李 玲

臍帶異?？梢鹛壕狡?、死胎、新生兒窒息、新生兒死亡等,并和一些胎兒畸形、染色體異常有密切關(guān)系。因此產(chǎn)前識別胎兒臍帶異常具有重要意義。本文收集本院產(chǎn)后或引產(chǎn)后證實為胎兒臍帶異常 326例,對產(chǎn)前超聲檢查進行回顧性分析,報告如下。

一、 資料與方法

1.臨床資料 收集本院 2005年 12月 ～2009年 8月產(chǎn)后或引產(chǎn)后證實胎兒臍帶異常 326例,均為單胎。孕婦年齡 20～41歲,妊娠時間 20～40周。

2.儀器 使用 SIEMENS SONOLINE G50,SONOLINE Premier彩超診斷儀,頻率 2.5～5MHz。

3.檢查方法 孕婦取平臥位,常規(guī)檢查胎兒、胎盤、羊水、臍帶,觀察胎兒體位,測量胎兒雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長度,掃查胎兒各臟器有無結(jié)構(gòu)異常或羊水胎盤異常。觀察胎兒頸部、膀胱兩側(cè)、羊水內(nèi)漂浮段臍帶,臍帶胎盤附著端及胎兒腹部臍輪,有無臍帶纏繞,臍帶血管數(shù)目、附著情況、血流狀況等。

二、 結(jié)果

1.臍帶繞頸 326例中臍帶繞頸 294例,其中繞頸 1周263例,繞頸 2周 26例,繞頸 3周 5例。超聲表現(xiàn)胎兒頸前和(或)頸后有臍帶回聲,胎兒頸部皮膚有壓跡,繞頸 1,2,3周分別表現(xiàn)為“U”、“W”、“WV”形壓跡,其上方分別見 1～3個扁圓形無回聲區(qū),所有無回聲內(nèi)有臍帶橫切面血管壁形成的短線等號樣回聲。未發(fā)生血流受阻時,臍動脈 S/D比值正常(本組病例 275例),臍血管受壓時,發(fā)生血流受阻,臍動脈S/D比值可增高或舒張期血流斷流。臍帶過長 6例,均合并臍帶繞頸。超聲下臍帶長度不易測量,一般根據(jù)羊水中飄浮著異常多的臍帶回聲或胎兒多部位出現(xiàn)臍帶纏繞情況判斷。

2.臍帶血流 單臍動脈 25例,合并胎兒結(jié)構(gòu)異常 10例,羊水過多 4例,羊水過少 1例。合并結(jié)構(gòu)異常中胎兒心臟異常 4例,神經(jīng)管畸形 2例,宮內(nèi)胎兒生長遲緩(I U G R)1例,腹裂 1例,臍疝及心臟復(fù)合畸形 1例,淋巴管囊腫 1例。單臍動脈超聲表現(xiàn)為臍帶橫切面顯示僅由 1根臍動脈和 1根臍靜脈組成的“呂”字結(jié)構(gòu),彩色多普勒超聲顯示為一紅一藍(lán)方向相反的彩色血流信號,正常 2根動脈、1根靜脈組成的“品”字結(jié)構(gòu)消失。部分病例 S/D增高,舒張期血流缺失,甚至反向。

3.臍帶病變 臍帶占位性病變 5例。臍帶囊腫 4例,其中合并胎兒結(jié)構(gòu)異常 2例(1例合并胎兒心臟異常及臍膨出,1例胎兒十二指腸梗阻)。臍帶囊腫超聲表現(xiàn)為臍帶內(nèi)部圓形無回聲暗區(qū),包膜完整,彩色多普勒超聲顯示暗區(qū)內(nèi)無血流信號。臍帶內(nèi)血管瘤 1例,超聲表現(xiàn)為臍帶內(nèi)部近胎盤端游離包膜清楚的圓形腫塊回聲,內(nèi)回聲與胎盤近似。

