王薇薇 王 荔 陳 麗 曲淑娟 宋效鳳

①黑龍江省醫(yī)院護理部 黑龍江 哈爾濱 150036

1 引言

角膜地形圖檢查系統(tǒng)，是利用一光學掃描裝置對被檢查角膜進行掃描，從而獲取角膜前后高度地形圖，角膜前表面屈光力地形圖及全角膜厚度圖。此種角膜地形圖系統(tǒng)是至今為止能提供最詳盡的關于角膜地形及厚度數(shù)據(jù)的檢查系統(tǒng)。除此之外，此種角膜地形圖還可檢測前房的深度、晶體的厚度。

2 角膜地形圖系統(tǒng)簡介

角膜地形圖系統(tǒng)由光學頭部(包括發(fā)射裂隙光的2個光學投射頭及拍攝角膜裂隙光學切面的照相機)、計算機處理系統(tǒng)及彩色打印機組成。光學頭部的裂隙光以45°角投射于被檢查角膜，對角膜進行掃描，20條裂隙光自左向右進行掃描，另20條裂隙光自右向左進行掃描，共獲取40個裂隙切面，而每個裂隙切面可獲取240個數(shù)據(jù)。計算機根據(jù)這些裂隙光掃描獲取的信息計算出全角膜前表面的屈光率，全角膜前、后表面的高度及全角膜厚度。全角膜的厚度是根據(jù)全角膜前后表面的高度差值而獲得的。角膜厚度彩色編碼圖的顏色設計為：用暖色表示角膜薄，顏色越暖，則角膜越?。挥美漕伾硎窘悄ぽ^厚，顏色越冷角膜越厚。角膜的高度地形彩色編碼圖顯示角膜與一參考平面的相對高度，凡高于參考平面處用暖顏色表示，而低于參考平面處用冷顏色表示。顏色越暖則表示角膜高出參考平面越多，顏色越冷則表示此處角膜越低于參考平面。角膜前、后表面參考平面的曲率各個角膜不同，它是根據(jù)角膜的具體形態(tài)由計算機進行設定的。

3 角膜地形圖系統(tǒng)成像原理

角膜地形儀的基本原理是反射,反射現(xiàn)象是光學定律中最簡單的光學現(xiàn)象,反射定律包括:A、入射光線、反射光線、入射點和垂軸在同一平面上;B、入射角=反射角;C、反射光線的方向與反射面的曲率無關,只與入射光線以及入射點有關。這一定律同樣也運用于彎曲的表面。角膜是一個凸面,物體在角膜面所成的像位于角膜頂點后約4 mm處,是一個虛像。這一凸面反射原理在角膜曲率計的應用中是最重要的,我們可從像的大小計算出角膜面的曲率。公式如下:①I/O=P’/P。I:像的大小,O:物的大小,P’:象離鏡面的距離,P:物離鏡面的距離。②f’=R/2。f’:焦距,R:曲率半徑。如果物體在遠處, P可看成無窮遠,P’可等于f’,這樣我們就有以下公式③I/O=R/2P。因此,④R=2IP/O。這里還要提到的是:如果物體的大小O 保持不變,物距P 固定,這樣,像的大小I 和曲率半徑R 的比值就保持不變。⑤I/R=O/2P=固定值。大部分角膜地形儀是根據(jù)光學定律中的鏡面反射原理設計的，這些環(huán)發(fā)出的光線，經(jīng)過角膜表面反射后所成的像由照相或攝像系統(tǒng)接收得到。如果用高倍放大鏡觀察人眼角膜，可以發(fā)現(xiàn)角膜有一個高度不規(guī)則的表面,但角膜還是遵循鏡面反射原理，這是因為淚膜的作用，淚膜有三層，即粘液層、水層和脂質層,由于角膜面的拉力,淚膜覆蓋在角膜前面，形成一個規(guī)則而又光滑的表面，因此，角膜遵循鏡面反射原理。

4 角膜地形圖的意義

自角膜地形圖問世后，人類開始比較全面地認識人眼正常角膜的形狀。正常角膜中央較周邊要陡一些,是非球面的,呈放射狀、不對稱狀,一個人的兩眼的角膜形狀呈鏡面對稱。角膜地形圖觀測到的正常角膜，角膜前、后表面的高度彩色編碼地形圖可分為：規(guī)則嵴形、不規(guī)則嵴形、不完全嵴形、島形、未分類形；角膜前表面屈光力彩色編碼地形圖分為圓形、橢圓形、對稱蝴蝶結形、不對稱蝴蝶結形及不規(guī)則形5種類型。

