李長(zhǎng)明

中國(guó)社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會(huì) 北京 100020

2006年國(guó)務(wù)院頒布《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》以來(lái)，在各級(jí)政府的大力推動(dòng)下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)政策措施逐步完善，服務(wù)網(wǎng)絡(luò)初步建立，人才隊(duì)伍不斷加強(qiáng)，服務(wù)功能日趨完善，各項(xiàng)工作取得了明顯成效。[1]在2010年1月5日召開(kāi)的全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議上，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作取得的進(jìn)展進(jìn)一步得到了肯定， 據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2008年底，全國(guó)所有地級(jí)以上城市、98%的市轄區(qū)都已經(jīng)開(kāi)展了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，共建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心7 232個(gè)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站21 895個(gè)，機(jī)構(gòu)數(shù)量比2007年增加10%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)已經(jīng)在面上得到了相當(dāng)程度的普及。[2]

1 我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的主要?dú)v程

上世紀(jì)80年代，國(guó)內(nèi)外專家開(kāi)始探討社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在我國(guó)實(shí)施的可行性，并進(jìn)行了一些實(shí)踐探索，但是這些探索都較為分散，沒(méi)有形成規(guī)模。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展真正在我國(guó)起步始于1997年，在10多年的發(fā)展中經(jīng)歷了試點(diǎn)、框架建立、機(jī)制建設(shè)和快速發(fā)展三個(gè)時(shí)期。

1.1 試點(diǎn)階段(1997—2000年)

1996年12月9日，黨中央、國(guó)務(wù)院在北京召開(kāi)了建國(guó)以來(lái)的首次全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議，1997年2月17日，《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》正式發(fā)布實(shí)施。在這個(gè)決定中，第一次提出了在城市要開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，標(biāo)志著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)正式在我國(guó)起步。1999年7月16日，衛(wèi)生部等10部委(局)聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的若干意見(jiàn)》，這是第一個(gè)關(guān)于城市社區(qū)衛(wèi)生的基礎(chǔ)性、政策性文件，明確了一些基本概念，如什么是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，為什么要開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，其基本政策是什么，并界定了服務(wù)對(duì)象和服務(wù)手段等。2000年，衛(wèi)生部印發(fā)了《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置原則》、《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)置指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》、《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站設(shè)置指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》3個(gè)配套文件，明確了設(shè)置、審批社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)須遵循的一些基本原則以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)應(yīng)具備的基本功能、基本設(shè)施、科室設(shè)置、人員配備、管理制度等。在此基礎(chǔ)上全國(guó)各城市開(kāi)始批量試點(diǎn)。

1.2 框架建立時(shí)期(2001—2005年)

2001—2005年是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的框架建立時(shí)期。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的概念一經(jīng)提出，立刻得到基層衛(wèi)生管理者、醫(yī)務(wù)工作者和學(xué)界積極響應(yīng)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的理念在各省市迅速普及，各級(jí)衛(wèi)生管理部門探索“兩個(gè)轉(zhuǎn)化”(機(jī)構(gòu)從醫(yī)院向社區(qū)轉(zhuǎn)化，人員從?？葡蛏鐓^(qū)全科轉(zhuǎn)化)，并紛紛開(kāi)展了社區(qū)(全科)醫(yī)生、社區(qū)護(hù)理和管理人員的在崗培訓(xùn)，開(kāi)始發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。這一時(shí)期，我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)取得了長(zhǎng)足進(jìn)展。但對(duì)其發(fā)展也存在一些原則爭(zhēng)論，如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)究竟是政府主導(dǎo)還是市場(chǎng)主導(dǎo)。當(dāng)時(shí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)被認(rèn)為是地方政府的事情，中央財(cái)政沒(méi)有給予太多支持，很多地方政府不愿承擔(dān)或因財(cái)力有限難以承擔(dān)，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要走的是“以藥養(yǎng)醫(yī)，以醫(yī)養(yǎng)防”的發(fā)展模式。在如何發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)這個(gè)問(wèn)題上，爭(zhēng)論較大。2002年8月20日，衛(wèi)生部等11部委(局)發(fā)布了《關(guān)于加快發(fā)展城市衛(wèi)生社區(qū)服務(wù)的意見(jiàn)》，衛(wèi)生部門牽頭制定這個(gè)政策的初衷是爭(zhēng)取政府財(cái)政支持，但是沒(méi)有達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，政策效果就突出了開(kāi)門辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，歡迎大醫(yī)院和各種社會(huì)資本舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。因?yàn)闆](méi)有一定數(shù)量的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，就沒(méi)有辦法去考慮質(zhì)量建設(shè)和機(jī)制建設(shè)，更無(wú)法達(dá)到普及基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)?？偟膩?lái)說(shuō)，這一時(shí)期，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)理念得到了普及，轉(zhuǎn)崗人員得到了基本培訓(xùn)，政策和網(wǎng)絡(luò)框架基本建立，但是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的內(nèi)在機(jī)制和人員素質(zhì)問(wèn)題沒(méi)有解決。

