310002 南京軍區(qū)杭州療養(yǎng)院海勤療養(yǎng)區(qū) 范茂丹 孫可偉 俞秀霞

1 療養(yǎng)資料

1.1 療養(yǎng)對象 2005-04-01—2010-03-31，我院共接收高血壓病療養(yǎng)員386例，男245例，女141例；年齡38～89歲，平均年齡(65.24±12.48)歲；平均療養(yǎng)時間(291.75±16.48)h。入院后詳細詢問病史，測量血壓，療養(yǎng)期間完善三大常規(guī)、生化17項、腹部B超等輔助檢查。

1.2 血壓測量 靜息狀態(tài)下袖帶法每日定時測量血壓并記錄(均測量右側(cè)肱動脈血壓)，測量血壓前保持情緒穩(wěn)定，在安靜的室內(nèi)休息10～15 min以消除疲勞、焦慮、緊張等對血壓的影響，檢查前5 min內(nèi)避免體位變動，測量血壓前30 min內(nèi)避免進食，不吸煙、不飲酒。入院后連續(xù)記錄12～16 d血壓值直至出院，去除1～3個最大值和1～3個最小值，留取10個測值取其平均值作為血壓的最后測值。

1.3 代謝性疾病及心血管并發(fā)癥 386人中有47.9%的療養(yǎng)員伴有1種或1種以上代謝性疾病和(或)心血管并發(fā)癥，如冠心病、腦血管意外、腎動脈硬化、糖尿病、高脂血癥、脂肪肝、外周血管疾病、靶器官損害明顯等。統(tǒng)計后發(fā)現(xiàn)血壓值越高越易合并代謝性疾病和(或)心血管并發(fā)癥且發(fā)生心血管惡性事件的可能性越大(表1)。

2 老年高血壓病療養(yǎng)員的特點

老年高血壓病療養(yǎng)員，除具備一般老年高血壓的特點外(如：單純收縮期高血壓多見，脈壓差增大；血壓波動較大，改變血壓晝夜變化的正常節(jié)律；體位性低血壓常見；基礎疾病多、病情復雜；心、腦、腎等靶器官損害明顯等)，另有以下特點。

1)系師團級以上療養(yǎng)首長，受教育多、文化層次高，接受、適應能力佳，記憶力、理解力均較一般老年人強，對健康宣教中的內(nèi)容，如療養(yǎng)院的生活環(huán)境，疾病的相關(guān)衛(wèi)生知識，用藥指導以及療養(yǎng)期間注意事項等掌握快，治療、護理的依從性較強。

2)高血壓病病史長，口服降壓藥物時間長，服用降壓藥物的種類和劑量相對固定，平素可以規(guī)律服藥，血壓控制較為理想。

3)由于旅途勞頓、氣候差異、環(huán)境變化等因素，療養(yǎng)員會出現(xiàn)疲勞、焦慮、失眠等現(xiàn)象，一般入院當天血壓最高，隨后逐步降低至平穩(wěn)，極少數(shù)需要臨時調(diào)整用藥種類和(或)劑量才能控制血壓。

4)療養(yǎng)期間組織體檢緊湊、景觀游覽豐富、個人游玩活動頻繁，易于出現(xiàn)以下情況：①緊張、興奮等情緒波動。②在外就餐次數(shù)多，多食用快餐，飲食控制不佳，鈉鹽、脂肪攝入往往超標。③在外測量血壓不便，根據(jù)主觀感覺估計血壓值的高低，自行漏服、停服降壓藥。④游玩時間過長，易于疲勞。以上情況直接影響降壓藥治療效果，血壓控制不理想，波動范圍大，易出現(xiàn)惡性高血壓事件。

5)由于老年人自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能下降，季節(jié)會對療養(yǎng)員的血壓產(chǎn)生影響，尤以收縮壓變化明顯，一般在春秋季療養(yǎng)員血壓控制較冬夏季好，血壓的波動小。

