王新宇 李壽柏 周怡南

(吉林省人民醫(yī)院胃腸外科,吉林 長(zhǎng)春 130021)

胰十二指腸切除術(shù)是目前公認(rèn)的治療壺腹周?chē)┑氖走x方法〔1〕。該術(shù)式操作復(fù)雜、切除范圍廣泛、創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥及死亡率較高。術(shù)后胰漏是胰十二指腸切除術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥,所以預(yù)防胰漏的發(fā)生是降低手術(shù)病死率的關(guān)鍵所在,而胰漏的發(fā)生與術(shù)中胰腸吻合處理有直接關(guān)系。為預(yù)防胰漏的發(fā)生,國(guó)內(nèi)外學(xué)者近年對(duì)各種胰腸吻合方法進(jìn)行了不斷改進(jìn)〔2,3〕,明顯降低了胰漏發(fā)生。筆者 2005年 5月至 2009年 12月應(yīng)用改良胰腸吻合術(shù)式行胰十二指腸切除術(shù) 45例,術(shù)中運(yùn)用顯微外科技術(shù)對(duì)胰腸吻合做了全方位的精細(xì)處理,術(shù)后無(wú) 1例胰漏發(fā)生,效果良好。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組手術(shù)患者 45例,男 32例,女 13例,年齡45～78歲。其中胰頭癌 15例,壺腹癌 12例,膽管下段癌 10例,十二指腸癌 8例,均行胰十二指腸切除術(shù)。所有病例均有不同程度的黃疸、消瘦、腰背部疼痛、食欲減退、腹痛、乏力等癥狀,除 2例十二指腸癌行胃鏡檢查的同時(shí)經(jīng)活檢獲病理診斷外,其余病例經(jīng)腹部彩超、CT、MRI或 ERCP得到相應(yīng)的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。所有病例均經(jīng)術(shù)中或術(shù)后病理得到證實(shí)。

1.2 改良胰腸吻合法

1.2.1 胰管處理 在胰十二指腸切除術(shù)橫斷胰腺時(shí),找到胰管并插入細(xì)硅膠管,硅膠管另一端剪成散條狀以預(yù)防術(shù)后管腔堵塞。剝離出胰管 3～5 mm,應(yīng)用無(wú)損傷血管縫合線將胰管壁、硅膠管壁及少許胰腺實(shí)質(zhì)做精細(xì)縫合,固定。不剪斷縫線備與空腸吻合之用。

1.2.2 胰腸吻合 在空腸系膜對(duì)側(cè)緣戳一小孔,消毒后將小孔周?chē)哪c壁組織用電刀輕度燒灼,將硅膠管和胰管斷端置入小孔中,用上述預(yù)留無(wú)損傷縫線再縫合小腸全層、固定。將胰管與小腸孔吻合,每針間隔約 45～60°圓周角,最后應(yīng)用無(wú)損傷縫合線將胰腺邊緣和空腸漿膜行間斷縫合。

1.3 結(jié)果 45例胰腸吻合口均順利愈合,術(shù)后無(wú) 1例發(fā)生胰腸吻合口瘺,胰腸吻合口瘺的診斷以術(shù)后吻合口引流液淀粉酶水平升高為標(biāo)準(zhǔn)。每例均進(jìn)行術(shù)后腹部彩超檢查均未發(fā)現(xiàn)胰腺殘端附近積液。隨訪 12～36個(gè)月均無(wú)腹瀉等胰腺外分泌功能受影響的癥狀。

2 討 論

自 1945年施行胰十二指腸切除術(shù)以來(lái),胰漏一直是術(shù)后最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的并發(fā)癥,其危害性主要在于被膽腸液激活的胰液漏入腹腔,腐蝕消化周?chē)M織,引起致命性大出血或不易控制的感染最終造成患者死亡〔4〕。為了預(yù)防胰漏,在國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)中已出現(xiàn) 30余種胰腸吻合方法,雖然胰腸吻合方法有多種多樣,但還沒(méi)有一種方法能完全杜絕胰漏的發(fā)生〔5〕。如何防治這些致命性的并發(fā)癥,一直是腹部外科醫(yī)生關(guān)注的熱點(diǎn)。胰腸吻合包括胰管與空腸黏膜縫合和胰腺殘端套入空腸兩種方法〔6〕,彭淑牖〔7〕設(shè)計(jì)使用的“捆綁式”吻合法仍屬套入式吻合法。胰十二指腸切除手術(shù)死亡率為 7.3%,并發(fā)癥發(fā)生率為54%,其中胰漏是最重要的并發(fā)癥之一,發(fā)生率約為 13.6%〔8〕,盡管胰漏的發(fā)生被認(rèn)為并不完全是手術(shù)方法問(wèn)題,更重要的是手術(shù)者的熟練程度,但常規(guī)在胰管和膽管內(nèi)放一支撐引流管將大部分胰液、膽汁引出體外仍被認(rèn)為是一種預(yù)防膽漏、胰漏發(fā)生的有效措施〔9〕。

