張 鵬 劉浩宇 魏 壯 許則民

(營(yíng)口經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)中心醫(yī)院手外科,遼寧 營(yíng)口 115007)

拇指的功能約占整個(gè)手功能的 50%,其損傷后的治療原則為最大限度保留拇指長(zhǎng)度〔1〕。外傷后拇指末節(jié)皮膚缺損,特別是指腹缺損較常見(jiàn),常伴有末節(jié)指骨、拇長(zhǎng)屈(伸)肌腱外露,處理不當(dāng),將嚴(yán)重影響拇指功能。目前臨床上修復(fù)拇指末節(jié)皮膚缺損的方法較多〔2〕。理想的修復(fù)結(jié)果應(yīng)達(dá)到皮瓣色澤正常,外形良好,質(zhì)地好,感覺(jué)恢復(fù)好,以使拇指能完成執(zhí)握功能,即應(yīng)用皮瓣修復(fù)的同時(shí)應(yīng)最大限度恢復(fù)其感覺(jué)功能〔3〕。我們從2005年 1月至 2008年 6月,應(yīng)用帶感覺(jué)神經(jīng)蒂的示指背側(cè)順行島狀皮瓣修復(fù)拇指末節(jié)皮膚缺損,取得了滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 27例,男 19例,女 8例;年齡 18～68(平均 39.1)歲;指腹缺損 21例,末節(jié)背側(cè)皮膚缺損 6例。病程小于 1個(gè)月。皮膚缺損大小為:1.0 cm×2 cm～1.5 cm×4.5 cm。

1.2 手術(shù)方法 患者取仰臥位,患肢置于側(cè)臺(tái)上。局部麻醉生效后,根據(jù)拇指末節(jié)皮膚缺損的大小,在示指近節(jié)背側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣,皮瓣遠(yuǎn)端不超過(guò)近側(cè)指間關(guān)節(jié),兩側(cè)不超過(guò)側(cè)方中線,沿第二掌骨橈背側(cè)緣弧形切開(kāi),在真皮下小心分離,保留橈神經(jīng)淺支的分支和腱周組織,找到第一掌背動(dòng)脈及其伴行靜脈,在第一背側(cè)骨間肌膜下銳性分離,保留包括神經(jīng)血管束在內(nèi)的2 cm寬的筋膜,形成神經(jīng)血管筋膜蒂的島狀皮瓣。對(duì)于指腹缺損,通過(guò)開(kāi)放式皮下隧道轉(zhuǎn)移至受區(qū);對(duì)于末節(jié)背側(cè)皮膚缺損,通過(guò)皮下隧道轉(zhuǎn)移至受區(qū),閉合切口,供區(qū)游離植皮。皮瓣下置引流條,術(shù)后常規(guī)抗炎、對(duì)癥治療,觀察皮瓣血運(yùn)。

1.3 結(jié)果 本組有 3例術(shù)后第 2天皮瓣遠(yuǎn)端發(fā)生靜脈危象(表現(xiàn)為青紫、有張力性水皰),部分拆除縫線,局部用針頭散在點(diǎn)開(kāi)(真皮下),7 d后靜脈危象完全緩解,無(wú)壞死,所有皮瓣完全成活。本組獲隨訪 6個(gè)月～2年,感覺(jué)恢復(fù)根據(jù)英國(guó)醫(yī)學(xué)研究會(huì)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),均達(dá)到S4級(jí),靜態(tài)兩點(diǎn)辨別覺(jué)為:5～11 mm。

2 討 論

1979年Foucher首先在臨床上報(bào)道以第一掌背動(dòng)脈為蒂的示指背島狀皮瓣,為修復(fù)拇指軟組織缺損提供了一個(gè)新的治療途徑。1984年,我國(guó)史少敏等作了改進(jìn),使血管神經(jīng)蒂為筋膜血管神經(jīng)蒂,使其成功率顯著提高,并同時(shí)重建了感覺(jué)功能。在臨床實(shí)踐中,帶感覺(jué)神經(jīng)蒂的示指背側(cè)島狀皮瓣在修復(fù)拇指末節(jié)皮膚缺損及其他局部軟組織缺損治療中被廣泛應(yīng)用,取得較好的療效〔4,5〕。帶感覺(jué)神經(jīng)蒂的示指背側(cè)島狀皮瓣由第一掌背動(dòng)脈供血,該動(dòng)脈源于橈動(dòng)脈腕背支,其主干經(jīng)拇長(zhǎng)伸肌腱深層,在進(jìn)入第一骨間背側(cè)肌兩頭成為掌深弓之前發(fā)出,沿第二掌骨橈背側(cè)走行〔6〕,位于第一骨間背側(cè)肌的淺面,主干長(zhǎng)約5 cm,起始處外徑在 0.5～1.1 mm,末端外徑 0.3～0.7 mm。解剖較恒定,很少變異。手術(shù)時(shí)易于分離,切取方便、安全、且損傷小。該動(dòng)脈在深筋膜層形成豐富的微血管網(wǎng),在第二掌骨頭附近,與示指橈側(cè)指固有動(dòng)脈的分支有豐富的吻合,使皮瓣可順行轉(zhuǎn)移,亦可通過(guò)吻合弓向遠(yuǎn)側(cè)逆行轉(zhuǎn)移,特別適用于拇指指腹的皮膚缺損;皮瓣靜脈回流主要由動(dòng)脈的伴行靜脈及表淺的淺靜脈完成。示指近節(jié)背側(cè)皮膚的神經(jīng)來(lái)自橈神經(jīng)淺支的分支,多位于第一掌背動(dòng)脈的偏橈側(cè) 3～4 mm范圍內(nèi)的淺筋膜內(nèi)。神經(jīng)與軸心血管走行一致,便于同時(shí)放于神經(jīng)血管蒂內(nèi)。