4.臍帶入口異常(帆狀胎盤) 1例,超聲表現(xiàn)為臍帶入口周圍無胎盤組織覆蓋。

5.臍帶前置 1例,超聲表現(xiàn)臍帶脫垂下移至胎兒耳朵水平處、頭前部,分別稱為隱性臍帶脫垂,臍帶先露,合并臍帶拖入陰道者稱為臍帶脫垂,本組 1例為臍帶先露。

三、 討論

正常臍帶由含水量豐富的華通膠包裹著 2根臍動脈及 1根臍靜脈構(gòu)成,承擔(dān)著母體與胎兒間血氧循環(huán)及營養(yǎng)交換的功能。超聲檢查中比較常見的臍帶異常有臍帶繞頸、繞體,單臍動脈,臍帶附著異常,臍帶占位性病變,臍帶血管前置等。

臍帶纏繞可發(fā)生在胎兒頸部、胸部、腹部或肢體,其中繞頸較多見且有意義,一般不難診斷。但頸后皮膚壓跡也可能是頸后皮膚皺褶所致;壓跡較淺時B超有可能漏診,需結(jié)合彩色多普勒超聲檢查。臍帶纏繞大部分不影響臍帶血液供應(yīng),本組 275例臍動脈 S/D,博動指數(shù)(P I),阻力指數(shù)(R I)均在正常范圍,有 10例臍動脈 S/D,P I,R I出現(xiàn)一過性增高,但間隔復(fù)查及胎心監(jiān)護均未發(fā)現(xiàn)異常。臍帶過度緊繃壓迫頸靜脈回流,可造成胎兒宮內(nèi)窘迫、腦膜充血、顱內(nèi)出血、胎頭不下降等并發(fā)癥,嚴(yán)重者胎兒缺血缺氧而死亡。超聲診斷胎兒臍帶繞頸簡單、無痛苦、可重復(fù),及早發(fā)現(xiàn)臍帶繞頸對糾正胎位,提供足月胎兒臨床分娩方式有著重要意義。

單臍動脈是在臍動脈的發(fā)育過程中,兩條尿囊動脈變成臍動脈,因血栓等原因?qū)е伦畛醯?1根正常臍動脈發(fā)育不良萎縮所致,并非原始發(fā)育不全[1]。由于只存在 1根動脈和 1根靜脈,動脈因代償而相對擴張增粗,由于影響胎兒血液循環(huán),導(dǎo)致胎兒結(jié)構(gòu)畸形,而與多種胎兒畸形、胎兒生長受限、早產(chǎn)、染色體異常有關(guān),其合并其他結(jié)構(gòu)異常的發(fā)生率明顯高于正常胎兒。由于臍帶較長,且互相纏繞有時分辨不清,往往注重胎兒結(jié)構(gòu)的掃查,而忽視了臍帶的掃查,異常單臍動脈容易漏診誤診。可在膀胱兩側(cè)掃查,切面應(yīng)選擇臍血管游離段或近胎兒段,因為近胎盤處的兩根臍動脈有可能融合成一根臍動脈,容易造成誤診。本組25例單臍動脈中合并胎兒結(jié)構(gòu)異常10例,異常發(fā)生率約40%,雖然目前尚未發(fā)現(xiàn)單臍動脈與某種胎兒畸形存在明確的相關(guān)性[1],但一旦發(fā)現(xiàn)單臍動脈一定要作系統(tǒng)胎兒檢查,并測臍動脈S/D,PI,RI等,排除胎兒結(jié)構(gòu)異常。單臍動脈還可能合并隱性畸形,有研究隨診存活98例單臍動脈,發(fā)現(xiàn) 10例隱性畸形,主要為先天性心臟病和消化道畸形[2]。雖然本組所述病例未發(fā)現(xiàn)隱性畸形,但對妊娠期間未發(fā)現(xiàn)合并胎兒畸形的嬰兒,進行產(chǎn)后隨診十分必要。