3 干預措施

干預是指對患者進行有計劃、有組織的一系列活動，以創(chuàng)造有利于健康的環(huán)境，改變?nèi)藗兊男袨榉绞?，降低危險因子，系統(tǒng)降壓，從而促進健康，提高病人生活質(zhì)量。2005年ASH會議上，提出了高血壓的新定義。高血壓是一個由多種病因引起的處于不斷進展狀態(tài)的心血管綜合征，可導致心臟和血管功能和結(jié)構(gòu)的改變。新定義把高血壓從單純的血壓讀數(shù)擴大到了包括總的心血管危險因素。治療高血壓的主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡率和疾病的總危險，由重視心血管病治療轉(zhuǎn)向維護血管健康，注重危險因素的治療，規(guī)范地早期識別病變，減少心血管事件的發(fā)生。這就要求在降壓的同時干預所有可逆性危險因素。

護理干預有利于降低高血壓患者的血壓水平，在常規(guī)降壓藥物治療基礎上結(jié)合老年高血壓病療養(yǎng)員的特點，通過認知干預、健康教育、行為干預、心理干預等綜合性干預手段可以幫助療養(yǎng)員了解疾病知識，正確面對疾病，在享受療養(yǎng)服務的同時使軀體相關(guān)癥狀得到改善，達到預期效果。

3.1 認知干預 隨著人們生活水平的不斷提高，高血壓發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，但人們對高血壓的知曉率、治療率和控制率卻處于較低水平(三低)[2]。一些對疾病錯誤的認識往往導致患者對治療產(chǎn)生疑義，抱以消極態(tài)度，抵觸醫(yī)護人員，延誤治療時機，影響治療效果。入院當天首先了解療養(yǎng)員對高血壓病以及治療方法的認識程度，以制定合適的內(nèi)容進行針對性健康教育。提高療養(yǎng)員對疾病的知曉率以養(yǎng)成良好的遵醫(yī)行為和康復行為，幫助提高治療的依從性，使患者充滿信任感，為療養(yǎng)期間的護理醫(yī)療工作打下良好的基礎。

3.2 健康教育 健康教育是控制和預防高血壓的重要手段[3]。老年療養(yǎng)員文化水平高、高血壓病病史長，已具備了一定的高血壓保健知識，對治療、護理的依從性強。因此，針對老年療養(yǎng)員，更重要的是加強保健技能教育。播種思想，收獲行動；播種行動，收獲習慣；播種習慣，收獲健康。將健康教育貫穿到病人從入院到出院的各個環(huán)節(jié)，使健康教育與系統(tǒng)的護理醫(yī)療行為相結(jié)合。通過多樣化的教育形式，靈活的教育手段，形象具體、簡單易懂、深入淺出的語言表達療養(yǎng)員最迫切想了解的資訊，使其對疾病防患于未然，正確地對待疾病，減輕心理負擔，最大限度地調(diào)動主觀能動性，自覺地配合醫(yī)護工作，減少可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，避免疾病復發(fā)，最大限度地發(fā)揮療養(yǎng)院實施健康教育的優(yōu)勢。

3.3 行為干預 每一例老年高血壓在開始治療時改善生活方式都是十分重要的，直接影響高血壓病的發(fā)展、預后及藥物治療的效果，如飲食控制，適當鍛煉，避免情緒劇烈波動，控制體質(zhì)量，戒煙限酒，保證睡眠等。

3.3.1 嚴格限制攝鹽量，建立合理的飲食結(jié)構(gòu)，提倡戒煙限酒 ①嚴格限制鈉鹽的攝入。減少烹調(diào)用鹽及含鹽量高的調(diào)料，少食各種咸菜及腌制品。每人每天攝鹽量一般控制在3～5 g，多吃含鉀豐富的食品，能促使膽固醇的排泄，增加血管彈性，有利尿作用，有利于改善心肌收縮能力。②減少膳食脂肪，多吃維生素、無機鹽、纖維素。避免高脂肪、高膽固醇飲食，增加優(yōu)質(zhì)蛋白，粗細搭配，少進糖類。③戒煙限酒。建議不飲酒，一時難以戒酒者，每日飲酒的酒精量應少于20～30 g。