皮瓣血供充足,除了第一掌背動(dòng)脈外,筋膜蒂內(nèi)含有深筋膜血管網(wǎng),可不受第一掌背動(dòng)脈分型的影響。皮瓣的靜脈回流除通過(guò)深部第一掌背動(dòng)脈兩條伴行靜脈和淺層示指背靜脈回流外,筋膜蒂內(nèi)的小靜脈與拇指背靜脈和手背靜脈網(wǎng)有交通,回流通暢。成活率高,手術(shù)簡(jiǎn)單,質(zhì)地好;皮瓣內(nèi)含有橈神經(jīng)淺支分支,可一期完成創(chuàng)面修復(fù)及感覺(jué)重建,修復(fù)后的拇指外形佳且感覺(jué)功能恢復(fù)滿意;帶感覺(jué)神經(jīng)蒂的示指背側(cè)島狀皮瓣在修復(fù)過(guò)程中,與受區(qū)的皮膚結(jié)構(gòu)相似,質(zhì)地優(yōu)良,皮瓣轉(zhuǎn)移一次成形,效果好,縮短病程,盡早行功能鍛煉,利于手部的功能恢復(fù),術(shù)后效果佳。缺點(diǎn)是示指近節(jié)背側(cè)供區(qū)處需植皮,在手部明顯部位形成瘢痕,影響美觀。

受區(qū)應(yīng)徹底清創(chuàng),去除無(wú)血運(yùn)組織;在供區(qū)設(shè)計(jì)皮瓣應(yīng)比受區(qū)大 10%,既可防止皮瓣部分回縮,又可防止術(shù)后皮瓣過(guò)度腫脹而影響血運(yùn);術(shù)前應(yīng)設(shè)計(jì)并確定旋轉(zhuǎn)點(diǎn),該點(diǎn)位于拇長(zhǎng)伸肌腱尺側(cè)與第二掌骨基底橈側(cè)緣相交處,皮瓣的血管神經(jīng)一般在該處起始或匯入。由于第一掌背動(dòng)脈均較細(xì)小,平均血管口徑均在 1 mm以下,手術(shù)解剖分離皮瓣必須在深筋膜下進(jìn)行,不能單獨(dú)分離第一掌背動(dòng)脈,分離血管蒂時(shí)要細(xì)心加以保護(hù),防止損傷,且蒂部必須保留筋膜,必要時(shí)可帶部分肌纖維。通過(guò)皮下隧道時(shí)需通暢,必要時(shí)可行開(kāi)放式隧道,以避免蒂部受壓。

鑒于老年人經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間固定容易產(chǎn)生關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥,傳統(tǒng)皮瓣一般不予采用。游離皮瓣又存在一定的風(fēng)險(xiǎn),所以局部軸型皮瓣是很好的治療選擇。盡管老年人血管脆性增加,但作為具有恒定軸心血管的示指背側(cè)皮瓣具有良好的血供,成活確切。作為順行皮瓣,皮瓣中結(jié)合有完整的神經(jīng),免去了老年人長(zhǎng)期的缺神經(jīng)代償期或吻合神經(jīng)的修復(fù)期,減少了因保護(hù)性感覺(jué)缺失帶來(lái)的諸如燙傷潰瘍等并發(fā)癥。本組病例中老年患者應(yīng)用本方法,術(shù)中順利,術(shù)后無(wú)明顯并發(fā)癥。隨訪獲得良好療效。因此,帶感覺(jué)神經(jīng)蒂的示指背側(cè)島狀皮瓣術(shù)是一種治療老年患者拇指末節(jié)皮膚缺損的優(yōu)選方法。

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