羅良濤,苗 陽,吳夢(mèng)瑋,林家揚(yáng),廖佐志,王 健

慢性心力衰竭(簡稱心衰)是由任何結(jié)構(gòu)性或功能性心臟疾病導(dǎo)致心室充盈和射血功能受損而引起的一組臨床綜合征,其主要臨床表現(xiàn)有引起運(yùn)動(dòng)耐量受限的呼吸困難和疲乏,以及導(dǎo)致肺充血和肢體水腫的液體潴留,損害患者的功能狀態(tài)和生活質(zhì)量。據(jù)我國50家醫(yī)院住院病歷調(diào)查結(jié)果顯示:心衰住院率只占同期心血管病的20%,但病死率占40%,病情嚴(yán)重的患者存活不到一年,對(duì)人民健康危害甚大,預(yù)后差,年死亡率達(dá)15%～50%[1,2]。中醫(yī)藥辨證治療能從整體上調(diào)節(jié)氣血陰陽,治病求本,療效確切,作用持久,毒副反應(yīng)少,具有較大優(yōu)勢(shì),對(duì)心衰患者尤為適宜。本文就中醫(yī)藥治療心衰的研究現(xiàn)狀做一綜述。

1 心衰的中醫(yī)歷史沿革

中醫(yī)古籍中未見“心力衰竭”一詞,中醫(yī)“心衰”之名首見于宋代《圣濟(jì)總錄?心臟門》:“心衰則健忘,不足則胸腹脅下與腰背引痛,驚悸,恍惚,少顏色,舌本強(qiáng)”?！秲?nèi)經(jīng)》中有很多論述與心衰的臨床表現(xiàn)相似,“心脹者,煩心,短氣,臥不安”,“心痹者,脈不通,煩則心下鼓,上氣而喘”?！端貑?逆調(diào)論篇》:“夫不得臥則喘者,是水氣之客也”。《金匱要略》曰:“心水者,其人身重而少氣,不得臥,煩而躁,其人陰腫”,描述了心水癥的一般癥狀,類似于現(xiàn)代的心力衰竭?！吨T病源候論》云:“五日必咳,咳而唾血,引手少陰是也”頗似心力衰竭咳血的論述。依據(jù)中醫(yī)整體觀念和辨證論治的原則及心力衰竭的臨床表現(xiàn),心衰隸屬于中醫(yī)“心悸”“怔忡”“喘證”“水腫”“痰飲”等病證。

2 心衰的中醫(yī)病因病機(jī)

心衰多屬本虛標(biāo)實(shí)之證,病位在心,其發(fā)病與肺、脾、肝、腎功能失調(diào)有關(guān),與氣、血、水關(guān)系密切,發(fā)生主要與感受外邪、情志內(nèi)傷、病后虛損等因素有關(guān)。本病之本為心氣、心陽虧虛,其標(biāo)為氣滯、血瘀、痰濁、水飲,臨床表現(xiàn)多虛實(shí)夾雜,本虛與標(biāo)實(shí)之間相互作用,相互影響,互為因果。一般認(rèn)為心氣虛是心衰的根本原因和病理基礎(chǔ),并可進(jìn)一步導(dǎo)致陽虛和陰虛,使病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜,形成虛實(shí)夾雜之候,最終陰竭陽脫而亡。

近年來,中醫(yī)對(duì)心衰病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)基本趨于一致,但各醫(yī)家仍各有側(cè)重。陳可冀認(rèn)為:心衰的病機(jī)在于內(nèi)傷外感,先傷于內(nèi)而復(fù)感外邪較多,“脈痹不已,復(fù)感外邪,內(nèi)傷于心”,心衰一般來以腎陽虛為主證[3]。鄧鐵濤認(rèn)為:五臟皆致心衰,非獨(dú)心也。肺、脾、肝、腎的功能失調(diào)皆可影響到心,而引起心衰。五臟之中,心屬火,脾屬土,心脾乃母子關(guān)系,故在心衰的病理演變過程中,心脾功能失調(diào)是導(dǎo)致痰瘀病理產(chǎn)物產(chǎn)生的重要因素[4]。熊曼琪[5]從病變機(jī)制、癥狀體征、臨床療效觀察及實(shí)驗(yàn)研究等方面探討了少陰病與充血性心力衰竭的關(guān)系,認(rèn)為心、腎兩臟屬少陰,故少陰病虛寒證以心腎兩臟陽氣衰微為主要病變機(jī)制,并論證了少陰病與充血性心力衰竭具有明顯的相關(guān)性。王仁平[6]首次提出了毒邪是引起心氣虛的原因,發(fā)病機(jī)制上除傳統(tǒng)的氣虛、陽虛、陰虛、血瘀之外還要注意到“外感毒邪”和“內(nèi)生毒邪”的問題,這與溫病學(xué)“溫邪上受,首先犯肺,逆?zhèn)餍陌奔啊岸拘梆鲎杞j(luò)脈”相一致,故在治療心衰時(shí)加用清熱解毒藥療效甚好。

