阮永隊,魏文著,馬春玲,陳長青,陳 瑛,李 可

(1.廣東省東莞市塘廈醫(yī)院,廣東東莞 523721;2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)新藥開發(fā)研究中心,廣東廣州 510405)

2009年 3月,自墨西哥開始,在全球暴發(fā)了“甲型 H1N1流感”疫情,造成人員死亡。我國內(nèi)地2009年 5月 11日在成都出現(xiàn)首例輸入性甲型H1N1流感病例后,其后又相繼出現(xiàn)了二代病例和本土病例。2009年 6月 21日至 6月 29日,我院作為甲型 H1N1流感定點醫(yī)院,分別采用中西醫(yī)結(jié)合和純中藥療法共接收并治愈了東莞石排鎮(zhèn)小學(xué)甲型H1N1流感患兒 11例。在治療中,通過分析此次甲型 H1N1流感疫情發(fā)生的時間、地點、特點并結(jié)合患者的癥狀及舌象、脈象,我們認為此次甲型 H1N1流感屬中醫(yī)“寒疫”范疇,現(xiàn)略述如下。

1 “寒疫”的源流

對于寒疫,趙陽等在《略述寒疫源流》一文中論述頗詳[1],認為自古中醫(yī)對瘟疫的認識便有寒疫、熱疫之分的。由于瘟與溫音同形近,古人將兩字通假,造成醫(yī)家認識上的混亂,簡單地把傳染病等同于溫病。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》是中醫(yī)理論的奠基之作。中醫(yī)理論認為,人體的發(fā)病與自然界中的風(fēng)寒暑濕燥火六淫之氣有關(guān),六淫之氣不僅可以致病,也可致疫,暑火可導(dǎo)致熱疫,寒邪可導(dǎo)致寒疫?！秲?nèi)經(jīng)遺篇·刺法論》:“五疫之至,皆相染易,無問大小,病狀相似?！薄额惤?jīng)》指出“五疫”中的水疫即為寒疫。漢·張仲景在《傷寒雜病論》中確立了中醫(yī)外感熱病的辨證論治體系,其在自序中即清楚表明著書動機就是為了治療瘟疫,其詳于寒而略于溫,原因就是由于“傷寒十居其七”。晉·王叔和 《傷寒例》繼承《內(nèi)經(jīng)》六氣異常發(fā)病的思想,總結(jié)疫病流行的原因是由于“非其時有其氣”,第 1次明確提出了“寒疫”的概念:“從春分以后秋分節(jié)前,天有暴寒者,皆為時行寒疫也?！?/p>

溫病學(xué)經(jīng)典《溫病條辨·寒疫論》中對寒疫進行了明確論述:“世多言寒疫者,究其癥狀,則憎寒壯熱,頭痛骨節(jié)煩痛,雖發(fā)熱而不甚渴,時行則里巷之中,病俱相關(guān)?！辈⑶抑赋?寒疫與溫病不同之處在于溫病患者“頭痛、骨痛較輕而口渴較重”,同時指出寒疫的發(fā)生與運氣相關(guān),“六氣寒水司天在泉,或五運寒水太過之歲,或六氣加臨之客氣為寒水”。

后世對寒疫的概念已經(jīng)有所發(fā)展,不僅僅停留在“從春分以后秋分節(jié)前,天有暴寒者,皆為時行寒疫”,而指的就是寒性瘟疫。

2 甲型 H1N1流感屬“寒疫”范疇

對于“寒疫”,當(dāng)代大醫(yī)家蒲輔周論之已詳。其于發(fā)病曰:“春季時病寒疫:偶為暴寒所折,發(fā)為寒疫,其發(fā)病多與傷寒相似?！毖院喴赓W,頗為精辟。我們在全國名中醫(yī)李可老師的指導(dǎo)下,根據(jù)天人相應(yīng)的原則,運用五運六氣理論,結(jié)合臨床觀察,認為此次暴發(fā)的甲型 H1N1流感屬“寒疫”范疇,試析如下。