5 角膜地形圖的護理

5.1 心理護理：

加強護患關系應熱情、耐心對待病人，多與病人接觸。病人應保持安靜，保持精神愉快。根據(jù)病人檢查結果講解疾病的相關知識，消除病人的疑慮，疏導病人焦慮情緒增加戰(zhàn)勝疾病信心。

5.2 注意事項：

5.2.1 詢問病人是否戴隱形眼鏡，如有應及時取下，框架眼鏡也應取下。

5.2.2 小兒、老年人應由家長陪伴。

5.2.3 檢查時動作應輕柔，勿翻轉眼瞼、壓迫眼球。

5.2.4 檢查前、檢查時避免咳嗽。

5.2.5 有嚴重、急性外傷時應先簡單處理后再行檢查。

5.2.6 病人應取坐位。

5.2.7 眼部分泌物多者應先去除再行檢查。

5.2.8 嚴格操作規(guī)程。

5.2.9 病人面部不化妝、不涂口紅，頭發(fā)長的女性應梳起。

5.2.10 檢查前入廁。

5.3 健康教育：

針對疾病及誘發(fā)因素給與病人生活指導。

5.3.1 檢查前先向病人說明檢查方法和意義，以消除其顧慮，取得配合。

5.3.2 被檢者情緒要平穩(wěn)，解開領口，以免頸靜脈受壓，血液回流受阻，影響檢測。

5.3.3 環(huán)境要安靜，照明光線應柔和均勻，保持穩(wěn)定，最好采用人工照明。

5.3.4 檢查過程中，病人如感到眼疲勞可暫時閉眼，休息片刻以免影響檢查結果。

5.3.5 檢查時遇有可疑之處，應反復仔細檢查。

6 角膜地形圖臨床應用

6.1 圓錐角膜診斷和治療評判

角膜地形圖它能測量全角膜厚度和角膜后表面曲率，在理論上能早期診斷后部圓錐角膜及亞臨床期圓錐角膜。迄今，對于圓錐角膜的診斷，角膜地形圖的研究較多。對圓錐角膜的診斷標準有如下幾條：(1)角膜中央屈光力＞46.00D；(2)同一病例兩眼角膜中央屈光力的差值＞1.00D；(3)I-S 值＞2.00D；(4)最大一環(huán)與最小一環(huán)屈光力的差值≥4.50D[1]。而通過眼科臨床對角膜地形圖的不斷推廣、認識，越來越多的醫(yī)生認為更能準確、早期的診斷圓錐角膜，尤其是亞臨床的無癥狀的早期后圓錐疾患。劉祖國[2]等研究表明，角膜地形圖系統(tǒng)可為早期診斷圓錐角膜提供形態(tài)學依據(jù)。圓錐角膜錐頂高度平均為(0.102±0.044) mm，距角膜中心點的距離(0.686±0.376) mm圓錐角膜錐頂、角膜后表面最高點和角膜屈光度最大點的位置分布以顳下最多，其它依次為鼻下、顳上、鼻上，最薄點以鼻下方為多，其次為顳下。圓錐角膜的角膜曲率為(60.9±10.4／53.4±8.7)D，角膜中央直徑3 m、5 m內平均屈光度分別為(57.1±8.0)D、(50.7±5.4)D。一旦用觀測到角膜高度圖上的色彩變化較大，即色彩極度偏“暖”或極度偏“冷”時要特別注意，仔細檢查，排除角膜的病理性改變，如圓錐角膜，邊緣性角膜變性等。