3 心衰的中醫(yī)辨證論治

《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》將心力衰竭分為以下7型:心肺氣虛、氣陰兩虛、心腎陽虛、氣虛血瘀、陽虛水泛、痰飲阻肺、陰竭陽脫。

鄧鐵濤認(rèn)為心衰可分為兩種類型:心陽虛型和心陰虛型,以溫心陽和養(yǎng)心陰為基本治療原則[7],代表方為暖心方(紅參、熟附子、薏苡仁、蒲黃等)和養(yǎng)心方(生曬參、麥冬、法半夏、三七參等),前者重在溫心陽以治療陽氣虛的心衰患者,后者養(yǎng)心陰以治療偏于氣陰兩虛的心衰患者。認(rèn)為心衰是由于心臟長期受累、陰血不足、久虛難以恢復(fù)的結(jié)果,其證與氣陰兩虛、心血痹阻、肺腎兩虛、痰濁內(nèi)蘊(yùn)、肺脾腎陽虛有關(guān),可以生脈散、右歸飲、苓桂術(shù)甘湯加減治療[8]。王仁平等[6]認(rèn)為病情演變與“外感毒邪”和“內(nèi)生毒邪”有關(guān),提出了“解毒寧心、益氣活血”的治療大法,自擬“心肌活力飲”,辨證用藥,以益氣解毒、活血解毒為主,同時(shí)兼顧利水、利濕、溫陽等治療方法。楊培君等[9]認(rèn)為:治療心衰以心為本,兼顧其他臟腑;重在補(bǔ)虛,輔以瀉實(shí);調(diào)整陰陽,溫補(bǔ)為上,勿過傷陰;水飲瘀邪,祛邪從速,以顧護(hù)陽氣,分為5型治療:心氣陰虛證,方用炙甘草湯合生脈散;氣虛血瘀證,方用保元湯和桃紅四物湯化裁;心腎陽虛證,方用附子湯加丹參、桃仁、葶藶子、車前子;陽虛水泛證,以真武湯合參附湯、葶藶大棗瀉肺湯加減;心陽虛脫證,以四逆加人參湯加味。

4 心衰的中西醫(yī)結(jié)合治療

4.1 臨床研究 鐘妙文等[10]將104例慢性心衰住院患者隨機(jī)分為兩組。對(duì)照組50例,采用常規(guī)西醫(yī)方法治療。治療組54在對(duì)照組治療(強(qiáng)心藥、利尿劑及血管擴(kuò)張劑以半量使用,用藥時(shí)間為5 d)的基礎(chǔ)上,經(jīng)辨證論治,加用中醫(yī)藥治療。治療組總有效率 90.7%,對(duì)照組 76%(P＜0.05)。張毅等[11]將68例CHF患者隨機(jī)分為治療組(42例)和對(duì)照組(26例),治療組在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上給予中藥強(qiáng)心合劑(人參、麥冬、五味子、黃芪、附子、丹參、紅花、茯苓等)治療,對(duì)照組單用西藥治療。兩組顯效率和總有效率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療后心功能指標(biāo)明顯升高(P＜0.01)。邵靜[12]報(bào)道,應(yīng)用益氣活血方藥為主配合小劑量洋地黃、卡托普利、利尿劑共治療頑固性心衰61例,兩組比較療效有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。宮昭艷等[13]將難治性心衰40例用中醫(yī)辨證的方法分為脾陽虛衰型和腎氣衰微型,分別用實(shí)脾飲和濟(jì)生腎氣丸合真武湯加減治療,并加用消心痛30 mg加入250 mL液體中靜脈輸注,中西藥治療組總有效率95%;對(duì)照組用消心痛10 mg加入250 mL液體中靜脈輸注,共治療20例,總有效率75%,兩組有效率相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

4.2 藥物作用研究 心衰發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)和臨床治療方面有了顯著進(jìn)展,確定了由利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、β受體阻滯劑和洋地黃四類藥物組成的內(nèi)科治療基本方案。就目前研究而言,中醫(yī)藥治療沒有類似洋地黃類強(qiáng)心劑和利尿劑的明顯不良反應(yīng),對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境干擾少。因此,對(duì)某些服用西藥容易中毒、不良反應(yīng)嚴(yán)重的患者,應(yīng)用中醫(yī)藥可提高療效[14]。