3.3.2 適量運動 有氧運動應是高血壓病人主要的活動方式?？紤]療養(yǎng)員年齡較大，結(jié)合療養(yǎng)地陽光充足，空氣氧含量高，負氧離子豐富，自然景觀、人文景觀充足等優(yōu)勢，選擇太極拳、慢跑等運動量小，危險系數(shù)低的有氧運動方式。運動強度=最大心率(170次/min)－年齡×(70%～85%)[4]。將運動強度值以下作為運動指標，在這個范圍內(nèi)運動較安全。20～30 min/次，3～5次/周，運動前后均測量血壓。根據(jù)療養(yǎng)員年齡、基礎疾病情況、血壓測量結(jié)果、主觀感受等因素適當增減運動量，調(diào)整運動內(nèi)容。通過有規(guī)律的有氧運動保持動脈彈性，促進血管舒張并降低血壓。

3.3.3 糾正危險因素 ①針對療養(yǎng)員在體檢、景觀游覽、個人游玩等活動中出現(xiàn)漏服、停服降壓藥的情況，醫(yī)護人員應在帶游過程中加強指導監(jiān)督，用善意的提醒、易懂的言辭讓療養(yǎng)員感到正規(guī)服藥的必要性以及漏服、停服的后果，指出其根據(jù)主觀感覺估計血壓高低的錯誤及血壓波動的危害，幫助其主動養(yǎng)成按時服藥的習慣。②在療養(yǎng)員外出前，強調(diào)限制鈉鹽攝入的重要性，囑其在外避免高脂肪、高膽固醇飲食。③對于精力充沛、好游玩的療養(yǎng)員，幫助其選擇合理的旅游路線，告知疲勞對血壓的影響和血壓波動對器官的危害，盡量動靜結(jié)合，合理安排活動。④防止體位性低血壓而致跌倒。告知療養(yǎng)員從坐位或平臥位起立時動作盡量緩慢，特別是夜間迷走神經(jīng)張力增高，起床小便時應更加注意。

3.4 心理干預 高血壓病是最早確立的心身疾病。患者多有焦慮、抑郁、恐懼的心理情緒，精神緊張、勞累時可造成持久的縮血管神經(jīng)張力升高，引起全身小動脈收縮，血壓升高。針對療養(yǎng)員出現(xiàn)入院后血壓升高的現(xiàn)象，要加強心理護理。從入院到出院，經(jīng)歷心理發(fā)展的不同階段及調(diào)適過程，應根據(jù)療養(yǎng)員身心發(fā)展的不同階段，對其進行相應的心理干預。入院當天，由于異地的陌生感，醫(yī)護人員的生疏，療養(yǎng)員對于護士的服務態(tài)度敏感。因此，掌握溝通技巧，以主動、熱情、禮貌的態(tài)度進行交流，盡量把交流的重點放在療養(yǎng)員最關(guān)心的疾病的相關(guān)問題上，對療養(yǎng)員針對疾病提出的疑問及時作出正確的回答，并隨時提供有關(guān)健康信息；向療養(yǎng)員介紹療養(yǎng)房附近的設施情況，用溫和的語言解釋療養(yǎng)院的管理規(guī)定和規(guī)章制度，努力建立良好的護患關(guān)系，消除恐懼心理、陌生感，有利于血壓的穩(wěn)定，增加療養(yǎng)員的信任度，激勵其堅持治療。

總之，隨著健康概念的轉(zhuǎn)變，生活水平和療養(yǎng)水平的提高，在療養(yǎng)院中對老年高血壓病療養(yǎng)員的護理應從單純的護理行為轉(zhuǎn)向個體化、人性化的護理。必須充分發(fā)揮療養(yǎng)院自身優(yōu)勢，注重護理細節(jié)，提高護理質(zhì)量，實實在在地提高療養(yǎng)效果。

[1]葉江洪，王靜華，楊進東，等.健康教育對高血壓患者藥物治療依從性的影響[J].解放軍護理雜志，2003，20(4)：18.

[2]中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南(2005年修訂版)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：147.

[3]李立明，任濤.原發(fā)性高血壓社區(qū)綜合防治研究干預模式的探討[J].中國慢性病預防與控制，2001，9(1)：32-33.

[4]趙理強，朱榮.運動中最大心率推算公式的探討[J].北京大學學報，2007，10(2)：23-26.