臍帶囊腫,可發(fā)生于臍帶膠質(zhì)、根部羊膜、臍帶內(nèi)血管等部位。臍帶囊腫可能來自尿囊殘留或由腸系膜管殘留形成,分真性囊腫和假性囊腫。真性囊腫囊壁有一層上皮細(xì)胞,包括臍腸系膜管或尿囊管;假性囊腫無上皮覆蓋,由華通膠局部水腫和局部蛻變形成?？拷毟康哪夷[應(yīng)與臍帶內(nèi)臍尿管囊腫鑒別,臍尿管囊腫與膀胱相同,內(nèi)為尿液。臍帶囊腫與臍帶血腫在超聲上不易鑒別,血腫內(nèi)有細(xì)光點回聲,有一定意義[1]。超聲檢查過程中,應(yīng)多注意臍帶胎盤附著處和胎兒腹部臍輪處有無臍膨出。中晚期臍帶囊腫與胎兒畸形及非整倍體有關(guān)。有研究顯示有高達 50%的病例存在臍帶囊腫[1],因此如果于妊娠中后期發(fā)現(xiàn)臍帶囊腫宜作胎兒染色體檢查,并作胎兒超聲系統(tǒng)檢查,排除合并胎兒結(jié)構(gòu)異常。臍帶其他占位性病變?nèi)缪芰?、畸胎瘤、臍動脈瘤、臍靜脈瘤血腫等,都較為罕見。最常見的臍帶腫瘤是血管瘤,多發(fā)生在臍帶近胎盤端,表現(xiàn)為良性,一般不會對胎兒造成影響。

臍帶前置可由多種因素引起,如:臍帶過長,臀位,羊水過多,胎兒畸形等,臍帶前置不是病理問題,但會影響胎兒血液循環(huán),甚至造成胎兒死亡。在羊水過少的情況下二維超聲診斷臍帶前置容易漏診,需結(jié)合彩色多普勒超聲技術(shù),及時正確診斷,為臨床醫(yī)生提供準(zhǔn)確信息,以選擇合適的分娩方式。

臍帶入口異常分為帆狀臍帶入口和邊緣性臍帶入口,原因不明。臍帶附著的位置在胚胎發(fā)育早期可能正常附著于血供豐富的底蛻膜,之后由于胎盤附著部位的子宮內(nèi)膜發(fā)育不良,葉狀絨毛膜為尋找血供豐富的部位單向生長,同時由于附著部位營養(yǎng)不良導(dǎo)致絨毛膜萎縮變成平滑絨毛膜,從而使原來正常附著的臍帶逐漸偏向邊緣甚至胎膜上,而血管前置往往由前置胎盤發(fā)展而來[3]。帆狀臍帶入口一般不會對胎兒和母體造成不良影響,但合并血管前置時,自然分娩過程中可能損傷血管造成胎兒死亡。產(chǎn)前超聲檢查時要認(rèn)真檢查臍帶附著與胎盤關(guān)系,顯示胎盤全貌,結(jié)合彩色多普勒超聲以免疏忽導(dǎo)致漏診。未見邊緣性臍帶入口對母兒有不良影響的報道。

超聲是最為安全的影像檢查手段,早已作為產(chǎn)科的常規(guī)檢查。但以往由于儀器性能的限制及人們對臍帶異常缺乏認(rèn)識,忽略了部分臍帶異常的較早發(fā)現(xiàn)。盡管一些因素如胎兒體位,羊水量等可影響臍帶異常的檢出率,但隨著超聲技術(shù)的不斷提高,超聲產(chǎn)前檢查臍帶異常率已大大提高,對臨床提供正確決策,降低圍生兒死亡率、產(chǎn)科并發(fā)癥及優(yōu)生優(yōu)育有著重要的意義。

1 李勝利.胎兒畸形產(chǎn)前超聲診斷學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社,2004:544,550.

2 陳常佩,陸兆玲.圍生期超聲多普勒診斷學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:161,165.

3 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué).第 2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:430,491.