102211 北京小湯山療養(yǎng)院 趙潤栓 邸素潔 胡坤 謝燕

健康管理工作中存在的若干問題與對策探討

102211 北京小湯山療養(yǎng)院 趙潤栓 邸素潔 胡坤 謝燕

本文結合我院開展健康管理工作的實踐，提出了工作中遇到的帶有普遍性的問題，并談了具體解決方案或建議，以期令同行開展健康管理有所借鑒，并促進全國范圍內健康管理工作的開展。

健康管理；問題；對策

隨著生活節(jié)奏的加快，生活水平的提高，以及與之不相適應的人們普遍缺乏運動、對健康生活方式缺乏認識，同時環(huán)境污染、食品安全等問題日益嚴峻，導致糖尿病、高血壓、肥胖、癌癥等問題也日益凸顯。據調查，城市居民前10位死因疾病分析，幾乎都和不健康的生活方式密切相關[1]?！敖】底鳛橘Y源，需要進行管理”的理念逐漸為現(xiàn)代人所領悟。我院從2006年開始，針對慢性生活方式疾病群體開展了健康管理工作，積累了一定經驗，也遇到一些問題，在此與同行共勉。

1 客戶依從性差的問題

1.1 不能遵照飲食和運動處方來管理膳食與運動 我們通過分析客戶近期的運動與膳食情況，結合其自身實際，開出運動處方與膳食處方。其中規(guī)定了日運動消耗量、日有效運動量、運動方式、運動頻率、運動時間、每日允許攝入的總能量、各類食物的允許攝入量，并兼顧考慮能量平衡、酸堿平衡、營養(yǎng)素平衡、熱能比平衡。但在執(zhí)行過程中，一些客戶不能遵照處方規(guī)定去做，表現(xiàn)為運動量或多或少，運動時間或長或短，運動強度或高或低；或飲食偏嗜，或飲食不節(jié)，或與處方規(guī)定總熱量相差懸殊等等。

對策：我們的做法是加強宣教，讓其從思想上認識到運動處方與膳食處方如同藥物處方一樣，運動量與膳食量不能隨意增減。同時在處方督導語中指出運動過量與不足、膳食不合理對健康的負面影響。鼓勵與批判相結合，逐步引導。

1.2 不能按時來復診 我們要求客戶定期復診，但一些人會由于各種原因不能按時復診。特別是身居要職的人員，雖有健康愿望，但又工作緊張，應酬頻繁，很難堅持復診。有人剛開始還有新鮮感，按時復診，遵囑執(zhí)行，但漸漸就會覺得改變原有生活習慣特別是從原先“優(yōu)越”的生活中脫離出來，一下子吃得簡單了、粗素了，好像“委屈”了自己，生活質量“退步”了，慢慢就退回到原先的生活方式了。

對策：我們會加強教育，使其清醒地認識到健康管理的重要意義和擁有健康體魄的重要性，努力克服懶惰思想，將運動和飲食管理真正變成生活的一部分。這個過程是循序漸進的，要充分肯定其毅力與付出的努力。只要堅持一段時間，自己就能從中獲得樂趣。若是客觀原因，這是不太好改變的。但有些原因說是客觀原因，其實還是主觀原因。一個人能將會客應酬作為必做之事安排進個人日程，如果把接受健康教育也看成是必做之事，自然也能抽出時間，關鍵還是觀念問題。我們還采取主動與之商量變更復診時間的方法，只要他有時間，就盡量滿足他的健康愿望。

1.3 膳食日記記錄得不準確、不全面 健康管理要求做到能量平衡，即一個人的總攝入量與總消耗量要持平。對于有減體重需求的人來說，就要做到能量負平衡，即總消耗要大于總攝入。總消耗包括人體基礎代謝消耗，運動消耗，食物在消化吸收、運轉代謝過程中的消耗；總攝入是指一天當中所有攝入的熱量。目前總攝入量的計算方法主要是記錄膳食日記表，但這絕對是一個復雜的工作，大多數(shù)人都難以準確把握和記錄食物的種類與分量，尤其是在外就餐就更不好估算。但膳食記錄與分析又是十分重要和必需的，記錄得不準確，分析得就不準確，指導得就不科學，效果就顯現(xiàn)不出來。

