266071 濟(jì)南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院第一療養(yǎng)區(qū) 焦仁福

抗菌藥品是一類能抑制或殺滅機(jī)體內(nèi)病原微生物的藥物，是臨床上應(yīng)用最廣泛的藥物之一。近年來，隨著抗菌藥物的廣泛使用，臨床不合理用藥的狀況也逐漸增多，

筆者就觀察到的抗菌藥物在臨床應(yīng)用中存在的問題及防范對(duì)策作如下探討。

1 目前使用抗菌藥物存在的主要問題

1.1 無指征或指征不明顯濫用抗生素 病原學(xué)方面檢測(cè)少，盲目用藥機(jī)會(huì)增加，缺少針對(duì)性，經(jīng)驗(yàn)用藥很多。對(duì)一些發(fā)熱病人或非感染性發(fā)熱者，往往給予抗菌藥物治療，而忽略了病原學(xué)檢查，須知其中一些病毒性感染無抗生素使用指征，這樣不但干擾了診斷，且延誤了防治時(shí)間，為機(jī)會(huì)致病菌提供了感染機(jī)會(huì)。濫用抗生素現(xiàn)象十分普遍，尤其是對(duì)病毒性感染患者使用抗生素。比較常見的上呼吸道感染有90%以上為病毒性感染，常選用一種甚至多種抗生素與抗病毒藥物合用，然而任何一種抗生素對(duì)病毒感染的治療都是無效的，只有合并細(xì)菌感染才需要使用抗生素。

1.2 聯(lián)合用藥考慮欠周詳 由于經(jīng)驗(yàn)有限，沒有聯(lián)合用藥的明確指征而聯(lián)合用藥，聯(lián)合用藥只注意到抗菌藥物的覆蓋面，以及一些理化性質(zhì)，而忽略了它們的作用機(jī)理、耐藥性及藥源性疾病發(fā)生等后果。實(shí)際上，聯(lián)用抗生素常常不如單用安全、有效[1]。細(xì)菌的耐藥性與抗生素消費(fèi)結(jié)構(gòu)直接相關(guān)，高價(jià)位抗生素用藥量越大，院內(nèi)多重耐藥的細(xì)菌比例和量也越大，因此造成院內(nèi)感染的發(fā)生率和難治性越高[2]。

1.3 給藥方法不科學(xué) 合理用藥包括正確的給藥途徑、時(shí)間間隔、滴注的時(shí)間等。但臨床往往不是按照抗生素的臨床藥物動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)和感染實(shí)際需要給藥，如臨床使用頭孢菌素類藥物，靜脈給藥多數(shù)醫(yī)生采取1次/d大劑量的給藥方式(如頭孢噻肟鈉等)，而且在滴速、時(shí)間方面沒有按照藥品使用的要求嚴(yán)加控制。臨床對(duì)采取類似給藥方式普遍默認(rèn)，因?yàn)樗婕暗讲∪擞盟幍囊缽男?、醫(yī)護(hù)人員工作量及輸液裝置等問題，但作為醫(yī)務(wù)人員應(yīng)充分考慮到藥物半衰期、耐藥性及毒副作用等因素。

1.4 用量、用法及療程等不恰當(dāng) 藥物用量與控制感染有著密切的關(guān)系，有的抗菌藥物首次劑量應(yīng)大一點(diǎn)，劑量的大小還應(yīng)根據(jù)細(xì)菌對(duì)藥物的敏感程度、病程的輕重、感染部位和藥物毒性的大小等來決定。劑量過小不僅無效，反而會(huì)促使耐藥菌株的產(chǎn)生；劑量過大療效不一定增強(qiáng)，反而造成衛(wèi)生資源浪費(fèi)和對(duì)機(jī)體的損害。

1.5 隨意將抗菌藥物與中草藥或中成藥合用 中西藥物合理聯(lián)用或組方制劑對(duì)于提高療效、降低毒副反應(yīng)、擴(kuò)大適應(yīng)證范圍、縮短療程、標(biāo)本兼治、減少用藥量、節(jié)省藥材等方面無疑起了很大的促進(jìn)作用，但中西藥物不合理的搭配卻往往會(huì)產(chǎn)生一些意想不到的副作用，影響治療效果。如：紅霉素與穿心蓮制劑同時(shí)服用，會(huì)抑制穿心蓮促進(jìn)白細(xì)胞吞噬功能的作用，從而降低穿心蓮的療效。

1.6 溶媒選擇不當(dāng) 靜脈滴注抗生素如選用的溶媒不當(dāng)，會(huì)直接影響治療效果。如：乳糖酸紅霉素以10%葡萄糖為溶媒，由于紅霉素在pH值為6.0～8.0時(shí)最穩(wěn)定，而10%葡萄糖的pH值為3.2～5.5，會(huì)使紅霉素的效價(jià)明顯下降。

1.7 盲目首選昂貴抗生素和新抗生素 盲目使用新藥、高檔藥的現(xiàn)象十分普遍，尤其在醫(yī)院批準(zhǔn)購進(jìn)新藥期間，使用率相當(dāng)高，而實(shí)際上一些所謂“新藥”只是廠家改變藥品包裝、劑型或更換不同商品名稱的同類藥品，但其價(jià)格普遍較高。且部分患者誤認(rèn)為應(yīng)用價(jià)位越高的抗菌藥其療效越好，醫(yī)生們?yōu)橛匣颊咝睦矶３Ｊ褂脙r(jià)格較高的抗菌藥、新藥。這樣既增加了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也必將造成抗菌藥耐藥的迅速發(fā)展。