4.2.1 強(qiáng)心作用

4.2.1.1 洋地黃類強(qiáng)心西藥與非洋地黃類強(qiáng)心中藥的聯(lián)合應(yīng)用 傳統(tǒng)的洋地黃類藥物依然是不可取代的,但其毒性強(qiáng),必須慎重使用。研究表明,葶藶子、制附子、丹參、茯苓、黃芪、人參、澤瀉、白術(shù)、桂枝、黨參、甘草、車前子、麥冬、赤芍、川芎、五味子、當(dāng)歸、桑白皮、豬苓、漢防己、益母草、白芍、大棗、紅花、干姜、生姜、半夏、生地黃、白薇、玉竹、桃仁等 40余種中藥以及真武湯、苓桂術(shù)甘湯、葶藶大棗瀉肺湯、生脈散、參麥散、參附湯、麻黃附子細(xì)辛湯、天王補(bǔ)心丹、炙甘草湯、生脈散、歸脾湯、強(qiáng)心湯、強(qiáng)心飲、強(qiáng)心煎、心復(fù)康合劑等數(shù)十條方劑具有非洋地黃樣的強(qiáng)心作用,安全有效。因此,單純洋地黃強(qiáng)心藥效果不佳或者洋地黃毒性反應(yīng)者,可改用或加用非洋地黃強(qiáng)心方藥。

4.2.1.2 增強(qiáng)心肌收縮功能的西藥與增強(qiáng)舒張功能中藥的合用 對(duì)同時(shí)兼有收縮功能不全與舒張功能不全的患者,在使用洋地黃強(qiáng)心西藥的同時(shí),若能使用增強(qiáng)舒張功能的中藥,可以提高臨床療效。藥理研究表明,肉桂(水提物及揮發(fā)油)、丹參、當(dāng)歸及益氣活血方(黨參、黃芪、川芎、丹參等)可改善心臟舒張功能,故可辨證選用。

4.2.1.3 西藥抗心衰,中藥消除西藥的不良反應(yīng) 由于中醫(yī)藥較少影響機(jī)體內(nèi)環(huán)境,因此,對(duì)某些服用西藥容易中毒、不良反應(yīng)嚴(yán)重的患者,應(yīng)用中醫(yī)藥可提高療效。對(duì)于洋地黃中毒引起的不良反應(yīng),除了及時(shí)停藥之外,尚可采用中醫(yī)藥辨證治療。由洋地黃引起的胃腸反應(yīng),可用陳夏六君子湯等益氣健脾、降逆止嘔,用保和丸消食導(dǎo)滯。由洋地黃而引起緩慢性心律失常者可用麻黃附子細(xì)辛湯、心室丸等提高心率,改善傳導(dǎo);快速心律失常者可用苦參、蓮子心、黃連、當(dāng)歸、甘松、佛手、淫羊藿、防己以及黃楊寧片、蝙蝠葛堿(利心片、北豆根堿)、穩(wěn)心沖劑、寧心寶、天王補(bǔ)心丹等藥調(diào)節(jié)心律。由洋地黃反應(yīng)引起的頭暈、頭痛者,可用天麻丸、全天麻膠囊、川芎茶調(diào)散等熄風(fēng)定眩止痛[15]。

4.2.2 抗感染作用

4.2.2.1 中藥抗病毒,西藥抗菌 心衰患者病情加重,其76%是感染所致,故防治感染是預(yù)防心衰發(fā)作的最為重要的一環(huán)。在感染中,以肺感染最為常見。一般感冒初起多為病毒感染,對(duì)普通感冒以及流感病毒有效的中藥有:野菊花、茵陳蒿、魚腥草、大黃、黃芩、黃連、紫草、連翹、貫眾、大青葉、地骨皮等。依據(jù)不同種類的病毒以及患者不同的證候,選擇不同的抗病毒方藥。病毒感染的同時(shí)或之后往往夾雜細(xì)菌感染,此時(shí)可采用中西醫(yī)聯(lián)合抗感染。

4.2.2.2 西藥抗菌,中藥消炎 細(xì)菌感染的早期,致病菌被控制之后,炎癥灶也因此得到清除,但嚴(yán)重的細(xì)菌感染或慢性細(xì)菌感染,雖然細(xì)菌感染被控制了,炎癥病灶尚未清除,此時(shí),可采用中西醫(yī)結(jié)合療法治療,用西藥抗菌、中藥消除炎癥灶。

