姜一峰

吉林市醫(yī)院神經(jīng)外科（132001）

吉林市醫(yī)院自2000年至2002年間手術(shù)治療了30例帕金森患者，以采用腹外側(cè)核毀損術(shù)為主。本組病例男性21例，女性9例；年齡47～50歲5例，51～60歲12例，61～70歲13例；臨床上以震顫和僵直為主和不同程度的運(yùn)動(dòng)減少，按Hohn & Yahr 分級(jí)法，Ⅱ級(jí)12例，Ⅲ級(jí)16例，Ⅳ級(jí)2例；病程3～12年。30例患者中大部分經(jīng)過服用安坦、左旋多巴等藥物治療，隨著時(shí)間的推移，有的不能耐受藥物的不良反應(yīng)，有的因效果不佳而尋求手術(shù)治療。

1 資料與方法

術(shù)前患者佩帶美國(guó)CRW立體定向頭架，行CT掃描，在CRW定位器輔助下，計(jì)算丘腦腹側(cè)核的三維靶點(diǎn)坐標(biāo)?；颊咴诰致橄滦兄芯€旁2.5cm，冠狀縫前1cm處做縱行切口并且顱骨鉆孔，電凝并十字切開硬腦膜。利用立體定向裝置，將電極針?biāo)椭涟悬c(diǎn)。采取電阻抗和電刺激等電生理測(cè)試以便證明靶點(diǎn)無誤后，將射頻器溫度調(diào)至45℃ 時(shí)間為60s，治療后證實(shí)有效，再調(diào)溫度至72℃ 持續(xù)時(shí)間為70s，然后將電極針退回3～4mm，重復(fù)毀損1次，使毀損灶朝前上呈圓柱形，達(dá)到6mm×6mm×9mm。在制作毀損灶的過程中，患者肢體震顫逐漸消失，肢體活動(dòng)靈活度明顯提高。

2 結(jié) 果

本組30病例在術(shù)中經(jīng)觀察肢體震顫癥狀均完全消除，肢體隨意動(dòng)作靈活，動(dòng)作靈活度基本恢復(fù)正常。其中1例術(shù)后次日震顫逐漸復(fù)發(fā)，表現(xiàn)為時(shí)有時(shí)無，以情緒激動(dòng)和精神緊張時(shí)為著。隨著該項(xiàng)工作的開展，在吉林市醫(yī)院接受該方法治療的帕金森患者都來吉林市醫(yī)院隨診。而本組30例患者共隨訪6～10年，幾乎所有患者對(duì)側(cè)肢體震顫、強(qiáng)直等帕金森癥狀程度逐漸重于治療側(cè)肢體，其中1例采取對(duì)側(cè)丘腦腹外側(cè)核毀損術(shù)效果滿意；3例伴有走路向后傾倒等平衡障礙者術(shù)后平衡障礙無改善；1例伴運(yùn)動(dòng)減少者術(shù)后運(yùn)動(dòng)減少無改善；所有患者術(shù)后用藥均減量，部分患者停藥；1例患者于術(shù)后6年死于肺內(nèi)感染。

并發(fā)癥：1例術(shù)中見穿刺道有鮮血流出，考慮為出血，立即在穿刺道內(nèi)注射凝血酶后仔細(xì)觀察滿意后，術(shù)后復(fù)查頭部CT沒有造成腦內(nèi)血腫；6例患者取左側(cè)靶點(diǎn)的患者在術(shù)后第2天大部出現(xiàn)不同程度的言語障礙，以言語不流利和答非所問為主要表現(xiàn)，擴(kuò)血管治療1～2周后逐漸有所改善，1年后大都恢復(fù)如常；5例出現(xiàn)不同程度的膈肌痙攣，對(duì)癥治療后均在1周內(nèi)改善；有1例患者發(fā)生一過性面神經(jīng)麻痹，3d后逐漸恢復(fù)；1例伴由1d尿失禁。

