文/本刊記者 凌 寒

隨著糖尿病、代謝綜合征等代謝性高危因素的流行，心血管疾病的防治受到了前所未有的挑戰(zhàn)。盡管當(dāng)前臨床標(biāo)準(zhǔn)治療策略更加積極，但大多數(shù)患者仍存在發(fā)生剩留大血管事件 （如心肌梗死、卒中）與罹患微血管并發(fā)癥（視網(wǎng)膜病變、腎臟病變、神經(jīng)病變）的風(fēng)險(xiǎn)。解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院）葉平教授在接受記者采訪時(shí)說：“剩留血管風(fēng)險(xiǎn)是全球面臨的共同挑戰(zhàn)?！?/p>

剩留血管風(fēng)險(xiǎn)：全球面臨的挑戰(zhàn)

第21屆長城國際心臟病學(xué)會(huì)議期間，上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院陸國平教授對(duì)記者說：動(dòng)脈粥樣硬化性血脂異常不僅是導(dǎo)致大血管剩留風(fēng)險(xiǎn)的重要因素，還是導(dǎo)致微血管剩留風(fēng)險(xiǎn)的重要因素，且可能與糖尿病微血管疾病的發(fā)病機(jī)制相關(guān)：高TG已被認(rèn)為是增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變的危險(xiǎn)因子；升高的TG/HDL比例與微量白蛋白尿的進(jìn)展獨(dú)立相關(guān)；低水平的HDL-C和升高的空腹TG水平與自主神經(jīng)病變相關(guān)。

陸國平教授還認(rèn)為，目前降低剩留血管風(fēng)險(xiǎn)的治療策略主要包括生活方式干預(yù)與調(diào)脂藥物治療兩部分，對(duì)于高TG、低HDL-C人群，單純他汀治療遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。改變生活方式是降低血脂異?；颊咝难苁Ａ麸L(fēng)險(xiǎn)的第一步。研究證據(jù)支持以最佳的治療干預(yù)使所有的血脂譜達(dá)標(biāo)，相關(guān)指南也越來越主張考慮其他調(diào)脂藥物與他汀聯(lián)合應(yīng)用。

據(jù)了解，貝特類藥物屬于過氧化物酶體增殖物活化受體-α （PPAR-α）激動(dòng)劑，可改善幾乎所有脂質(zhì)指標(biāo)，顯著降低剩留血管風(fēng)險(xiǎn)。既往研究表明，非諾貝特對(duì)致動(dòng)脈粥樣硬化血脂異常的作用為降低TG 30%～50%、增加HDLC 5%～15%，對(duì)其他脂質(zhì)指標(biāo)的作用還包括降低載脂蛋白（Apo）C3和LDL-C水平。在既往HHS研究、BIP研究、VAHIT研究和FIELD研究中，均包括了貝特與他汀降脂的聯(lián)合應(yīng)用，結(jié)果證實(shí)，其在減少終點(diǎn)事件方面起了非常重要的作用。

非諾貝特聯(lián)合他汀治療更能全面改善血脂

據(jù)記者了解，新近公布的ACCORD研究結(jié)果再次證實(shí)，非諾貝特可減少大血管事件發(fā)生率約31%（TG≥204 mg/dl、HDL-C≤34 mg/dl的 2 型糖尿病患者亞組）。

另據(jù)資料顯示，ACCORD-血脂研究納入5518例有基礎(chǔ)心臟病或存在至少兩個(gè)額外心血管危險(xiǎn)因素的2型糖尿病患者，隨機(jī)接受非諾貝特+辛伐他汀或安慰劑+辛伐他汀治療。結(jié)果顯示，非諾貝特聯(lián)合組患者TG和總膽固醇 （TC）降低水平均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.0001 和P=0.02），HDL-C 升高水平顯著優(yōu)于對(duì)照組 （P=0.01）， 兩組LDL-C降低程度相似（P=0.16）。