1.3 機(jī)制建設(shè)和快速發(fā)展時(shí)期(2006年至今)

2006年2月8日，國(guó)務(wù)院城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作領(lǐng)導(dǎo)小組成立，吳儀副總理?yè)?dān)任領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)，衛(wèi)生部等12部門共同參與，負(fù)責(zé)對(duì)全國(guó)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的宏觀指導(dǎo)。2006年2月24—25日，國(guó)務(wù)院首次召開(kāi)全國(guó)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作會(huì)議，將發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為深化城市醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要舉措和有效解決城市居民“看病難、看病貴”問(wèn)題的突破口，并出臺(tái)了《國(guó)務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，明確了發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的五大基本原則。一是公益性原則，明確了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展要注重衛(wèi)生服務(wù)的公平、效率和可及性；二是政府主導(dǎo)性原則，針對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)走市場(chǎng)道路還是政府主導(dǎo)的爭(zhēng)論，文件提出了要通過(guò)政府主導(dǎo)來(lái)發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；三是區(qū)域規(guī)劃原則，立足于調(diào)整現(xiàn)有衛(wèi)生資源、輔以改擴(kuò)建和新建，健全社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)；四是堅(jiān)持公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療并重，中西醫(yī)并重，防治結(jié)合；五是堅(jiān)持以地方為主、因地制宜。五個(gè)原則中最核心的就是公益性原則，在提出這五個(gè)原則之前，一直沒(méi)有正式的、各級(jí)政府一致認(rèn)可的原則。這五個(gè)原則的提出，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)走上了健康發(fā)展的道路指明了方向。在新醫(yī)改環(huán)境下，這五個(gè)原則正在進(jìn)一步落實(shí)，現(xiàn)在社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)已經(jīng)基本覆蓋了大中城市，全社會(huì)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)有了更深刻的認(rèn)識(shí)和更多的期待。

2 我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展較快的原因

我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的較快發(fā)展主要有兩方面原因。第一，發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是衛(wèi)生系統(tǒng)適應(yīng)社會(huì)需要自發(fā)進(jìn)行的自我革命，符合社會(huì)的客觀要求；第二，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的不斷發(fā)展和科學(xué)發(fā)展觀的提出，各級(jí)政府在學(xué)習(xí)實(shí)踐中越來(lái)越意識(shí)到基本健康保障事業(yè)不但對(duì)于建立和諧社會(huì)不可或缺，而且對(duì)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展具有重要促進(jìn)作用，主觀能動(dòng)性大大提高。這兩個(gè)因素交織在一起，促成了我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的快速健康發(fā)展。

2.1 發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是衛(wèi)生系統(tǒng)適應(yīng)社會(huì)需要的自我改革