6.2 角膜屈光手術

應用計算機輔助的角膜地形圖分析系統(tǒng)以其科學、準確、直觀對準分子激光原位角膜磨鑲術（LASIK）前后的角膜形狀進行觀察,它使眼科醫(yī)生能在手術前即排除圓錐角膜等病變,從而增加手術的安全性,更重要的是,還能使眼科醫(yī)生在手術前了解每個患者的角膜情況,根據(jù)具體情況制訂手術方案。現(xiàn)代眼視光學的目標之一就是通過各類屈光矯治的方法,以獲得最佳的視覺效果。個體化切削即按每個患者具體情況實施切削,充分發(fā)揮其真正的視覺潛能。正是順應這一發(fā)展,計算機輔助的角膜地形圖引導的LASIK有著極其重要的意義,術前角膜地形圖檢查可以準確測量出角膜屈光力的大小,散光軸向及是否為規(guī)則散光等。對于改變角膜屈光力來矯正屈光不正的LASIK手術方案設計和效果預測是至關重要的。LASIK屈光手術后角膜中央的形態(tài)發(fā)生了一定的變化,通過地形圖檢查評價手術切削區(qū)域的大小、切削量和切削的均勻性以及與視力的關系,并進行動態(tài)觀察。LASIK術后1、3、6月角膜地形圖類型相對穩(wěn)定,變化不大，這可能與旋轉角膜切割刀制作角膜瓣比較平滑,LASIK手術基質內切削術后反應輕，屈光穩(wěn)定早有關。而屈光欠矯,效果不滿意者以半環(huán)形、中心島形居多,表明術后裸眼視力與角膜地形圖類型有密切關系。手術前后Simk差值的變化很好地反映了角膜手術區(qū)互相垂直的兩個經(jīng)線屈光度的變化。另外角膜屈光手術是否為偏心切削也可通過角膜地形圖檢查來評價。[3-4]

6.3 眼前段手術,如白內障人工晶狀體植入手術等

透明角膜切口晶狀體超聲乳化折疊式人工晶狀體植入術是目前較先進的白內障復明手術。但由于切口位于角膜,所導致的角膜散光變化一直為手術醫(yī)生所關注。通常情況下透明角膜切口做在12點位的位置,通過角膜地形圖可以引導手術切口在屈光度較高徑線進行,我們可以輕而易舉地把透明角膜切口選擇在角膜最大屈光軸上。切口位于角膜最大屈光軸方向對患者的散光影響要小于切口位于常規(guī)90°方向,說明正確選擇切口方向可減少手術性散光。角膜地形圖引導下,根據(jù)術前角膜散光情況決定手術切口方向,即選擇角膜曲率最大經(jīng)線方向做透明角膜切口，可以減少術后散光,提高視力,優(yōu)于傳統(tǒng)的90°方向透明角膜切口。Jiang等報道[5],角膜地形圖引導下決定手術切口方向有助于減少術后角膜像差。因此,角膜地形圖用于術前白內障手術方案的確定,有助于提高手術效果的精確性和獲得最好視力,是白內障手術不可缺少的輔助檢查工具。

6.4 角膜地形圖在軟性隱形眼鏡中的應用

在一些散光眼的驗配中, 角膜地形圖有助于了解剩余的外部散光,尤其是給散光眼配戴散光軟鏡。由角膜散光和鏡片散光相互作用, 產生了新的散光特點, 這種特點用角膜地形儀就可以明顯地表現(xiàn)出來，尤其是軟鏡最常見的并發(fā)癥角膜水腫。臨床上角膜水腫最常用的檢查方法是用裂隙燈顯微鏡,但裂隙燈顯微鏡無法得到定量的改變, 對不同時期的改變也無法做相互的比較, 同時早期的水腫可能會觀察不到, 只有在角膜地形儀的幫助下, 我們才可以看到這些早期的微妙變化, 才可以作出早期的相應處理。

6.5 穿透性角膜移植手術

當前對行角膜移植術供體角膜的篩選方法還不夠，不能有效地排除有局部解剖學異常的供體角膜。角膜地形圖厚度圖譜、測量角膜厚度與中周部差值，并和正常值范圍比較，能發(fā)現(xiàn)供體眼是否患病或已行手術[6]。

[1]夏衛(wèi)東,陳積中,宋汝庸. 角膜地形圖分析在圓錐角膜早期診斷中的重要作用[J].臨床眼科雜志, 2002,10(6):515-517.

[2]劉祖國,張梅,陳家祺,等.圓錐角膜前后表面形態(tài)及厚度檢測[J].中華眼科雜志,2002,38(12):740-743.

[3]嚴守,朱圣練,古洵清,等.準分子激光角膜切削中心的角膜地形圖分析[J].中華眼科雜志,1997,33(2):136-138.

[4]生暉,王傳富,盧奕.P R K和L A S I K偏中心切削分析[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志，2005,27(2):92-94.

[5]J iang Y,Le Q, Yang J, et a1. Changes in cornea1 astigmatism and highorder aberrations after c1ear cornea1 tunne1 phacoemu1sification guidedby cornea1 topography [J]. J Refract Surg,2006,22( 9 Supp 1) :1083-1088.

[6]Terry MA, Ous1ey PJ. New screening methods for donor eye-bank eyes[J].Cornea, 1999,18940:430-436.