以往的套入式胰腸吻合的優(yōu)點(diǎn)在于操作簡(jiǎn)單,但筆者體會(huì)套入式胰腸吻合術(shù)后發(fā)生胰漏的概率較大,可能是由于:(1)由于缺乏精密吻合,致使胰液容易從兩針縫合線之間流出。(2)有的外科醫(yī)師為了保證“安全”,胰腺組織和空腸縫合時(shí)針距過(guò)于細(xì)密,或者將胰腺組織和空腸行二層套入,反而可能導(dǎo)致局部組織缺血壞死致使胰液漏出。筆者體會(huì)改良胰腸吻合方法的優(yōu)點(diǎn)為:(1)通過(guò)放置支撐管后將胰管置入空腸內(nèi),保證了胰液的全量引流,針距適當(dāng)既保證吻合口的無(wú)漏愈合,也保證了組織血運(yùn)通暢。(2)應(yīng)用精細(xì)的顯微縫合技術(shù)和無(wú)損傷縫合線,可以使術(shù)中操作對(duì)組織的副損傷降到最低的程度,有利于術(shù)后組織的恢復(fù)。(3)輕度燒灼吻合口附近的小腸壁為了確保胰腺斷面可以和小腸壁更好的黏連,這樣即使術(shù)后有少量胰液溢出小孔,也不會(huì)遺漏到腹腔中,起到了二次保障作用。

在臨床實(shí)踐中,筆者體會(huì)到改良后的胰腸吻合的最大優(yōu)點(diǎn)就是手術(shù)損傷小、創(chuàng)面恢復(fù)快、可靠性較大,但同時(shí)由于需要精密操作,對(duì)手術(shù)操作技巧要求較高,手術(shù)時(shí)間較套入式手術(shù)時(shí)間也略有延長(zhǎng)。但如果能盡量減少術(shù)后胰漏出現(xiàn)的幾率,略微增加手術(shù)的操作時(shí)間還是非常值得的。

1 Abete M,Ronchetti V,Casano A,et al.Pancreatic fistula after pancreaticoduoenectomy risk factors and treatment〔J〕.Minerva Chir,2005;60(2):99-110.

2 Onopriev V,Manuilov A,Rogal M,et al.Experience with end-to-loop pancreaticoenteroanastomosis in pancreticoduodenecomy〔J〕.Hepatogastroentetology,2003;50(53):1650-4.

3 石 欣,高乃榮.胰腸插入荷包式吻合預(yù)防術(shù)后胰漏〔J〕.臨床外科雜志,2006;14(12):765-6.

4 Hashimoto N,Yasude C,Ohyanagi H.Pancreatic fistula after pancreatic head resection,incidence,significance and management〔J〕.Hepatogastroentetology,2003;50(53):1658-60.

5 Kang CM,Kim KS,Choi JS,et al.Personal experience of pancreas reconstruction following pancreaticoduodenectomy〔J〕.ANZ J Surg,2006;76(5):339-42.

6 張瑞奎,高志清,竇科峰,等.胰十二指腸切除術(shù) 191例治療體會(huì)〔J〕.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2003;3:256-7.

7 彭淑牗,吳育連,彭承宏 .捆綁式胰腺吻合術(shù)(附 28例報(bào)告)〔J〕.中華外科雜志,1997;45:158-9.

8 王志軍,吳 陽(yáng).胰十二指腸切除術(shù)后死亡的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析〔J〕.中國(guó)普通外科雜志,2005;5:337-8.

9 黃志強(qiáng).手術(shù)學(xué)全集(普通外科卷)〔M〕.北京:人民軍醫(yī)出版社,1996:957-8.