衛(wèi)生事業(yè)正面臨很多挑戰(zhàn)：如 “看病難、看病貴”現(xiàn)象、雙重疾病侵襲、人口老齡化以及衛(wèi)生全球化帶來(lái)的問(wèn)題等。而且，隨著人民群眾生活水平的不斷提高，民生基本保障需求越來(lái)越高。實(shí)踐證明，一味建設(shè)醫(yī)院的衛(wèi)生發(fā)展模式不能從根本上解決這些問(wèn)題，必須借鑒其他國(guó)家經(jīng)驗(yàn)，整合公共衛(wèi)生和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的基礎(chǔ)，加之適度的醫(yī)療防保?？品?wù)作為支撐，才能更加適應(yīng)社會(huì)需要，貼近人民群眾，經(jīng)濟(jì)、有效、持續(xù)地解決衛(wèi)生服務(wù)提供和人民群眾需求之間的矛盾。這正是上世紀(jì)80年代以來(lái)一批衛(wèi)生工作者和管理者自發(fā)走上這條道路的原因。

2.2 發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是政府職責(zé)的體現(xiàn)

經(jīng)濟(jì)發(fā)展的最終目標(biāo)是人的發(fā)展。人的發(fā)展最基本的前提條件是教育和衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。衛(wèi)生保障人民的身體素質(zhì)，教育保障人民的文化素質(zhì)，這是民族振興的基本條件，是經(jīng)濟(jì)可持續(xù)發(fā)展、國(guó)家文明富強(qiáng)的基礎(chǔ)。正反兩方面經(jīng)驗(yàn)告訴我們，政府對(duì)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，既不能不管，也不能全包。如同基本教育制度，新醫(yī)改方案明確提出醫(yī)改目標(biāo)是建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度?；踞t(yī)療衛(wèi)生制度的核心是提供人人應(yīng)該享有的、體現(xiàn)社會(huì)公平的、與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展相適應(yīng)的衛(wèi)生服務(wù)保障制度。這種衛(wèi)生服務(wù)保障的內(nèi)在機(jī)制必然是政府主導(dǎo)、公益性質(zhì)、全民公平享有、覆蓋基本健康需求、經(jīng)濟(jì)適宜?；踞t(yī)療衛(wèi)生制度的責(zé)任主體是政府，服務(wù)主體應(yīng)是城鄉(xiāng)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)(包括農(nóng)村的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室；城市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、站和相應(yīng)的縣、區(qū)的醫(yī)療、防保中心)?；踞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供不能依靠高成本的大醫(yī)院，而是要依靠上述的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)?；鶎俞t(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)使用的是適宜技術(shù)、基本藥物、基本衛(wèi)生人力設(shè)備，是國(guó)家財(cái)力可及的，是百姓最方便貼近的，也是和基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的職能和配置相符的。李克強(qiáng)副總理多次強(qiáng)調(diào)當(dāng)前醫(yī)改重點(diǎn)是打基礎(chǔ)、強(qiáng)基層、建機(jī)制、?；?。這既是實(shí)現(xiàn)醫(yī)改目標(biāo)的需要，也是政府承擔(dān)職責(zé)的需要。當(dāng)前，國(guó)家在政治上和經(jīng)濟(jì)上都為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供了一個(gè)較好的政策氛圍，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)正面臨最好的發(fā)展時(shí)機(jī)。

3 我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的主要特點(diǎn)