1.8 預(yù)防用藥不掌握指征 據(jù)統(tǒng)計(jì)預(yù)防用藥占抗菌藥物用量的30%～40%，有明確指征者僅限少數(shù)。部分醫(yī)生濫用抗菌藥，甚至把抗菌藥物視為“保險(xiǎn)藥”、“安慰藥”，更為嚴(yán)重的當(dāng)作“促銷藥”。

1.9 盲目頻繁更改抗菌藥物 抗菌藥物只有達(dá)到一定血藥濃度才能發(fā)揮殺菌或抑菌作用。而抗菌藥物達(dá)到穩(wěn)定血藥濃度至少需經(jīng)4～5個(gè)半衰期，即2～3 d，因此頻繁更改抗菌藥物不僅不能發(fā)揮療效，相反易造成細(xì)菌耐藥。

1.10 其他 圍術(shù)期用藥時(shí)間過長(zhǎng)，拆線后仍繼續(xù)使用抗生素；不合理的皮膚、黏膜局部用藥；缺少對(duì)抗菌藥物所致的醫(yī)源性疾病的研究。

2 對(duì)策

2.1 嚴(yán)格遵循抗菌藥物臨床使用原則 ①在臨床診斷的基礎(chǔ)上，預(yù)測(cè)致病菌的種類進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療。開始用藥前應(yīng)對(duì)各種標(biāo)本進(jìn)行涂片染色檢查、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，這對(duì)處理嚴(yán)重的全身感染尤為重要。②感冒、上呼吸道感染等病毒性疾病，發(fā)熱原因不明的(除病情特別嚴(yán)重，高度懷疑為細(xì)菌感染)，不應(yīng)使用抗菌藥物。③根據(jù)患者的生理特性(如肝、腎功能有損害)而調(diào)整用藥。加強(qiáng)藥敏試驗(yàn)和血藥濃度監(jiān)測(cè)，提高用藥的安全性和治療的合理性，并對(duì)不同個(gè)體制定最適合的個(gè)體給藥方案。④皮膚、黏膜等局部應(yīng)盡量避免使用抗生素。⑤病原菌已查明時(shí)應(yīng)盡量首選敏感、窄譜及廉價(jià)的抗生素，減少耐藥菌的產(chǎn)生和二重感染。⑥抗菌藥聯(lián)合應(yīng)用要有嚴(yán)格的指征，主要適用于病因未明的嚴(yán)重感染及嚴(yán)重混合感染，免疫缺陷患者等。應(yīng)熟悉抗菌藥物的配伍要求，掌握抗菌藥物聯(lián)用的方法，在對(duì)病原菌及藥敏情況不明時(shí)，醫(yī)生可憑經(jīng)驗(yàn)選用抗生素，待藥敏試驗(yàn)報(bào)告出來后，即應(yīng)改用敏感藥物。⑦中西結(jié)合治療選藥要恰當(dāng)，抗菌藥物與某些中藥、中成藥合用時(shí)，一定要了解有無配伍禁忌，因?yàn)橹形魉幒嫌脮?huì)產(chǎn)生一系列復(fù)雜的物理、化學(xué)和藥理反應(yīng)，所以必要時(shí)，中西藥可錯(cuò)開一定的時(shí)間服用，同時(shí)掌握二者相互作用的一般規(guī)律及藥物的吸收情況，合理配伍，利于發(fā)揮中西藥合用的最大效應(yīng)。

2.2 制訂抗生素管理措施

2.2.1 制訂切合實(shí)際的抗菌藥物臨床作用監(jiān)督管理措施院抗感染部門和藥事委員會(huì)負(fù)責(zé)全院合理使用抗生素的指導(dǎo)管理和咨詢，并將其納入醫(yī)療質(zhì)量考核內(nèi)容。有關(guān)部門定期向一線醫(yī)生公布主要病原菌及其藥敏結(jié)果的統(tǒng)計(jì)資料，嚴(yán)格控制抗菌藥物在非感染性疾病治療領(lǐng)域的應(yīng)用，建立細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)室，為合理使用抗生素提供科學(xué)依據(jù)。

2.2.2 完善不良反應(yīng)(ADR)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，有效促進(jìn)臨床合理用藥 在信息提供方面，要充分運(yùn)用計(jì)算機(jī)開展咨詢服務(wù)，及時(shí)向醫(yī)護(hù)、患者提供有關(guān)的信息資料，最大限度地減少ADR的發(fā)生，正確指導(dǎo)合理用藥。

2.2.3 建立臨床用藥評(píng)價(jià)指標(biāo)，規(guī)范醫(yī)護(hù)人員用藥行為包括藥物的安全性、有效性及經(jīng)濟(jì)性，藥物應(yīng)用過程中的標(biāo)準(zhǔn)化，控制藥費(fèi)與醫(yī)療費(fèi)用的比例。嚴(yán)格處方制度，定期對(duì)不合理用藥處方實(shí)例及治療方案進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，并編制成冊(cè)，印發(fā)全院。重視開展新藥臨床再評(píng)價(jià)工作，為臨床引進(jìn)并合理使用新藥、淘汰老藥提供科學(xué)依據(jù)。同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，從患者利益出發(fā)，規(guī)范用藥行為。

2.2.4 加大新藥宣傳力度 目前新藥不斷涌現(xiàn)，醫(yī)院藥品的更新率較高，尤其是抗生素類，因此，必須做好新藥宣傳工作。印發(fā)新藥有關(guān)資料，加強(qiáng)學(xué)術(shù)交流，讓醫(yī)生更全面地了解新藥適應(yīng)證，確保其合理使用。

[1]陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)[M].16版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：38.

[2]杜青云，張銘窮.抗生素濫用與醫(yī)院內(nèi)感染[J].中國(guó)藥房，1996，7(6)：279-280.