266071 濟(jì)南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院 林曰增 徐承金

健康體檢受檢者的放射防護(hù)

266071 濟(jì)南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院 林曰增 徐承金

X射線的電離輻射具有二重性，在給人類帶來巨大利益的同時，如不注意防護(hù)，濫用X射線也會給人類造成嚴(yán)重的危害。X射線對兒童、育齡婦女及其輻射敏感器官的危害更大。接受劑量達(dá)到一定閾值時，可誘發(fā)多種放射性相關(guān)疾病，甚至影響整個民族的總體身體素質(zhì)?？茖W(xué)引導(dǎo)，正確宣傳，讓健康體檢者既要了解X射線的危害，做好必要的防護(hù)，同時也不能拒絕必要的X射線檢查。只有正確地認(rèn)識電離輻射的利與弊，合理規(guī)范地使用射線裝置，才能趨利避害，更好地造福人類。

放射損傷；放射防護(hù)；健康體檢

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和社會的進(jìn)步，人們越來越關(guān)注健康，健康體檢已逐漸被人群普遍認(rèn)知。在個人或團(tuán)體例行體檢、兒童及青少年的入學(xué)檢查、學(xué)生升學(xué)檢查、參軍入伍、從業(yè)檢查、餐飲服務(wù)業(yè)人員體檢、出入境人員健康體檢項(xiàng)目中，沒有一項(xiàng)能離開胸部放射性檢查，它已成為健康體檢的常規(guī)檢查項(xiàng)目，是每年體檢的保留項(xiàng)目，是篩查肺結(jié)核、肺腫瘤等肺部疾病的重要手段。普通大眾化體檢一般包括胸透或胸部CR或DR。高檔套餐體檢還包括CT、PET-CT等。放射科醫(yī)師和技師在做好自身防護(hù)的同時，往往忽視了對體檢者的防護(hù)。

1 X射線的物理特性及其對人體的危害

X射線是由德國著名物理學(xué)家倫琴(Wilhelm Conrad R ntgen)1895年發(fā)現(xiàn)的，它具有波長短、穿透力強(qiáng)、熒光作用、攝影作用及生物效應(yīng)等特性，由此開創(chuàng)了醫(yī)學(xué)放射學(xué)的先河。在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，X射線被廣泛應(yīng)用于透視檢查、拍片檢查及放射治療等。1971年，英國工程師Housfield發(fā)明計(jì)算機(jī)體層攝影(CT)，較高的密度分辨率使得X射線可以更精細(xì)觀察人體正常和病變組織，引起放射學(xué)的一場革命。此后，隨之產(chǎn)生了DSA、PET-CT等高精尖影像檢查設(shè)備。起初，人類把X射線用于醫(yī)學(xué)時也不知道它還會對人體有害，直到在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)接受照射射線過多的人出現(xiàn)脫發(fā)、腹瀉、皮膚潰瘍甚至皮膚癌、白血病等，才逐漸認(rèn)識到X射線也是“雙刃劍”，如果超劑量使用，對人體的傷害是很大的。這是因?yàn)閄射線還通過熱效應(yīng)、電磁效應(yīng)、累積效應(yīng)等機(jī)制對人體造成輻射損害。損害的程度隨吸收劑量多少和人體對X射線敏感程度而定。一般來說，過小劑量對人身無損害，隨著劑量的增大，會造成部分機(jī)體細(xì)胞受損，大劑量可導(dǎo)致組織細(xì)胞破壞及血液循環(huán)系統(tǒng)方面的病變，在免疫力低下或促癌因素存在時，可能誘發(fā)癌癥。另外，放射線還可能誘發(fā)基因突變、遺傳性疾病、嬰幼兒智力下降等疾病。根據(jù)國際輻射防護(hù)委員會最新的研究結(jié)果估算，以1 000萬左右人口的城市為例，每年大約會有350人可能因照射X射線誘發(fā)癌癥、白血病或其他遺傳性疾病?？梢奨射線對人類健康的危害不容忽視[1-2]。

2 國際組織和中國政府關(guān)于放射性防護(hù)的法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)

X射線檢查是用于健康查體的常規(guī)方法之一，為疾病的預(yù)防、診斷和早期治療起到了巨大的作用。同時，輻射的危害和防護(hù)已引起國內(nèi)外的密切關(guān)注。鑒于放射性輻射對人體的危害，為用好這把“雙刃劍”，國際組織和中國政府對正確使用X射線作了一系列嚴(yán)格規(guī)定。1997年ICRP(國際輻射防護(hù)委員會)第26號出版物提出了實(shí)踐的正當(dāng)性、防護(hù)的最優(yōu)化和個人劑量限值之輻射三原則。