3 討 論

丘腦切開術(shù)曾經(jīng)是治療帕金森氏病的主要手段，它在改善肢體震顫方面具有不可替代的優(yōu)勢(shì)，尤其是對(duì)姿勢(shì)性震顫和對(duì)左旋多巴反應(yīng)差的靜止性震顫，對(duì)肌肉強(qiáng)直也有明顯的效果。近年來帕金森病的治療方法有了迅速的發(fā)展和提高，但都不能從根本上改變神經(jīng)進(jìn)行性變性的病理進(jìn)程，不能從實(shí)質(zhì)上解決問題，所以立體定向手術(shù)治療帕金森氏病仍為可供選擇的對(duì)癥治療辦法之一。立體定向手術(shù)治療帕金森病的效果關(guān)鍵在于定位的準(zhǔn)確性、毀損核團(tuán)靶點(diǎn)的選擇和患者的選擇。解剖定位的方法有早期的腦室造影、近年來CT 和MRI 等數(shù)種，尤其是MRI幾乎可以看到灰質(zhì)核團(tuán)；功能定位亦由電阻抗測(cè)試、電刺激測(cè)試等發(fā)展至微電極細(xì)胞電生理描記；腦室造影已被CT和MRI所取代[1,2]；毀損核團(tuán)的選擇有腹外側(cè)核的腹中間核、蒼白球內(nèi)側(cè)部及丘腦底核；患者的選擇主要是以震顫和強(qiáng)直為主。分析我們的治療結(jié)果，術(shù)前采用CT定位，術(shù)中測(cè)試電阻抗并在電刺激后觀察效果的方法是手術(shù)治療神經(jīng)外科功能性疾病幾種定位手段中比較經(jīng)濟(jì)而且實(shí)用的方法[3]。腹外側(cè)核團(tuán)毀損在治療帕金森患者的肢體震顫中是比較理想的靶點(diǎn)，同時(shí)也是治療原發(fā)性震顫、小腦性震顫的可選靶點(diǎn)[4]。研究的30例病例的結(jié)果亦是如此。這30例患者的肢體震顫癥狀均在術(shù)中逐漸完全消失，肢體活動(dòng)的靈活度有明顯提高。1例術(shù)后次日復(fù)發(fā)考慮為與術(shù)中效果太理想而采取毀損溫度偏低，靶點(diǎn)毀損灶制作小有關(guān)。30例患者中都是以肢體震顫和強(qiáng)直為突出癥狀，有3例患者走路向后傾倒的癥狀無改善，有1例患者伴有運(yùn)動(dòng)遲緩在手術(shù)后一直無明顯改善。這和一些學(xué)者提出的腹外側(cè)核毀損不能改善平衡障礙和運(yùn)動(dòng)遲緩是一相符合的，應(yīng)將平衡障礙和運(yùn)動(dòng)遲緩為主要癥狀者作為腹外側(cè)核毀損的禁忌證[5]。一側(cè)做過Vim核毀損術(shù)，已經(jīng)出現(xiàn)認(rèn)知障礙的帕金森病患者應(yīng)為腹外側(cè)核毀損術(shù)的禁忌證[8]，而該組病例中有1例患者在術(shù)后1年實(shí)施了對(duì)側(cè)腹外側(cè)核毀損術(shù)，效果滿意且未出現(xiàn)認(rèn)知障礙。我們分析這可能和該例患者在第一次手術(shù)前及手術(shù)后都沒有出現(xiàn)認(rèn)知障礙有關(guān)，而且首次手術(shù)后恢復(fù)達(dá)1年以上。這些治療后的患者服用美多巴的量均有所減少，但手術(shù)仍不能替代藥物治療。經(jīng)過分析不難看丘腦腹外側(cè)核是有震顫和強(qiáng)直癥狀患者的首選靶點(diǎn)，而且該術(shù)式不失為一種經(jīng)濟(jì)實(shí)用的立體定向手術(shù)方法。

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[2]Hirabayashi H,Tengvar M,Hariz MI.Stereotactic imaging of the pallidal target[J].Mov Disord,2002,17(Suppl 3)：S130-S134.

[3]李勇杰.從帕金森病談起[J].立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志,2003,8(11)481-483.

[4]劉道寬,蔣雨平,江澄川等.錐體外系疾病[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2000：124-131.

[5]張宇清,李勇杰.神經(jīng)核團(tuán)毀損術(shù)治療帕金森病[J].立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志,2004,3(17)178-181.