為了保證社區(qū)衛(wèi)生各項(xiàng)工作積極穩(wěn)妥的開(kāi)展，借鑒新農(nóng)合“試點(diǎn)先行，穩(wěn)步發(fā)展，逐步推開(kāi)”的經(jīng)驗(yàn)，2007年，國(guó)務(wù)院城市社區(qū)衛(wèi)生工作領(lǐng)導(dǎo)小組確定了首批29個(gè)基礎(chǔ)條件較好的城市(區(qū))，作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的重點(diǎn)聯(lián)系城市(區(qū))。2008年12月，吉林省長(zhǎng)春市等7個(gè)城市也成為全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)新增補(bǔ)的重點(diǎn)聯(lián)系城市(區(qū))。至此，全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)重點(diǎn)聯(lián)系城市(區(qū))已有36個(gè)。重點(diǎn)聯(lián)系城市(區(qū))的主要工作包括制定、實(shí)施社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展規(guī)劃，調(diào)整城市衛(wèi)生資源配置，調(diào)整財(cái)政支出結(jié)構(gòu)，探索維護(hù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益性等。對(duì)于重點(diǎn)聯(lián)系城市，采取專家調(diào)研和問(wèn)卷等多種形式進(jìn)行基線調(diào)查和常規(guī)監(jiān)測(cè)。從全國(guó)36個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)重點(diǎn)聯(lián)系城市的調(diào)研來(lái)看，我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展呈現(xiàn)以下幾個(gè)特點(diǎn)。

一是發(fā)展速度較快，但各地發(fā)展不平衡。在國(guó)家政策和各級(jí)政府的支持下，我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)得到了較快發(fā)展。機(jī)構(gòu)建設(shè)逐漸加強(qiáng)，已經(jīng)具備了一定規(guī)模，提高了衛(wèi)生服務(wù)可及性和群眾滿意度，贏得了老百姓認(rèn)可，發(fā)展勢(shì)頭很好。但是，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展還不平衡，由于經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展基礎(chǔ)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的起步時(shí)間存在差異和一些主觀因素，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力、公益性建設(shè)和人員素質(zhì)地區(qū)差距較大。

二是從外延發(fā)展轉(zhuǎn)向機(jī)制建設(shè)。當(dāng)前，我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展正處在運(yùn)行機(jī)制轉(zhuǎn)變探索的時(shí)期，如實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化、基本藥物制度、藥品零差率、收支兩條線、績(jī)效考核等，有的在醫(yī)改方案出臺(tái)之前就已經(jīng)開(kāi)始探索，新醫(yī)改方案實(shí)施以后更加堅(jiān)定了各地在這幾個(gè)政策方面的縱深探索，公益機(jī)制的建設(shè)已經(jīng)起步并在局部地區(qū)取得好的效果。

三是基礎(chǔ)建設(shè)得到加強(qiáng)，但制度建設(shè)較為滯后。過(guò)去一段時(shí)間，全國(guó)多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)走的是“打基礎(chǔ)、擴(kuò)外延”的道路，建設(shè)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，培訓(xùn)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)所需的基本人才，改建科室，建立工作規(guī)范等。這些基礎(chǔ)建設(shè)是完全必要的。但是從服務(wù)于醫(yī)改目標(biāo)來(lái)說(shuō)，機(jī)制建設(shè)是下一步不可回避的攻堅(jiān)點(diǎn)。盡管有些地方已經(jīng)進(jìn)行了初步探索，但僅僅是少數(shù)地區(qū)，遠(yuǎn)未形成制度。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)不可能在數(shù)量上一直擴(kuò)大，下一步社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展重點(diǎn)應(yīng)該是建立公益機(jī)制、提升人員素質(zhì)、創(chuàng)新服務(wù)模式，完善制度建設(shè)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是一個(gè)全新的事業(yè)，盡管取得不少成績(jī)，但這一切僅僅是開(kāi)始。例如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)該是一種什么模式？是新的社會(huì)條件下的家庭醫(yī)生？家庭醫(yī)生應(yīng)該是什么服務(wù)模式？社區(qū)衛(wèi)生的服務(wù)人群是轄區(qū)人口，分為健康人群和非健康人群、固定人群和非固定人群、參保人群和非參保人群，如何服務(wù)這些不同人群？經(jīng)濟(jì)上誰(shuí)支付？如何支付？更不用說(shuō)全科醫(yī)師的培養(yǎng)與發(fā)展、首診負(fù)責(zé)制的建立等，這些都需要進(jìn)行探索。必須利用醫(yī)改的大好時(shí)機(jī)去探索推動(dòng)這些問(wèn)題的解決，在探索中形成經(jīng)驗(yàn)，形成政策，上升為制度，這樣基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)制度才有穩(wěn)定可靠的基礎(chǔ)。