2.1 甲流發(fā)病時的外界氣候與人體生理特點

寒疫是春季時病,多發(fā)生于春季的 2、3月份(陽歷)。其時的外界氣候及與之相應(yīng)的人體生理狀況,是寒疫發(fā)病的基礎(chǔ)。其特點是:早春天氣漸暖,但冷暖多變,同時地氣上升。由于天氣漸暖,其時人身陽氣已由冬令的閉藏狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)樯l(fā)狀態(tài),即陽氣已由里而外達,由下而上升,腠理亦由緊密而轉(zhuǎn)舒緩,此亦春生之義。天暖陽升,人體陽氣開始升發(fā)之時,若感受寒邪,陽氣升發(fā)之勢暴折,即病寒疫[2]。況且,從現(xiàn)今社會的因素來看,今人貪圖享受,居家工作出行,日日不離空調(diào),日日不離冷飲,在夏季當(dāng)令之時,寒溫失調(diào),給細菌病毒孽生、變異創(chuàng)造了極佳的人為條件。此次甲型 H1N1流感首發(fā)于墨西哥,時間為早春 3月。據(jù)國家氣候中心對墨西哥甲型 H1N1流感暴發(fā)期(2009-3-30至 4-29)氣候監(jiān)測顯示[3],從平均最低氣溫來看,墨西哥北部地區(qū) 30d平均最低氣溫以 15℃～20℃為主,中部在5℃ ～15℃之間,南部主要在 10℃ ～20℃之間,平均在 10℃～15℃之間,且降水量較多,氣候溫和偏涼。據(jù)中央氣象臺 2009年 3月 15日 10時發(fā)布國外天氣預(yù)報:受阿拉斯加灣較強低壓繼續(xù)穩(wěn)定維持,分裂出的低壓東移發(fā)展,并引導(dǎo)冷空氣南下;加拿大東北部海岸低壓緩慢東移且強度加強,后部南下冷空氣與墨西哥灣暖濕西南氣流交匯。受其影響,3月 15日 20時 ～3月 18日 20時,阿拉斯加南部、加拿大西部、中部、南部及拉布拉多半島、美國西北部及東南部、墨西哥東部有小到中雨(雪)或陣雨(雪),其中加拿大西部及中部、美國東南部的部分地區(qū)降水強度較大。而受冷空氣影響,我國大部分省市在 3～4月份均受到冷空氣影響,出現(xiàn)低溫天氣。東莞市氣象局《2009年 3、4月東莞市氣候影響評價》中指出:“本月氣溫正常略偏低(18.3℃)”;且有“二次強冷空氣影響,氣溫驟降,過程平均氣溫降幅在 8℃左右?！倍鴸|莞市 4月氣候特點是:“氣溫正常略偏低,降水偏少,多陰雨和霧霾。主要氣候特點是月降雨日、霧霾日偏多,各達 17天;雷雨較頻繁,月雷暴日有 5天,有三次較強的雷雨天氣過程;月內(nèi)有三次較弱冷空氣過程,降溫幅度為 3到 5℃?！边@些寒冷、降雨、霧霾的氣候因素,皆為非時之氣,為病毒的變異提供了有利因素,這也就是在 6月份,我市石排發(fā)現(xiàn)無明顯輸入因素的本土病例的內(nèi)在原因。

2.2 運氣學(xué)說對甲流發(fā)病的認識

運氣學(xué)說是中醫(yī)學(xué)中的瑰寶,在 2002、2003年的非典傳染病中,安徽中醫(yī)學(xué)院的顧植山教授,就成功地運用《黃帝內(nèi)經(jīng)》中《素問遺》的理論對非典進行剖析,并對其結(jié)束時間進行了準確的預(yù)測,使五運六氣學(xué)說受到了重視。干支紀年中,今年為己丑年,中運為土運不及,司天為太陰濕土,在泉為太陽寒水,中運同司天,同歲支,是為太一天符之年,其運雨風(fēng)清。故全年將出現(xiàn)風(fēng)大、雨多和寒冷的天氣特征。對于甲型 H1N1流感,顧植山教授認為[4]:今年主疫病的中醫(yī)病機和證候特征,應(yīng)注重于濕、寒方面(目前“寒”的因素還較輕,三之氣后將逐漸加重)……二之氣中期以后,五運六氣將轉(zhuǎn)為以濕、寒為主,將會有新的疫情出現(xiàn)”。甲型 H1N1流感疫情于此時發(fā)生,與五運六氣的轉(zhuǎn)化條件契合,提示此疫的病機必以“濕”為重點。而且,此次甲型 H1N1流感病的臨床表現(xiàn),除了一般感冒癥狀外,又有肌肉酸痛、腹瀉、嘔吐等癥狀。今年為己丑年,《素問·五常政大論》稱年干是`己'的年份為“卑監(jiān)之紀”,曰“其病飧泄,邪傷脾也”。故此次甲流的臨床表現(xiàn)符合今年的運氣病機。

