066100 北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院 魏金鳳 殷書(shū) 姜梅

肝臟病可引起血液指標(biāo)變化，慢性肝病常合并有脾功能亢進(jìn)，紅細(xì)胞的壽命縮短，肝實(shí)質(zhì)病變和膽汁都發(fā)生凝血障礙。

1 白細(xì)胞的變化

急性病毒性肝炎可發(fā)生輕度白細(xì)胞減少，可能和病毒對(duì)骨髓的抑制有關(guān)。慢性肝病合并有脾功能亢進(jìn)的病人，由于白細(xì)胞在脾內(nèi)破壞增加，白細(xì)胞減少可在(1.5～3.0)×109/L之間，偶爾可能更嚴(yán)重。白細(xì)胞的減少主要是多形核白細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞相對(duì)增多。脾功能亢進(jìn)引起的白細(xì)胞減少癥，可行脾切除術(shù)，術(shù)后白細(xì)胞可上升。肝病病人脾切除的死亡率是很高的，除非病人確實(shí)有白細(xì)胞減少，否則不應(yīng)做脾切除。

肝炎時(shí)常有嗜酸細(xì)胞增多，這可能與肝臟釋放大量嗜酸細(xì)胞趨化因子，以吞噬抗原抗體復(fù)合物有關(guān)，這是患肝病時(shí)的一種保護(hù)性機(jī)制。白細(xì)胞增多可見(jiàn)于繼發(fā)性肝炎、酒精肝炎、肝膿腫和肝的惡性腫瘤。在病毒性肝炎和傳染性單核細(xì)胞增多癥可出現(xiàn)異常淋巴細(xì)胞；在慢性活動(dòng)型肝炎中可發(fā)現(xiàn)紅斑狼瘡細(xì)胞；免疫球蛋白很高的病可出現(xiàn)骨髓漿細(xì)胞增多。

2 紅細(xì)胞的變化

慢性肝炎病人紅細(xì)胞所含血紅蛋白量減少，這通常是由于胃腸道出血所致。在門(mén)脈高壓的病人，貧血常繼發(fā)于胃食道靜脈破裂出血。在膽汁淤積和酒精肝硬化的病人，可出現(xiàn)十二指腸潰瘍出血。此外，鼻出血、牙齦出血和外傷出血都可以加重貧血。貧血通常是正常紅細(xì)胞型的，這是由于慢性失血所致的小紅細(xì)胞血癥和肝病病人固有的巨紅細(xì)胞血癥互相結(jié)合，往往轉(zhuǎn)成正常紅細(xì)胞。

脾功能亢進(jìn)，脾儲(chǔ)血增加，紅細(xì)胞分解增加，可出現(xiàn)球形紅細(xì)胞。在肝細(xì)胞性和阻塞性黃疸時(shí)，由于紅細(xì)胞攝取血內(nèi)游離膽固醇，使紅細(xì)胞膜上膽固醇和紅細(xì)胞膜的組分及結(jié)構(gòu)比率發(fā)生改變。可產(chǎn)生各種形態(tài)異常的紅細(xì)胞，如薄的巨紅細(xì)胞、靶細(xì)胞、棘細(xì)胞。薄的巨紅細(xì)胞常和巨成紅細(xì)胞骨髓有關(guān)，在肝功能改變時(shí)，這些細(xì)胞消失；靶細(xì)胞也是薄的巨紅細(xì)胞，它們是扁平的巨紅細(xì)胞，其表面積增加，對(duì)滲透溶解的抵抗力增加，在瘀膽型肝炎中比較明顯；另一種有劍狀突起的紅細(xì)胞，它們通常出現(xiàn)在酒精肝病的晚期，嚴(yán)重貧血和溶血也可見(jiàn)到。這種細(xì)胞的出現(xiàn)表示預(yù)后不佳。由于這種細(xì)胞膜的膽固醇增加，膽固醇和磷脂比率明顯升高，它們的膜僵硬，易在脾中滯留，因而壽命縮短。