對策：①建議盡量不在外面就餐，即使難以推卻，也不能放縱自己的嘴巴，堅持健康合理進餐。有人還能做到在餐桌上備一小碗清水，先在水里涮一下再吃，以去除過多的油與鹽。雖然味道差了點，但我們攝入的是食物的營養(yǎng)素，而不是各種調料組成的味道。②在健康管理師幫助下掌握食物換份方法。我們用逼真的食物模型來指導客戶量化食物，一般來說，經過2～3次的指導，就能比較準確地估算食物的重量與熱量了。明確了食物交換份的概念，就能既保證攝入量不超標，又能做到食物多樣化。③建議其留心包裝上的食品重量，留意每斤蔬菜的數(shù)量，烹調時根據膳食處方規(guī)定的允許攝入量掌控飲食。④建議其將一日允許攝入的全部食物先準備好，再按照三餐3∶4∶3比例分餐攝入。⑤建議其使用限鹽勺、帶刻度的油壺、食品秤等工具量化食物。

效果反饋：通過宣教與鼓勵，70%左右的客人都表現(xiàn)出良好的依從性，健康指標得到不同程度的改善。對171名糖尿病患者3個月管理結果顯示，管理前后空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、三酰甘油的變化均有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)；腰圍的變化有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2 藥物療法和非藥物療法不能有機結合，或過分依賴飲食運動，或過分依賴藥物

在藥物控制的基礎上融入科學的飲食和運動，二者是互相促進、相得益彰的，但部分客戶會由原先單純依賴藥物的極端走向一切依賴飲食控制和運動鍛煉的另一個極端。他們通過一段時間的運動和飲食調整之后，體驗到了前所未有的療效，會認為是運動和飲食管理導致了全部的結果，加上對藥物副作用的擔心，常自行停服藥物，又盲目地自行加大運動量，甚至帶有一種強迫性地去運動，結果導致病情惡化。

對策：幫助客戶擺正非藥物療法與藥物療法各自的位置，二者取長補短，相輔相成。并告誡凡事過猶不及，適當情況下可以減少藥物的種類或劑量，但切忌急于求成。

效果反饋：藥物控制基礎上聯(lián)合健康管理，使慢病控制效果取得良好成效。對171名糖尿病患者3個月管理結果顯示，空腹血糖控制差的比率由53.28%降至43.75%；血壓控制差的比率由23.93%降至15.23%；三酰甘油控制差的比率由74.59%降至52.27%。

3 尚無任何一種儀器能準確反應任何形式的運動所消耗的能量，致運動形式單調

市場上常見的記錄運動消耗的儀器如能量監(jiān)測儀、能耗儀、記步器、運動手表等都有一定的局限性，大都要求客戶走步或跑步，也只對走或跑的運動消耗記錄得相對準確些，難以統(tǒng)計其他形式的運動消耗量，導致運動形式單調，無法給予個體化指導。

對策：有些儀器帶有運動修正功能，我們要求客戶平時正規(guī)佩戴儀器，當進行其他形式的運動時，將儀器摘掉，同時記錄運動的起止時間，復診時在電腦上對該時段的運動量進行修正。這樣做的原因是：如果客戶佩戴儀器進行非走步的運動，儀器可能將所有形式的運動都默認為走步，必然存在誤差。而且在這種默認為走步的前提下描記出來的運動圖形之上進行運動方式的修正是不能實現(xiàn)的，需要在空白時段進行修正。然而這樣做也有弊端，那就是修正出來的運動圖形是非常標準化的有效運動圖形，統(tǒng)計運動量必然存在誤差。呼吁開發(fā)一種智能化的、能準確反應任何形式運動所消耗的能量的儀器。