中國政府也頒布了一系列法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)用X射線診斷機(jī)的使用與防護(hù)作了相關(guān)的規(guī)定，其中有些對受檢者的防護(hù)作了明確的規(guī)定。國家衛(wèi)生部公布了《放射診療管理規(guī)定》(以下簡稱 《規(guī)定》)?！兑?guī)定》自2006-03-01起施行，以加強(qiáng)放射診療工作的管理，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，保障放射診療工作人員、患者和公眾的健康權(quán)益。《規(guī)定》要求，不得將核素顯像檢查和X射線胸部檢查列入對嬰幼兒及少年兒童體檢的常規(guī)檢查項(xiàng)目；對育齡婦女腹部或骨盆進(jìn)行核素顯像檢查或X射線檢查前，應(yīng)問明是否懷孕；非特殊需要，對受孕后8～15周的婦女，不得進(jìn)行下腹部放射影像檢查；應(yīng)當(dāng)盡量以胸部X射線攝影代替胸部熒光透視檢查。

《規(guī)定》指出放射診療工作人員對患者和受檢者進(jìn)行醫(yī)療照射時，應(yīng)當(dāng)遵守醫(yī)療照射正當(dāng)化和放射防護(hù)最優(yōu)化的原則，有明確的醫(yī)療目的，嚴(yán)格控制受照劑量；對鄰近照射野的敏感器官和組織進(jìn)行屏蔽防護(hù)，并事先告知患者和受檢者輻射對健康的影響。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實(shí)施放射診斷檢查前應(yīng)當(dāng)對不同檢查方法進(jìn)行利弊分析，在保證診斷效果的前提下，優(yōu)先采用對人體健康影響較小的診斷技術(shù)?！禭線診斷中受檢者放射衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)》(GB 16348-1996)中規(guī)定：“必須根據(jù)投照方向恰當(dāng)選擇受檢者體位，盡量避免非檢查部位受到有用線束的照射。必須注意對受檢者的非投照部位進(jìn)行屏蔽防護(hù)，特別應(yīng)注意保護(hù)性腺、活性骨髓、女性乳腺、胎兒及兒童骨骺等輻射敏感器官”[1-3]。

3 特殊群體中兒童健康體檢的放射防護(hù)

對兒童明顯濫用X射線檢查的例子比比皆是：兒童的入學(xué)檢查、學(xué)生升學(xué)檢查、結(jié)核普查，沒有一項(xiàng)能離開X射線胸透或攝片。為了節(jié)約體檢費(fèi)用，大多都采用胸透這種最廉價的醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查手段。而2003年中華人民共和國最新頒布的《電離輻射防護(hù)與輻射源安全基本標(biāo)準(zhǔn)》(GB 18871-2002)規(guī)定：“X射線診斷的篩選普查應(yīng)避免使用透視方法”。中國和國際的兒童放射衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)也明確規(guī)定，“不能把肺部的常規(guī)檢查作為幼兒和青少年的常規(guī)檢查項(xiàng)目，如每年的體檢”。這是因?yàn)閮和腥窘Y(jié)核的幾率很小。從放射生物學(xué)理論分析，一種組織對放射的敏感性與細(xì)胞的分裂活動成正比，兒童正處于生長發(fā)育期，細(xì)胞分裂活躍，較之成年人對射線敏感性強(qiáng)，且年齡越小越敏感(胚胎組織對射線更敏感)，在其放射檢查后的未來幾十年里，遠(yuǎn)期效應(yīng)就可能被誘發(fā)。筆者認(rèn)為對密切接觸結(jié)核患者或有疑似結(jié)核癥狀的兒童，建議行胸部X射線攝片，最好行DR檢查。因?yàn)樾蠨R檢查受檢者受到的電離輻射危害更小。

人體各部位細(xì)胞對X射線的反應(yīng)程度不一，其中以性腺最為敏感。很多國家進(jìn)行放射檢查時，都要求必須對非檢查部位尤其是性腺、甲狀腺進(jìn)行屏蔽保護(hù)，以使放射損害降至最低[4-7]。

4 特殊女性群體健康體檢的放射防護(hù)

23～35歲年齡組女性正處于生育高峰期，輻射對生殖細(xì)胞的危害早有定論，該組婦女的健康直接關(guān)系到后代甚至民族的未來整體素質(zhì)。所以在該年齡組把X射線檢查作為常規(guī)查體方法，不符合“實(shí)踐給個人或社會帶來的利益大于代價”，即實(shí)踐正當(dāng)性的原則。

X射線照射給人體帶來的危害被低估了。女性在停經(jīng)前那段時間，乳房對放射線特別敏感。40歲以上的女性對放射線非常敏感，因此在接受乳腺X射線檢查之前最好權(quán)衡利弊。而對年輕女性來講，由于細(xì)胞的新陳代謝更快，對放射線的照射更加敏感，也要避免不必要的輻射[3，8-9]。

5 X射線胸透的危害

在多種X射線檢查方式中，胸透是患者受照劑量較大的一種檢查項(xiàng)目。一次胸透的放射線量就相當(dāng)于20次胸部X射線攝片。目前法國、美國、日本等大多數(shù)發(fā)達(dá)國家都已淘汰胸透檢查，在為數(shù)不多的使用國家中，英國的使用頻率也僅為0.2%，俄羅斯為11.1%，而中國則高達(dá)61.8%。X射線胸透體檢成本效益低，應(yīng)該將胸透從體檢項(xiàng)目中剔除。提倡放射實(shí)踐正當(dāng)化，目的是預(yù)防和減少隨機(jī)性效應(yīng)和確定性效應(yīng)[2，5，6-8，10]。