4.2.2.3 西藥抗感染,中藥消除抗生素的不良反應(yīng) 感染常常是心衰的發(fā)病誘因,加重及死亡的重要因素,因此,及時(shí)、有效地抗感染治療在心衰治療中尤為重要。但因體質(zhì)差異及治療劑量等因素,抗生素的不良反應(yīng)常會(huì)造成各系統(tǒng)損害,此時(shí),可配合中藥辨證治療,消除西藥的不良反應(yīng)。如神經(jīng)系統(tǒng)的損害表現(xiàn)為眩暈、頭痛者,可依中醫(yī)不同的證型,選加天麻、白芷、川芎、藁本、蔓荊子、白菊花以及川芎茶調(diào)散、天麻丸等熄風(fēng)定眩止痛方藥;肝腎損害者,可用干地黃、墨旱蓮、女貞子、白芍、山藥、枸杞子以及一貫煎、六味地黃丸等養(yǎng)肝益腎;有造血系統(tǒng)損害者,可選用人參、黃芪、紫河車、阿膠以及四物湯、歸脾湯、人參養(yǎng)榮丸等方藥補(bǔ)氣補(bǔ)血。

4.2.3 利尿作用 急性期重度心衰者,用雙氫克尿噻(HCT)、呋塞米等利尿劑利尿消腫,減輕心臟負(fù)荷,但利尿劑不僅影響水電解質(zhì)平衡,長期應(yīng)用還可影響脂肪、糖以及尿酸代謝,引起高脂、高糖、高尿酸血癥[16]。因此,慢性心衰需要長期利尿者,或者已有高脂、高糖、高尿酸可考慮改用中藥利尿,如黃芪、茯苓、白術(shù)、山茱萸、杜仲等益氣健脾補(bǔ)腎;澤瀉、杜仲等兼可降脂;白術(shù)、澤瀉、薏苡仁等可降低血糖;車前、土茯苓、秦皮等兼具降尿酸作用。

4.2.4 消除原發(fā)病因或誘因 根據(jù)不同原發(fā)病因和誘因,而決定采用中藥或西藥。病毒性心肌炎通常由柯薩奇病毒引起,中藥如黃芪、淫羊藿、苦參、射干、虎杖等對(duì)柯薩奇病毒有一定的抑制作用;西藥對(duì)心肌炎合并心律失?；蛐乃ビ幸欢ǒ熜?中西醫(yī)結(jié)合,各用其長。

4.2.5 逆轉(zhuǎn)心臟重塑作用 心肌細(xì)胞凋亡在心衰的疾病進(jìn)展及心肌重塑方面有重要作用。研究表明,川芎、紅花、心衰康、加味真武湯等方藥可明顯抑制心肌細(xì)胞的凋亡。心肌重塑是一個(gè)進(jìn)展性的過程,主要因?yàn)槌掷m(xù)的交感神經(jīng)興奮、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活和持續(xù)的體液細(xì)胞因子釋放,使得心肌內(nèi)環(huán)境代謝活躍。所以,心衰有效治療的關(guān)鍵在于阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)相互激活和促進(jìn)形式的惡性循環(huán)[17]。參麥注射液、鹿角方、黃芪注射液及益氣溫陽、活血利水方藥能夠抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的過度激活,減輕心肌損害,逆轉(zhuǎn)左室肥厚[18]。成纖維細(xì)胞是心臟組織中含量最多的細(xì)胞,可產(chǎn)生膠原,而且在心臟舒張和收縮力的傳遞過程中起重要作用。血管緊張素Ⅱ在心肌纖維化過程中起關(guān)鍵作用。而ACEI則能逆轉(zhuǎn)人類心肌纖維化,改善心功能,中藥如黃精、白果、地龍、豨薟草等具有ACEI樣作用,而黃芪、何首烏、白芍、澤瀉、海金沙、青風(fēng)藤、膽南星、法半夏、板藍(lán)根、海風(fēng)藤、瓜蔞、青木香、野菊花、細(xì)辛等具有血管緊張素受體阻滯(ARB)作用,可辨證選用[19]。氧自由基對(duì)心肌細(xì)胞有損害作用,人參、黃芪、何首烏、杜仲、女貞子、菟絲子、補(bǔ)骨脂、五味子、三七等及強(qiáng)心寧煎、心復(fù)康口服液具有抗氧自由基作用。