4 一些藥物的使用方法，不同的參考書有不同的指導方案，讓人無所適從

如糖適平的用量用法，《合理用藥》[2]“應從小劑量每日15 mg開始，早餐前1次服用，根據病情可每日遞增15 mg，最大日劑量為120 mg”?！冬F(xiàn)代臨床實用藥物手冊》[3]“開始時15～30 mg/次，逐漸調整劑量，每日可達180 mg”。拜唐蘋的用量用法，《合理用藥》[2]“初始劑量每次50 mg，3次/d，于每頓主餐第一口飯時服用，飯后服用無效。根據餐后1 h血糖調整劑量，可用至300 mg/d”?！冬F(xiàn)代臨床實用藥物手冊》[3]“飯前服，50～100 mg/次，最大劑量200 mg，3次/d”。亞莫利的用量用法，《合理用藥》[2]“每日1次于早餐前頓服，初始劑量1 mg，根據血糖水平逐漸增量，每日不超過6 mg”。《改變糖尿病患者一生的飲食計劃》[4]“1～8 mg，早餐前服用”。諸如此類自相矛盾的說法，不僅讓患者感到疑惑，就連醫(yī)生也無所適從。

對策：以上的矛盾按說絕對不該有！因為藥物的用量用法是來不得半點含糊的。連最大允許量都混亂到這種程度，恐怕科學的嚴謹性就應該受到質疑了。這讓人聯(lián)想到當下的出書熱潮，在現(xiàn)代科技的幫助下，五花八門的書籍層出不窮，不乏互相抄襲，組合拼湊，沽名釣譽之舉，這真是一種令人悲哀的社會風氣。對此我們只能希望作者與出版社都本著嚴謹認真的態(tài)度來出書。

5 食物攝入量的指導，工具書之間存在較大出入

如《糖尿病并發(fā)癥防治學》以血中尿素氮(BUN)含量來指導蛋白質供給量[5]，BUN 7.14～10.7mmol/L者，蛋白質按1.0 g/kg供給，BUN 10.8～17.85 mmol/L者，按0.8 g/kg計算，BUN 17.86 mmol/L以上者，按0.5 g/kg計算?！吨袊悄虿》乐沃改稀芬阅虻鞍诪橹笇б罁6]，“有微量清蛋白尿者，蛋白質的攝入量應限制在低于0.8～1.0 g/kg體重之內。有顯性蛋白尿的患者，蛋白質的攝入量應限制在低于0.8 g/kg體重”。細品一下，這兩條標準之間是有一定出入的：尿微量清蛋白的出現(xiàn)，提示早期腎損害，腎功能不見得受損；而BUN的升高，一般是慢性腎臟病后期，腎臟清除濾過功能受損導致血中代謝廢物升高所致，而作為指導依據推薦蛋白質的攝入量卻相差不大。另外，BUN水平受飲食影響很大，在攝入較多豆制品、血制品、肉制品時檢測值會偏高，因而作為指導蛋白質攝入量的判斷標準它的靈敏性不高。同時，“蛋白質的攝入量應限制在低于0.8～1.0 g/kg體重之內”的說法本身就邏輯不清，難解其意。

再如，《糖尿病并發(fā)癥防治學》中脂肪攝入量是每日每千克體重1 g，其中動物脂肪占1/3，植物脂肪占2/3較為理想[5]，而“中國居民平衡膳食寶塔”中油脂類的攝入量被限制在25 g以內，并且不提倡攝入動物脂肪[7]，即便前者計算的是所有攝入食物中脂肪的全部含量，后者僅僅是炒菜用油量，其中的差距也是懸殊的。

對策：諸如以上的問題，折射出目前健康管理工作中還存在許多不完善的地方，有待逐步規(guī)范。我們的經驗是，在占有較多資料的前提下，根據患者具體情況靈活掌握。6 對食物所含熱量的統(tǒng)計仍較粗略，難以細化