6 中國健康體檢受檢者輻射防護(hù)的現(xiàn)狀

自20世紀(jì)80年代起，一系列放射衛(wèi)生法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)相繼發(fā)布實(shí)施，放射工作場所的防護(hù)條件得到明顯改善，大大降低了醫(yī)務(wù)人員的受照劑量，有效保護(hù)了醫(yī)務(wù)人員的健康與安全。但是，對于患者和健康體檢者的防護(hù)，是從近幾年才開始重視，目前做得還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。隨著醫(yī)學(xué)科普知識的普及，人們對X射線危害性的進(jìn)一步了解，健康體檢者的自我防護(hù)逐漸增強(qiáng)，但中國輻射防護(hù)的現(xiàn)狀令人堪憂。如有時在實(shí)施給藥或X射線照射時，醫(yī)務(wù)人員沒有禁止非受檢者進(jìn)入操作現(xiàn)場，是因?yàn)榛颊卟∏樾杵渌藛T陪檢時，不對陪檢者采取防護(hù)措施。在日常體檢過程中，很多受檢者對此毫不知情。知道放照射防護(hù)的患者和健康體檢者非常少，能主動提出穿戴防護(hù)用品的更是寥寥無幾。多數(shù)受檢者不知防護(hù)衣，患者做X射線檢查時，沒有對性腺、甲狀腺、乳腺、頭部等部位進(jìn)行保護(hù)。集體受檢時無辜被輻射者渾然不覺，有時胸透或攝片時，十幾人一組同時進(jìn)入檢查室，一人檢查，其余多人被動受輻射。對于這些問題，很多的醫(yī)生和病人都比較淡漠，沒有意識到這些問題的嚴(yán)重性。目前西方發(fā)達(dá)國家的X射線受檢者防護(hù)意識相對較強(qiáng)，受檢時基本都會穿戴鉛防護(hù)用品[11-13]。

7 加強(qiáng)健康體檢受檢者的放射防護(hù)措施

健康體檢分兩大類，法定專項(xiàng)健康體檢和保健健康體檢。法定專項(xiàng)健康體檢項(xiàng)目中的“X射線檢查”是必檢項(xiàng)目，受檢者無權(quán)選擇。做保健健康體檢時，受檢者則應(yīng)認(rèn)真考察其正當(dāng)性、合法性，要拒絕接受非正當(dāng)和非法X射線檢查。

醫(yī)院或體檢中心開展放射診療服務(wù)，須事先向受檢者告知輻射對健康的影響。同時，少兒體檢的常規(guī)檢查項(xiàng)目應(yīng)排除胸透。

對孕婦、23～35歲生育高峰女性和兒童等特殊群體的照射，醫(yī)生更應(yīng)慎重。要權(quán)衡利弊，非做不可的情況下，一定要采取有效的防護(hù)措施。從科學(xué)和道德的角度來講，醫(yī)生絕不能濫用X射線，這關(guān)系到職業(yè)道德的操守問題。濫用X射線可能短時期內(nèi)不會使人體致病，但長期累積，發(fā)病幾率可能增加[14-15]。

檢查時應(yīng)挑選檢查劑量小、影像質(zhì)量好、技術(shù)成熟的檢查方法，要求承檢醫(yī)、技師遵守“盡可能合理達(dá)到低(輻射)水平”原則并給鄰近檢查部位的敏感器官使用防護(hù)用品。拒絕接受非正當(dāng)和非法X射線檢查。

對患者照射必須有家屬攙扶或陪護(hù)時，應(yīng)該對家屬做好防護(hù)。X射線對人體有害，應(yīng)避免經(jīng)常照射，醫(yī)生也應(yīng)該告知病人X射線的危害。杜絕濫檢、以人為本不是一句空話。做好對X射線檢查中受檢者的防護(hù)。一是要做好X射線檢查工作人員輻射安全與防護(hù)培訓(xùn)；二是確保醫(yī)用診斷X射線機(jī)符合防護(hù)性能的技術(shù)要求；三是為受檢者配備必要的防護(hù)用品，如防護(hù)眼鏡、防護(hù)帽、防護(hù)裙、鉛橡皮等；四是按照技術(shù)規(guī)范進(jìn)行操作，盡量減少曝光時間，注意業(yè)務(wù)水平提高，提高檢查技能，注意膠片處理技術(shù)，避免重復(fù)攝片[1]。

由于電離輻射的二重性，在給人類帶來巨大利益的同時，如不注意防護(hù)，濫用X射線也會給我們造成嚴(yán)重的危害，在一定程度上使人們“談輻射色變”。科學(xué)引導(dǎo)，正確宣傳，讓病人既要了解X射線的危害，做好必要的防護(hù)，同時不能因噎廢食，拒絕必要的X射線檢查。只有正確地認(rèn)識電離輻射的利與弊，合理規(guī)范地使用射線裝置，才能趨利避害，使其更好地造福人類。

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2010-05-18)