4 對(duì)當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展中幾個(gè)問(wèn)題的認(rèn)識(shí)

4.1 基本藥物制度和藥品零差率政策的落實(shí)，需要相關(guān)配套政策的支持

2009年，隨著醫(yī)改各項(xiàng)政策的實(shí)施，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實(shí)行基本藥物制度、藥品零差率等問(wèn)題的討論更加深入，這是很有意義的。我認(rèn)為，基本藥物制度的初衷和立意非常好，設(shè)計(jì)的方向必須要堅(jiān)持，也就是，建立基本藥物目錄，保證老百姓基本用藥，保證藥物的價(jià)廉有效?；舅幬锸菍?shí)現(xiàn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)和武器。但是，第一，基本藥物目錄必須經(jīng)過(guò)基層實(shí)踐，在實(shí)踐中不斷調(diào)整完善，才能真正保證基本醫(yī)療的需要；第二，藥品零差率政策不能獨(dú)立推進(jìn)，必須和醫(yī)改各項(xiàng)政策措施的全面落實(shí)相結(jié)合。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的載體，要擺脫以藥養(yǎng)醫(yī)的機(jī)制，根本前提是要保證基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的生存。對(duì)于基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的基本建設(shè)、基本設(shè)備、人員工資和必要的業(yè)務(wù)費(fèi)用，政府要落實(shí)政策，保障投入，當(dāng)然應(yīng)以績(jī)效考核為基礎(chǔ)。

如果政府合理定編定崗、加大投入，協(xié)調(diào)好醫(yī)保與服務(wù)之間的支付關(guān)系、并輔以科學(xué)的績(jī)效考核，就可以引導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)走向健康發(fā)展的道路，這個(gè)時(shí)候基本藥物制度的執(zhí)行就會(huì)比較順利；如果沒(méi)有這些前提條件，單純講基本藥物制度，單獨(dú)講藥品零差率，這樣的改革是難以成功和持續(xù)的。國(guó)家既然要建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，就要扶持為這個(gè)制度服務(wù)的主要力量，沒(méi)有這些力量，制度建設(shè)就會(huì)變成空談。當(dāng)前醫(yī)改要注意政策的全面落實(shí)，各項(xiàng)政策必須同時(shí)推進(jìn)，不能政策分裂。現(xiàn)在是多部門管理衛(wèi)生，在政策上存在一些部門傾向，政策裂痕的存在易使改革事倍功半。所以基本藥物制度本身，我是贊同的，但是機(jī)制之間不是單一的、孤立的，而是互為條件的，不能只顧其一，需要全面跟進(jìn)。

4.2 收支兩條線是一種有益探索，但不是建設(shè)公益性服務(wù)的唯一途徑

作為一個(gè)每天都在提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)部門，真正做到收支兩條線很難。收入全部上繳相對(duì)容易實(shí)現(xiàn)，但是所有的支出要在一年前就要做好預(yù)算，按照預(yù)算來(lái)安排很難。收支兩條線是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益建設(shè)過(guò)程中一種很好的探索，但實(shí)踐證明它需要條件。第一，需要政府部門的財(cái)力，實(shí)行收支兩條線地區(qū)的經(jīng)濟(jì)條件一般都比較好；第二，財(cái)政部門要有比較好的理念，如果沒(méi)有很好的理念，該收的全收，該支的不支，那就會(huì)影響基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的生存；第三，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要有一定的管理能力，有懂經(jīng)濟(jì)管理的人才，要會(huì)做預(yù)算。三者缺一不可。