我們只能了解客戶主食、蔬菜水果、豆奶油鹽、水酒肉魚吃了多少，藉此分析消耗與攝入的平衡狀況。但主食種類繁多，蔬菜琳瑯滿目，水果豐富多彩，酒肉品種各異，軟件的食品收錄范圍永遠趕不上人類創(chuàng)造食品的速度。倘若所有的食品(如面食、米飯、燕麥粥、面包)都按統(tǒng)一的某類食物(如主食)來計算熱量，結果肯定無法與實際攝入量相符，而以此來指導運動與飲食也就無法真正做到能量平衡。

對策：在此問題上，我們參考《中國食物成分表》、《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量》等書籍，只要客戶記錄得全面詳細，我們就能準確統(tǒng)計。但想象一下，這樣做盡管是科學的，但實現(xiàn)起來無疑也是困難的。豬肉，要分肥肉、瘦肉、肥瘦肉、前肘、后肘、后臀尖、肋條肉、里脊肉、豬腿、豬脖；蝦，要分對蝦、海蝦、河蝦、基圍蝦、龍蝦、草蝦、大蝦、蝦米、蝦皮，恐怕很難記錄準確，只能力求詳細，不能苛求。

7 指導人員水平不一，認識會存在一定分歧，對專業(yè)之外的知識了解甚少

目前從事健康管理的指導人員大多數(shù)為具有一定醫(yī)學背景，有一定臨床經驗的醫(yī)師，這些人從事健康管理工作有一定優(yōu)勢，畢竟管理對象從某種意義上講屬于“病人”。但醫(yī)生之間也有專業(yè)的分工，因為受教育的背景不同、個人掌握程度不同等原因，對客戶健康問題的認識上會存在一定分歧，對專業(yè)之外的知識了解甚少。同時健康管理的內涵遠遠超過了以醫(yī)學知識為指導依據，用藥物和器械治病救人的模式。應該說凡是與增進健康相關的內容全都屬于健康管理的范疇。包括中醫(yī)、西醫(yī)、心理、營養(yǎng)、運動醫(yī)學、預防醫(yī)學、循證醫(yī)學等內容，并涉及統(tǒng)計、保險、營銷、法律等等學科，是一個很大的概念。但目前專職健康管理師尚處于摸索和起步階段，還沒有出現(xiàn)大家都能接受的全國性的健康管理專業(yè)協(xié)調機構，也沒有形成一支有實力的理論和實踐隊伍。市場上“亂培訓，培訓亂”的狀態(tài)也影響到了中國首批健康管理師的培訓質量。

一點想法：盡管目前健康管理的現(xiàn)狀并不十分樂觀，推進起來也不是那么容易，但畢竟國家已開始重視這項工作了，只要有識之士同心協(xié)力，致力于健康管理技術、方法、手段、模式的研究與探索，相信這項朝陽事業(yè)一定會煥發(fā)出灼灼光芒。

[1]白玉，王雪英.療養(yǎng)院應辦成健康管理院[J].中華保健醫(yī)學雜志，2008，10(3)：219-220.

[2]謝惠民.合理用藥[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：706-707.

[3]賈博琦，魯云蘭.現(xiàn)代臨床實用藥物手冊[M].2版.北京：北京大學醫(yī)學出版社，2004：606-607.

[4]梁曉春.改變糖尿病患者一生的飲食計劃[M].北京：北京出版社，2007：197.

[5]苗述楷，蔡惠文.糖尿病并發(fā)癥防治學[M].2版.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2004：506.

[6]《中國糖尿病防治指南》編寫組.中國糖尿病防治指南[M].北京：北京大學醫(yī)學出版社，2004：75.

[7]陳君石，黃建始.健康管理師[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2007：333.

1005-619X(2010)12-1065-03

2010-10-29)