聯(lián)合組與對(duì)照組相比，主要終點(diǎn)事件發(fā)生率無顯著差異 （2.24%/年 vs 2.41%/年，P=0.32），次要終點(diǎn)事件方面組間也無差別。預(yù)設(shè)亞組分析結(jié)果顯示，在 941例 TG≥204 mg/dl、HDLC≤34 mg/dl的2型糖尿病患者亞組中，聯(lián)合組較對(duì)照組主要心血管事件相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低達(dá)31%，絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降4.9%。在安全性方面，ACCORD-血脂研究中的5518例患者經(jīng)4.7年隨訪，證實(shí)非諾貝特與他汀聯(lián)合用藥的安全性良好。與對(duì)照組相比，聯(lián)合組任何非低血糖嚴(yán)重不良事件發(fā)生率無顯著差異（P=0.27）；肌病、肌炎或橫紋肌溶解嚴(yán)重不良事件發(fā)生率兩組相等，均為0.1%。此外，該研究也未觀察到聯(lián)合策略增加靜脈血栓及胰腺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

由此可見，采用非諾貝特聯(lián)合他汀治療較單用他汀可更全面改善血脂，不僅使致動(dòng)脈粥樣硬化血脂異常 （高TG、低HDL-C）引發(fā)的大血管風(fēng)險(xiǎn)顯著下降，還減少了微血管剩留風(fēng)險(xiǎn)，這點(diǎn)再次被ACCORD研究所證實(shí)。

非諾貝特聯(lián)合他汀對(duì)2型糖尿病患者的重要意義

據(jù)北京大學(xué)人民醫(yī)院徐成斌教授介紹，糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病微血管并發(fā)癥中常見而嚴(yán)重的一種，屬于不可逆致盲眼病。 有研究顯示，25%的2型糖尿病患者在診斷時(shí)就存在糖尿病性視網(wǎng)膜病變；糖尿病病程在10年以下者視網(wǎng)膜病變的發(fā)病率約為33%；病程10～20年者發(fā)病率為57%；病程20年以上者發(fā)病率增至69%。

糖尿病性視網(wǎng)膜病變分為非增殖性（單純性）視網(wǎng)膜病變和增殖性視網(wǎng)膜病變，后者常引起玻璃體出血、牽引性視網(wǎng)膜脫離而最終使患者失明。 因此，延緩視網(wǎng)膜病變由非增殖性向增殖性過渡，或阻止增殖性病變的進(jìn)展，對(duì)2型糖尿病患者非常重要。

據(jù)了解，ACCORD研究納入了2856例2型糖尿病患者，觀察了強(qiáng)化降糖、強(qiáng)化降壓和優(yōu)化降脂方案對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變進(jìn)展的影響。專家分別在基線和隨訪4年時(shí)，通過七方位眼底照相評(píng)估患者視網(wǎng)膜病變進(jìn)展情況，根據(jù)患者雙眼的綜合嚴(yán)重程度將其分為1～17級(jí)（從雙眼均無視網(wǎng)膜病變到雙眼均有高危增殖性視網(wǎng)膜病變）。將病變嚴(yán)重程度增加≥3級(jí)、接受激光光凝治療或接受玻璃體切除術(shù)定義為糖尿病視網(wǎng)膜病變進(jìn)展，即該研究的首要終點(diǎn)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)化降糖和非諾貝特聯(lián)合他汀的強(qiáng)化降脂均可延緩糖尿病性視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展，但強(qiáng)化降糖的同時(shí)也增加了低血糖事件發(fā)生率，而強(qiáng)化降壓未延緩眼病進(jìn)展。

徐成斌教授最后強(qiáng)調(diào)：ACCORD研究結(jié)果顯示出非諾貝特聯(lián)合他汀治療策略安全性良好，2型糖尿病患者大血管、微血管剩留風(fēng)險(xiǎn)顯著下降，這為如何降低血管剩留風(fēng)險(xiǎn)提供了新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。