酒精性肝炎可出現(xiàn)厚的巨紅細(xì)胞，這可能和酒精對(duì)骨髓的毒性作用以及葉酸和維生素B12缺乏有關(guān)。肝臟中儲(chǔ)存葉酸和維生素B12的量下降，在肝細(xì)胞壞死時(shí)，維生素B12釋放到血液中，使血內(nèi)維生素B12的水平升高。大細(xì)胞性貧血在慢性肝病中最少見(jiàn)，如存在可用維生素B12和葉酸治療。

紅細(xì)胞增多可見(jiàn)于原發(fā)性肝癌，但很少見(jiàn)，只占肝癌病人的1%，其發(fā)生原因可能是由于腫瘤組織產(chǎn)生過(guò)多的紅細(xì)胞生成素。紅細(xì)胞破壞增加主要是由于脾功能亢進(jìn)，還有棘細(xì)胞的膜缺陷，然而在許多情況下，脾臟不是紅細(xì)胞破壞的部位，脾切除或皮質(zhì)激素治療很少有效。酒精性肝炎可發(fā)生急性溶血，這種病人還存在高膽固醇血癥；慢性活動(dòng)性肝炎和原發(fā)性膽汁性肝硬化的病人可有自體免疫性溶液血性貧血。再生障礙性貧血是急性病毒性肝炎，一個(gè)很少見(jiàn)的并發(fā)癥，一般見(jiàn)于非甲非乙型肝炎。其病預(yù)后不良，現(xiàn)已報(bào)告用骨髓移植治療。

3 血小板的變化

慢性肝病時(shí)常見(jiàn)血小板減少，主要是由于脾功能亢進(jìn)，血小板破壞增加。肝病時(shí)的循環(huán)免疫復(fù)合物作用于血小板引起自身免疫性溶解。此外，肝炎后再生障礙性貧血時(shí)，血小板可顯著減少。重癥肝炎并彌漫性血管凝血(DIC)時(shí)，消耗大量血小板，可引起血小板迅速降低。急性酒精中毒時(shí)，血小板減少可能繼發(fā)于膽酸鹽減少，直接抑制骨髓或減少血小板的半衰期。

肝病時(shí)血小板的功能較差，抗肝素作用降低，血小板數(shù)量減少和功能差是肝病出血的原因之一。由脾功能亢進(jìn)引起的血小板減少癥可用脾切除手術(shù)治療，脾切除后血小板上升，但應(yīng)嚴(yán)格選擇適應(yīng)證，血小板缺乏伴有出血可輸血小板。

4 血容量的變化

慢性活動(dòng)肝炎和肝硬化的病人積壓容量常常增加，特別是合并腹水和肝腎綜合征時(shí)，由于血容量的增加，稀釋了周?chē)难t蛋白和紅細(xì)胞。可見(jiàn)血紅蛋白和紅細(xì)胞的下降，但僅有一半病人發(fā)生總的循環(huán)血紅蛋白減少，沒(méi)有腹水和水腫的慢肝和肝硬化病人，雖血容量有輕度增加，一般不用治療，但應(yīng)注意在治療肝病時(shí)避免輸液過(guò)多，因過(guò)多的液體可誘發(fā)腹水和末梢水腫。有腹水或末梢水腫時(shí)，可用利尿劑治療，但利尿不要過(guò)速，要防止低血容量、血液電解質(zhì)紊亂的發(fā)生。肝腎綜合征時(shí)，要按照急性腎功能衰竭的原則處理，并治療引起腎綜合征的誘因。

5 肝病的凝血障礙

大部凝血因子都在肝臟內(nèi)制造，在急性肝細(xì)胞壞死時(shí)，這些凝血因子迅速降低，阻塞性黃疸病人，因膽汁不能注入腸道，引起維生素K吸收障礙，肝臟合成凝血因子，Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子減少，肝細(xì)胞受損害時(shí)，最先受影響的是Ⅶ因子，其次是Ⅱ、Ⅹ，最后是Ⅰ、Ⅴ也有減少[1]。急性肝細(xì)胞壞死可發(fā)生彌慢性血管內(nèi)凝血，這些凝血障礙和血小板減少，門(mén)脈高壓，易引起出血。