政府并沒(méi)有承擔(dān)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的所有費(fèi)用。按現(xiàn)在的醫(yī)改思路，基本醫(yī)療需要醫(yī)療保險(xiǎn)和居民個(gè)人共同支付，政府并非費(fèi)用“全支”；而“全收”，對(duì)提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作效率，開(kāi)展基本醫(yī)療服務(wù)積極性的影響卻不可小視。現(xiàn)在多數(shù)地方政府購(gòu)買公共衛(wèi)生服務(wù)，實(shí)行的是項(xiàng)目管理；社保部門，正在探索門診統(tǒng)籌和按人頭付費(fèi)。用收支兩條線一種方法來(lái)經(jīng)營(yíng)管理社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的做法過(guò)于簡(jiǎn)單化。收支兩條線的探索，其初衷是保證社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公益性質(zhì)，但如果把這一做法絕對(duì)化，就未必合適，甚至?xí)`社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能發(fā)揮。

4.3 醫(yī)療保險(xiǎn)改革需要與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展同步

由于主客觀的原因，我國(guó)醫(yī)保制度，特別是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保是建立在依靠大醫(yī)院的基礎(chǔ)上。客觀上社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)剛剛開(kāi)始發(fā)展，服務(wù)能力不足；主觀上部門之間的協(xié)調(diào)也不夠，消極地等著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)自發(fā)壯大起來(lái)再來(lái)利用它。實(shí)際上這是一個(gè)相輔相承的過(guò)程，應(yīng)該學(xué)習(xí)新農(nóng)合促進(jìn)農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展的經(jīng)驗(yàn)，合力促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，醫(yī)改中社保部門提出在30%社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行門診統(tǒng)籌試點(diǎn)，這是醫(yī)保向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)轉(zhuǎn)移，向疾病治療前期轉(zhuǎn)移的好跡象，但實(shí)施力度要加強(qiáng)。第四次衛(wèi)生服務(wù)總調(diào)查的結(jié)果顯示，2008年全國(guó)的醫(yī)院門診醫(yī)療費(fèi)用為1 247億元，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)才承擔(dān)了36億元。[3]這從一個(gè)側(cè)面說(shuō)明，醫(yī)改目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)還要進(jìn)一步加大對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的支持力度。

4.4 鼓勵(lì)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在滿足群眾基本衛(wèi)生服務(wù)需求的目標(biāo)下擴(kuò)大服務(wù)范圍

由于保障水平的限制，一些適宜基層的醫(yī)療服務(wù)不一定都納入到醫(yī)保報(bào)銷目錄。中醫(yī)的推拿、火罐、針灸、捏脊，牙科適宜醫(yī)療，各種腳病服務(wù)、老年保健等都應(yīng)該鼓勵(lì)社區(qū)開(kāi)展。再比如計(jì)劃免疫，政府買單的一般都是國(guó)產(chǎn)疫苗，一些居民要求自己買單用進(jìn)口疫苗，這樣的類似服務(wù)政府不可能全包，但是居民需要，社區(qū)也力所能及，價(jià)格只要合理，就應(yīng)該鼓勵(lì)。社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)盡可能把居民的一般預(yù)防、醫(yī)療、保健問(wèn)題解決在基層，不要用計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的思維束縛基層服務(wù)的手腳。開(kāi)展這些服務(wù)，由居民付一定的費(fèi)用，雙方都高興。大醫(yī)院不愿意提供的，或者由于其服務(wù)環(huán)境、服務(wù)職責(zé)難以承擔(dān)的，恰恰可能是社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢(shì)。如果不加分析地約束社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)范圍，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的能力必將逐步萎縮。要鼓勵(lì)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在承擔(dān)政府購(gòu)買的服務(wù)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)外，量力而行地開(kāi)展多樣化的適宜服務(wù)，努力滿足社區(qū)居民多層次的需求。這樣的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)才有生命力。

4.5 社區(qū)衛(wèi)生人才的培養(yǎng)滯后于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的狀況應(yīng)該及早改變