5 問題與展望

近幾年,中醫(yī)藥在治療心力衰竭、改善患者臨床癥狀、提高生活質(zhì)量等方面取得了很大進(jìn)展,但也存在一些問題制約著中醫(yī)藥治療心力衰竭的進(jìn)一步發(fā)展。①心衰的辨證分型不夠規(guī)范標(biāo)準(zhǔn),各醫(yī)家以具體癥狀為辨證分型依據(jù),藥物和劑量的選擇缺乏客觀依據(jù),需要制定心力衰竭的中醫(yī)藥防治方案,以便于進(jìn)行前瞻性、多中心、大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照研究。②中醫(yī)藥治療心力衰竭療效確切,但目前國內(nèi)尚沒有一個(gè)公認(rèn)的心力衰竭中醫(yī)藥療效評(píng)價(jià)量表,難以做到對(duì)不同藥物、不同治療方案進(jìn)行統(tǒng)一的評(píng)價(jià),而且缺少遠(yuǎn)期臨床觀察,限制了整體研究水平的提高。③對(duì)一些中藥臨床療效的觀察研究大多數(shù)在常規(guī)服用西藥的前提下完成的,中藥處于輔助性或附加性地位,不易觀察單獨(dú)療效。

盡管目前心衰的中醫(yī)研究方面尚存在很多問題有待解決,但是只要我們?cè)谡_思路的指導(dǎo)下開展臨床科研工作,逐步探討心衰更深層次上的基本病機(jī),確定更符合現(xiàn)代觀點(diǎn)的治療理念,中醫(yī)在治療心衰方面的作用將得到充分發(fā)揮。在繼承傳統(tǒng)中醫(yī)治療方法的基礎(chǔ)上,結(jié)合現(xiàn)代研究和臨床實(shí)踐,可進(jìn)一步發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合治療心衰的優(yōu)勢(shì)。

[1]顧東風(fēng),黃廣勇,何江,等.中國心衰流行病學(xué)調(diào)查及其患病率[J].中華心血管病雜志,2003,31(1):3-6.

[2]Ho KK,Pinsky JL,Kannel WS,et al.The epidermiology of heart failure:The Framing ham Study[J].J Am Coll Cardiol,1993,22(4):6A-13A.

[3]李立志.陳可冀治療充血性心力衰竭經(jīng)驗(yàn)[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2006,4(2):136-138.

[4]葛鴻慶,趙梁,郝李敏.鄧鐵濤教授從脾論治慢性充血性心力衰竭之經(jīng)驗(yàn)[J].上海中醫(yī)藥雜志,2002,36(4):9-10.

[5]熊曼琪,龍新生.少陰病與充血性心力衰竭相關(guān)性探討[J].新中醫(yī),1997,29(4):2-4.

[6]王仁平,黃瑞霞.對(duì)充血性心力衰竭中醫(yī)診療的幾點(diǎn)思考[J].中國中醫(yī)藥雜志,2006,4(4):96-97.

[7]尹克春,吳煥林.鄧鐵濤教授調(diào)脾護(hù)心法治療心力衰竭經(jīng)驗(yàn)[J].新中醫(yī),2002,34(5):11-12.

[8]范愛平.李介鳴治療心力衰竭經(jīng)驗(yàn)拾萃[J].北京中醫(yī),1995,(1):6-8.

[9]楊培君,楊磊.充血性心力衰竭的中醫(yī)證治概要[J].陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2002,25(1):2.

[10]鐘妙文,吳奕強(qiáng).中西醫(yī)結(jié)合治療慢性心力衰竭療效觀察[J].廣東藥學(xué)院學(xué)報(bào),2000,16(1):62-64.

[11]張毅,范平.中西醫(yī)結(jié)合治療充血性心力衰竭42例臨床觀察[J].江蘇中醫(yī),1998,19(9):22-23.

[12]邵靜.益氣活血法治療頑固性心衰的臨床觀察[J].中醫(yī)雜志,1995,36(6):342-343.

[13]宮昭艷,陳麗霞,劉曉偉.溫陽利水與大劑量消心痛治療難治性心衰[J].山東中醫(yī)雜志,1998,17(1):27-28.

[14]黃春林.心血管科專病中醫(yī)臨床診治[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005,231-280.

[15]焦樹德,路志正.實(shí)用中醫(yī)心病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001,164-172.

[16]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).慢性收縮性心力衰竭治療指南[J].中華心血管病雜志,2002,30(1):7.

[17]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005,1331-1348.

[18]王永炎,沈紹功.今日中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001,523-535.

[19]蘇誠煉,沈紹功.現(xiàn)代中醫(yī)心病學(xué)[M].北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社,1997:65-72.