在治療上,顧植山教授認為,“不但是激素類和抗生素類藥物,西藥的抗病毒藥的效果也值得懷疑,搞不好同樣會增加患者的死亡。例如有 1個統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示:1918年 H1N1流感流行中,24000個接受抗病毒療法流感患者死亡率高達 28.2%,而在 26000個接受同類療法安慰劑的流感患者中,卻只有1.05%的死亡率。專家認為可能與抗病毒藥物能干擾神經(jīng)細胞的生理功能,促進神經(jīng)細胞的凋亡有關(guān)。濫用中藥的清熱解毒和所謂的`抗病毒'藥,可能造成與濫用抗菌素同樣的后果?！倍@些多為寒涼性質(zhì)的清熱解毒和抗病毒藥為什么沒有很好的療效呢?這只能說明流感病毒絕不是簡單的一見傳染病就一概而論為“溫疫”或“風(fēng)溫”可以解決的。

2.3 《傷寒論》成書紀年與現(xiàn)今干支相近

據(jù)田合祿在《五運六氣大觀》中考證認為,傷寒論著書年代確有疫情發(fā)生,分別為建安十三年(戊子年,公元 208年)、建安十四年(己丑年,公元 209年)、建安二十二年(丁酉年,公元 217年)、建安二十四年,公元 219年)?！秱摗芬粤?jīng)辨治傷寒,立后世辨證論治之法則,其所倡導(dǎo)的保陽氣、存津液理念,至今仍為治療的準繩。2008、2009年干支分別為戊子年、己丑年,以大司天論仍屬太陽寒水當(dāng)令,這就是為什么當(dāng)今倡導(dǎo)用張仲景方,用扶陽法治病有較好療效的理論依據(jù)?，F(xiàn)今,全球氣候日漸惡劣,諸多人士認為“低溫凍害、強震和流感爆發(fā)還將頻繁發(fā)生”(光明網(wǎng)-光明觀察 5月 15日登載學(xué)者楊學(xué)祥的文章“正在被證實的三大預(yù)警:低溫凍害、強震和流感爆發(fā)”),而這些極端氣候更加速了微生物的變異。《素問·六元正紀大論》中說“丑未之歲,二之氣 ,溫厲(同瘟癘,前已述,非溫疫)大行,遠近咸若。”己丑年春分后運氣為主運大火(太徵)、六氣之主客二氣均為少陰君火,在此春夏歲火主事之即,如遇非時之氣(寒冷因素),故而發(fā)為“寒疫”,由于太陰濕土司天的緣故,故其發(fā)病有濕的特點。

2.4 甲流的臨床表現(xiàn)符合寒疫的臨床特點

楊文勇[5]在《再論寒疫》一文中指出,從流感的發(fā)生流行季節(jié)看,有明顯的季節(jié)性,多在冬、春發(fā)病,流感病大多由流感病毒所致,病性類似風(fēng)寒之邪,寒為冬季主氣,風(fēng)為春季主氣,風(fēng)善行數(shù)變,流動迅速;流感病毒毒力強,變異快,有耐寒不耐熱的特性,得冬春主氣相助,易肆虐猖獗,越是人口密集的城市,發(fā)病率越高。短期內(nèi),小則省內(nèi),大則全國,乃至全球引起流行,有中醫(yī)寒疫的發(fā)病特點。其次,流感病臨床表現(xiàn)大多類似,除具有一般外感風(fēng)寒之“發(fā)熱,惡寒,鼻塞流清涕,頭痛,身痛,無汗或少汗”等表寒證外,同時還有“咳嗽清痰,惡心不思飲食,舌質(zhì)淡,苔白滑”等肺、脾、胃臟腑功能失調(diào)(正氣受損)的里虛寒證表現(xiàn),有“疫”邪所向披靡,從口、鼻、皮毛侵入,直入臟腑的致病特點。此次甲型 H 1N1流感病毒的表現(xiàn),在衛(wèi)生部印發(fā)甲型 H1N1流感診療方案(試行版第二版)中記載:“通常表現(xiàn)為流感樣癥狀,包括發(fā)熱、咳嗽、咽痛、咯痰、流涕、鼻塞、頭痛、全身酸痛、乏力。部分病例出現(xiàn)嘔吐和或腹瀉,約 10%病例可不發(fā)熱?！备鶕?jù)我們對所收治甲型 H1N1流感患者的觀察,也與此相似,但多了一些“咳嗽清痰,惡心不思飲食,舌質(zhì)淡,苔白滑”等肺脾虛、夾濕夾飲證候。在 2003年的非典和 2004、2005年的禽流感等疫情中,來自臨床的醫(yī)務(wù)工作者也出現(xiàn)了SARS病毒是“寒疫”還是“溫疫”或是其他邪氣的爭論,而今的甲型 H1N1病毒,其毒力遠不及 SARS,變證遠不如禽流感,說其是溫疫還有待商榷。廣東省防控專家組通過對石排一學(xué)校群發(fā)聚集性甲型H1N1流感疫情分析認為,患者病情都比較輕,符合流感病毒傳播力較強、毒力溫和的特性。我們知道,溫邪的特點是傳變快(由衛(wèi)而氣,入營入血,甚者神昏、譫妄、驚厥等)、病情重(高熱、壯熱)。故風(fēng)溫的特點病勢急驟,寒戰(zhàn)發(fā)熱甚至高熱,汗出后熱雖暫降,但脈數(shù)不靜,身熱旋即復(fù)起,咳嗽胸痛,頭痛較劇,甚至出現(xiàn)神志昏迷、驚厥、譫妄等傳變?nèi)肜锏淖C候。我們觀察,甲型 H 1N1流感患者經(jīng)汗法后均能熱退咳止,脈靜身涼,不似溫病之濕熱膠著,纏綿難愈。因此,從甲流的臨床表現(xiàn)看,符合寒疫的臨床特點。