維生素K依賴(lài)的凝血因子都有一個(gè)相同的氨基酸(γ-羥基谷氨酸)。對(duì)這些凝血蛋白的羥化有利于凝血酶原變成凝血酶。肝癌病人可分泌一種異常的凝血酶原(脫γ-羥化凝血酶原)檢測(cè)這種酶可作為這種病的血清學(xué)指標(biāo)。

在肝病中，由于肝臟不能在循環(huán)中清除被激活的凝血因子，也可以促進(jìn)出血的發(fā)生。肝臟還參與纖維蛋白的溶解。纖維蛋白溶解酶原在肝臟內(nèi)合成，纖維蛋白溶酶激活劑在肝臟被清除，抗纖維蛋白溶酶也在肝臟制造。原發(fā)性纖維蛋白溶解不易區(qū)別。纖維蛋白原不良血癥常見(jiàn)于慢性肝炎和，這是由于肝臟合成異常的纖維蛋白原分子使凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，在肝臟中也產(chǎn)生這種異常的纖維蛋白質(zhì)。

急性肝壞死的病人可發(fā)生DIC，這是因?yàn)榧?xì)胞壞死激活了凝血機(jī)制，同時(shí)肝臟對(duì)激活的凝血因子不能清除。這種凝血障礙表現(xiàn)為血漿纖維蛋白原因子和血小板減少，血管內(nèi)微血栓形成和循環(huán)纖維蛋白原降解產(chǎn)物(FDP)的出現(xiàn)。纖維蛋白溶解系統(tǒng)的激活表現(xiàn)為纖維蛋白溶酶原激活劑和纖維蛋白溶酶原降低(球蛋白溶解時(shí)間延長(zhǎng))。然而在大多數(shù)情況下，這些物質(zhì)的降低是輕度的。血小板一般在10萬(wàn)/μL以上，F(xiàn)DP僅中度增加，纖維蛋白原僅輕度減少。

有凝血酶原延長(zhǎng)的病人都應(yīng)給予Vitk1，一般療程是Vitk110 mg肌注，1次/d，連用3 d。用藥后大約3 h內(nèi)生效，它能糾正由于阻塞性黃疸而引起的低凝酶原血癥。主要由肝細(xì)胞病變引起的凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)應(yīng)用Vitk1無(wú)效，但在肝細(xì)胞黃疸病人中，由于膽汁分泌功能不良也可應(yīng)用Vitk1治療。

應(yīng)用Vitk1后一期凝血酶原時(shí)間仍大于3 s時(shí)肝活檢。脾靜脈造影、經(jīng)皮膽管造影和剖腹術(shù)的禁忌證，如果必須進(jìn)行這些操作，可先用新鮮凍血漿或凝血酶原復(fù)合物濃縮物進(jìn)行糾正。

一般說(shuō)來(lái)，如果病人沒(méi)有活動(dòng)性出血，除了應(yīng)用Vitk1治療外，不必將凝血酶原時(shí)間恢復(fù)到正常，在有活動(dòng)性出血時(shí)，可輸血供給凝血因子。輸庫(kù)存血可供給凝血酶原因子Ⅶ、Ⅷ和Ⅹ，新鮮血還能供給因子Ⅴ和血小板。新鮮冷凍血漿也是凝血因子很好的來(lái)源，特別是因子Ⅴ。但輸血有兩個(gè)不利因素，應(yīng)注意：一是引起血容量過(guò)多，二是能得病毒性肝炎 (主要為丙型肝炎)，可輸凝血酶原復(fù)合濃縮物。

去氨加壓素可明顯(雖然是暫的)增加因子Ⅶ、Ⅷ、Ⅳ和Ⅺ、Ⅻ。靜脈輸入對(duì)控制慢性肝病人的出血是有幫助的。

DIC的治療要控制誘發(fā)因素，如感染、休克、脫水，可應(yīng)用新鮮血輸入，新鮮冷凍血漿也可應(yīng)用，一般不用肝素治療。

[1]葉維法.臨床肝膽病學(xué)[M].天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，1983：901-908.