當(dāng)前，社區(qū)衛(wèi)生人員的素質(zhì)和水平嚴(yán)重制約了我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，人才發(fā)展需要一定周期和時(shí)間積累，因此人才的問(wèn)題甚于財(cái)政投入的問(wèn)題。現(xiàn)在社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本上是依靠轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的人員開(kāi)展服務(wù)，醫(yī)學(xué)院校還固守著為醫(yī)院培養(yǎng)人才的觀念，住院醫(yī)師的規(guī)范化培養(yǎng)也從2010年才開(kāi)始起步，人才培養(yǎng)嚴(yán)重滯后，勢(shì)必制約社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。醫(yī)學(xué)教育如何與醫(yī)療衛(wèi)生改革銜接，應(yīng)該引起政府關(guān)注。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的全科人才不是低質(zhì)量、低水平衛(wèi)生人才的代名詞，全科人才和?？迫瞬乓粯訉氋F，一樣有價(jià)值。但現(xiàn)在，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的人才面臨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)崗位與其業(yè)務(wù)發(fā)展、薪酬和職責(zé)不相匹配的問(wèn)題。新醫(yī)改雖然提出了人才培養(yǎng)的目標(biāo)，提出了城鄉(xiāng)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都要有合格的全科醫(yī)師，但是人才在基層的生存發(fā)展條件并沒(méi)有實(shí)質(zhì)性、可操作的政策突破，需要進(jìn)一步深化改革，及早改變。

5 對(duì)我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的展望

一是要有信心。醫(yī)改中明確了政府將基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全社會(huì)提供，因此在五項(xiàng)重點(diǎn)工作當(dāng)中，突出了打基礎(chǔ)、強(qiáng)基層、建機(jī)制、?；镜姆较?，這和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展需要是完全一致的。政府投入也大量用在了基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的建設(shè)上。面臨這樣的好形勢(shì)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作人員應(yīng)該有信心，應(yīng)該有責(zé)任感和使命感，充分利用醫(yī)改政策，努力把挑戰(zhàn)轉(zhuǎn)化為機(jī)遇。

二是要敢于創(chuàng)新。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在我國(guó)是一個(gè)新生事物。我們不能掛著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的牌子去走醫(yī)院服務(wù)的老路，它與醫(yī)院服務(wù)既有共同點(diǎn)也有不同點(diǎn)，共同點(diǎn)是服務(wù)目標(biāo)，差別在于服務(wù)內(nèi)容和模式，這些差別才是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)生存的基點(diǎn)和發(fā)展的契機(jī)。創(chuàng)新是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可持續(xù)發(fā)展的靈魂，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)理念等方面要敢于創(chuàng)新。

三是不急躁、循序漸進(jìn)、夯實(shí)基礎(chǔ)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展面臨的矛盾很多，解決了第一個(gè)矛盾，可能就成為解決第二個(gè)矛盾的條件，所以要抓住當(dāng)前的主要矛盾，不要有畢其功于一役的思想。像搞運(yùn)動(dòng)一樣搞醫(yī)療衛(wèi)生改革是靠不住的。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和管理文化，是藝術(shù)，需要文化和藝術(shù)的沉淀積累。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的發(fā)展需要每一位從事社區(qū)衛(wèi)生工作的同志沉下心來(lái)，善于學(xué)習(xí)，善于動(dòng)腦，善于探索，敢于創(chuàng)新，扎扎實(shí)實(shí)做好每件工作。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 陳竺. 抓住機(jī)遇 迎接挑戰(zhàn) 加快推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)健康發(fā)展[R]. 2009年全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生工作會(huì)議, 2009.

[2] 2009年全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生工作會(huì)議在西安召開(kāi)[EB/OL]. (2009-08-14) [2009-01-12]. http://www.moh.gov.cn/publicfiles//business/htmlfiles/mohfybjysqwss/ptpxw/200908/42377.htm.

[3] 衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心. 2008中國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究—第四次家庭健康詢問(wèn)調(diào)查分析報(bào)告[M]. 北京: 中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社, 2009.