2.5 寒疫流行受運氣和人體因素影響

同所有瘟疫一樣,寒疫同樣受到運氣因素的影響,有學(xué)者預(yù)測,隨著小暑、大暑的來臨,寒疫賴之生存的氣候因素變了,加以燥金當(dāng)令,肺金得補,此流感病毒必將被人體之正氣所清除。中醫(yī)理論認為,人體發(fā)病,皆由“邪之所湊,其氣必虛”,認為“正氣內(nèi)存,邪不可干”。清末民初中醫(yī)學(xué)家彭子益《圓運動中的古中醫(yī)學(xué)》(原名《實驗系統(tǒng)古中醫(yī)學(xué)》38頁李可校)一書中認為“溫病皆人身本氣自病”,其對寒疫同樣適用,此次疫情發(fā)現(xiàn)有部分即為健康的帶毒者。說甲型 H1N1流感病毒的性質(zhì)為寒,并不等于說所有的證型也都屬寒。《素問·熱論》曰:“人之傷于寒也,則為病熱”,寒邪入里化熱,就可表現(xiàn)為熱證。李可老先生在山東濟南召開的第二屆李可學(xué)術(shù)思想研討會上曾指出,甲型流感屬中醫(yī)“寒疫”范疇,對于高熱者可用小青龍湯加石膏等對治。寒疫作為一種病邪,與其他六淫之邪交互影響,作用于人體,又因人年齡、稟賦、生活環(huán)境、正氣強弱等條件的不同,或寒化、或熱化、或虛化、或?qū)嵒?總不越陰陽表里寒熱虛實八綱范疇。對于變證的病例,絕非幾種證型可以概括。從流感的初期臨床癥狀分析,按六經(jīng)辨證其多屬于太陽證,符合“太陽病,或已發(fā)熱,或未發(fā)熱,必惡寒,體痛,嘔逆,脈陰陽俱緊者,名為傷寒”(第 3條),而其咳嗽等見證,則與小青龍湯證相符:“傷寒表不解,心下有水氣,干嘔發(fā)熱而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹?jié)M,或喘者,小青龍湯主之”。故我們治之以小青龍湯為基本方,以解表散寒、溫肺化飲,佐以健脾祛濕,或兼清里熱之法。

從以上分析表明,此次甲型 H1N1流感屬中醫(yī)“寒疫”范疇,并因為存在自然界中的寒性疫邪,在己丑歲二之氣太陰濕土春夏風(fēng)火當(dāng)令之時,遇非時之寒而作。病機為風(fēng)寒疫毒挾濕,同氣相求,邪犯太陽寒水(太陽經(jīng)證兼證),傷于人體肌表肺衛(wèi),而成發(fā)熱、咳嗽等見癥。治則以扶陽顧津、解表散寒、化飲祛濕為主。以運氣學(xué)說為指導(dǎo),以寒疫立法甲型H1N1流感,依據(jù)天人合一的基本理論,體現(xiàn)固護人體正氣(脾腎之陽氣)、重視預(yù)防保健的中醫(yī)學(xué)養(yǎng)生精髓,發(fā)揚了中醫(yī)藥簡便驗廉的優(yōu)勢,對甲型 H1N1流感等疫病的防治提供了一定的借鑒。

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