毛色不澤,故面黑如漆柴者,血先死?！毙脑谛南抵芯佑谥鲗?dǎo)地位,二是主神志,人的精神意識(shí)思維活動(dòng)均與心有關(guān)。人體所有生理功能的實(shí)現(xiàn),都是在心之主宰下完成的,《素問(wèn)? 六節(jié)臟象論》曰:“心者,生之本,神之變也,其華在面,其充在血脈,為陽(yáng)中之太陽(yáng),通于夏氣”?！端貑?wèn)?痿論》也明確指出:“心主身之血脈”。脈為心之體,血為心之用,心主血脈的功能是二者互動(dòng)、互用的體現(xiàn)。二者是“心主血脈”行使正常功能的決定因素[1]。

心、血、脈三者共同構(gòu)成了維持人體生理功能的重要體系,血貴在旺,旺才可以奉生身,脈貴在通,通才能運(yùn)送氣血,心貴在推,推動(dòng)有力血才能流?！端貑?wèn)?痹論》指出:“心痹者,脈不通”,所以,心系的生理特點(diǎn)在于“通”,通就要通過(guò)心陽(yáng)的溫煦與推動(dòng),故通的前提在于“溫”。血脈不通的主要原因是心臟陽(yáng)氣不足,不能溫通。

2 胸痹之病機(jī)在于不通

五臟與血脈相通,脈中氣血的運(yùn)行有賴于臟氣的推動(dòng)。五臟貯藏精氣,化生氣血,氣血運(yùn)行于血脈之中,以脈為載體,通過(guò)血脈滋養(yǎng)臟腑組織。一旦絡(luò)脈痹阻,脈道不通,則脈中氣血為五臟提供的營(yíng)養(yǎng)就會(huì)減少,五臟失養(yǎng),功能減弱,精氣血化生乏源,從而可導(dǎo)致五臟精氣血的進(jìn)一步虛衰。一旦心肺之氣或五臟之氣虛衰,推動(dòng)乏力,則絡(luò)中氣血最易痹阻而為滯氣、瘀血和痰濁。此外,臟虛精氣化源不足,絡(luò)中氣血津液不充,運(yùn)行不利,亦可因虛致實(shí)而為絡(luò)痹。

“胸痹心痛”和“真心痛”的中醫(yī)病機(jī)是心脈不通,而不通的原因,《素問(wèn)?舉痛論》責(zé)之于寒邪侵襲:“經(jīng)脈流行不止,環(huán)周不休,寒氣入經(jīng)而稽遲,泣而不行,客于脈外則血少,客于脈內(nèi)則氣不通,故猝然而痛”。王清海教授將陽(yáng)氣不足的原因歸納為七個(gè)方面:寒傷陽(yáng)氣,如衣寒、食寒、藥寒;勞傷陽(yáng)氣,如身勞、心勞;欲傷陽(yáng)氣,如物欲、色欲;食傷陽(yáng)氣,如過(guò)度飲冷、過(guò)食肥甘厚味;睡傷陽(yáng)氣,如睡眠不足、睡眠過(guò)度、睡眠不規(guī)律等;情傷陽(yáng)氣,如七情過(guò)度、社會(huì)壓力等;自然衰老,如腎氣衰弱,元陽(yáng)不足、脾胃虛弱,后天生化無(wú)源等。

張仲景《金匱要略?胸痹心痛短氣病篇》中講到,“夫脈當(dāng)取太過(guò)不及,陽(yáng)微陰弦,即胸痹而痛,所以然者,責(zé)其極虛也,今陽(yáng)虛知在上焦,所以胸痹心痛者,以其陰弦故也”。認(rèn)為胸痹之病機(jī)是“陽(yáng)微陰弦”,即強(qiáng)調(diào)出胸陽(yáng)不足才是主要矛盾:“所以然者,責(zé)其極虛也?！币簿褪钦f(shuō),胸痹心痛的病機(jī)首先是上焦陽(yáng)虛,胸陽(yáng)不展,失于溫煦,推動(dòng)無(wú)力,導(dǎo)致痰濁、瘀血、寒邪等陰寒之邪上乘陽(yáng)位,阻滯心脈,引起疼痛。其標(biāo)實(shí)在于心脈不通,其本虛在于上焦陽(yáng)微。其治療首先是溫心陽(yáng),其次才是通脈。非溫不能通脈止痛。后世喻昌在《醫(yī)門法律》中亦指出:胸痹心痛,然總因陽(yáng)虛,故陰得乘之。王清海教授認(rèn)為冠心病的標(biāo)本虛實(shí)在疾病的各個(gè)階段又有所不同:早期以標(biāo)實(shí)為主,本虛為輔;后期以本虛為主,標(biāo)實(shí)為輔。從病位特點(diǎn)來(lái)說(shuō):以心為主,本臟所病;五臟相關(guān):以肝、脾、肺最為相關(guān)[2]。

張仲景所創(chuàng)制的治療胸痹的九個(gè)系列方都是以溫陽(yáng)通脈為主,沒(méi)有單純使用活血化瘀的藥物,其義就是強(qiáng)調(diào)了溫陽(yáng)的重要性。后世不少方劑也是以溫通立論,所以,治療冠心病使用活血化瘀,對(duì)于急性發(fā)生的疼痛,疏通血脈治療是有效的。對(duì)慢性胸痛就不那么理想了。其原因就在于活血化瘀只是治其標(biāo),而不是治本。其本是寒邪侵襲或心臟陽(yáng)氣不足,不溫陽(yáng)不祛寒就不能治本,所以慢性胸痛的療效及急性能胸痛的遠(yuǎn)期療效是不理想的。

3 溫通法治療胸痹的臨床應(yīng)用

王清海教授結(jié)合自己多年對(duì)冠心病的中醫(yī)藥治療經(jīng)驗(yàn),依據(jù)傷寒論中針對(duì)胸痹心痛的論述,創(chuàng)立了以溫通法為主治療冠心病的方法,臨床多以復(fù)方桂枝湯為基礎(chǔ)方加減應(yīng)用,療效顯著。復(fù)方桂枝湯由以下藥物組成:枳實(shí)、桂枝、瓜蔞皮、陳皮、郁金、香附、元胡、紅花、炙甘草、水蛭等。隨癥加減:心陽(yáng)虛甚者加附子、肉桂、干姜等,伴見(jiàn)心陰不足加麥冬、五味子、天花粉等,心血不足者加熟地、當(dāng)歸、阿膠等,肝郁者加柴胡、香附、木香等,血瘀明顯者,加三七、地龍等。方中薤白、桂枝辛溫通陽(yáng),寬胸散結(jié),與瓜蔞皮、枳實(shí)合用即可滌痰散結(jié),又可溫陽(yáng)通脈,元胡、郁金、香附、水蛭活血化瘀,行氣止痛,并有明顯增加冠狀動(dòng)脈血流,改善心肌收縮力的作用,桂枝是本方主藥,用量可達(dá)40 g,用以溫復(fù)心陽(yáng),通陽(yáng)消陰,濕陽(yáng)并輕揚(yáng)引藥上行,加強(qiáng)溫陽(yáng)祛瘀行氣止痛的作用。

4 典型病例

[病例1],男,64歲,胸悶、痛經(jīng)常反復(fù)發(fā)作,發(fā)作時(shí)欲哎,有氣上沖感,平時(shí)深呼吸即自覺(jué)胸部不適感,口唇紫暗,舌淡暗苔白膩,舌體胖大,邊有齒痕,脈弦滑。查心電圖示心肌缺血性改變,胸片示心影稍大。中醫(yī)診斷:胸痹,治療以通陽(yáng)活血化痰為法,方以復(fù)方桂枝湯加減:瓜蔞皮15 g,薤白15 g,桂枝 30 g,元胡15 g,香附15 g,郁金15 g,陳皮15 g,水蛭10 g,炙甘草10 g。七劑,水煎服,每日一劑,分兩次服。二診,胸悶無(wú)明顯發(fā)作,胸部不適感較前好轉(zhuǎn),無(wú)明顯氣上沖感,舌淡暗苔薄白,脈弦。原方去香附、水蛭,加黃芪、黨參、法半夏,繼服七劑,后調(diào)理月余,無(wú)明顯不適。

[病例2],男,58歲,反復(fù)胸悶,心悸3年,易緊張,易受驚,經(jīng)查心臟彩超,動(dòng)態(tài)心電圖,冠狀動(dòng)脈造影,均未見(jiàn)明顯異常,患者舌淡偏暗,邊齒痕,苔薄白,脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷:胸痹,治以溫痹通陽(yáng),補(bǔ)氣寬胸之法,方以復(fù)方桂枝湯加減:瓜蔞皮10 g,薤白30 g,桂枝10 g,枳實(shí)10 g,陳皮10 g,郁金15 g,香附15 g,元胡15 g,炙甘草10 g,琥珀粉2.0 g。沖服。二診癥狀緩解,但仍易驚,偶心悸不適,舌脈同前,上方加大桂枝用量到30 g,加用三七3.0 g沖服,蓮子15 g。三診易驚較前好轉(zhuǎn),胸悶心悸偶發(fā),舌紅少苔,脈沉弦,繼續(xù)上方加大桂枝至40 g,蓮子30 g,余同前。繼續(xù)調(diào)理,四診癥狀基本消失,偶有胸悶,持續(xù)幾秒可緩解,無(wú)明顯心悸等不適。

在此兩例胸痹的治療中,心陽(yáng)不足的主要問(wèn)題解決了,臨床癥狀得以較快地改善及控制,臨床上常使用大劑量的桂枝、附子、黃芪、干姜、香附、元胡等溫通心陽(yáng)的藥物,佐以活血化瘀藥,要比單純使用活血化瘀藥的療效要好得多。文獻(xiàn)報(bào)道也有許多應(yīng)用四逆湯治療冠心病心絞痛、心肌梗死取得很好療效的實(shí)際例子,說(shuō)明溫陽(yáng)治療冠心病可以明顯提高療效。

[1] 張蕾,郭勁鵬,王清海.論中醫(yī)血脈理論的臨床意義[J].長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2008,24(5):475-476.

[2] 蘇慧,靳利利,李典鴻.王清海教授治療冠心病心絞痛的經(jīng)驗(yàn)介紹[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2008,6(10):1206-1207.