萬(wàn)四妹,戴 慎

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué),江蘇,南京 210046;2.南京中醫(yī)藥大學(xué) 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院,江蘇,南京 210000)

張節(jié),字心在,號(hào)夢(mèng)畹,清·安徽歙縣人,著《張氏醫(yī)參七種》[1],即《醫(yī)學(xué)一得》、《持脈大法》、《本草分經(jīng)》、《瘟疫論》、《痘源論》、《傷燥論》、《附經(jīng)》,現(xiàn)存清宣統(tǒng)元年己酉(1909年)張氏家刻本和抄本。而《傷燥論》系張節(jié)以《內(nèi)經(jīng)》五運(yùn)六氣理論為指導(dǎo),闡述燥癥的病原、病證、病脈、病忌、病辨和雜論燥氣之精詳,是中醫(yī)文獻(xiàn)中少有的一部闡述燥氣為病的專(zhuān)著,其中有不少獨(dú)特見(jiàn)解,給人以啟發(fā)。

1 成書(shū)背景

自《傷寒論》問(wèn)世后,廣大醫(yī)藥學(xué)家都研究和運(yùn)用。隨著中醫(yī)學(xué)的發(fā)展,外感熱性病也積累了大量臨床經(jīng)驗(yàn)。有沿用《傷寒論》的經(jīng)驗(yàn),也有新的法與方的經(jīng)驗(yàn),從而出現(xiàn)了側(cè)重經(jīng)方運(yùn)用和側(cè)重時(shí)方運(yùn)用的兩種情況。明末至清代中期是溫病學(xué)派的形成時(shí)期,也是傷寒學(xué)說(shuō)與溫病學(xué)說(shuō)論爭(zhēng)最激烈的時(shí)代。爭(zhēng)論的主要問(wèn)題有《傷寒論》是否包括溫?zé)岵?傷寒方能否治溫病及外感熱性病的病因等。

喻昌《醫(yī)學(xué)法律·秋燥論》初刊后,“秋傷于燥”逐漸被醫(yī)學(xué)界所公認(rèn),并成為外感溫?zé)岬姆懂?。但張?jié)認(rèn)為,“燥氣為病,古人未之詳言”,“司天在泉,主客之氣,皆有燥金,平則為利,亢則為害,與風(fēng)寒暑濕熱原無(wú)殊。古人以風(fēng)熱目之,混二氣為一氣……即有別燥病為一門(mén)者,又多言內(nèi)傷而不及外感”,且“近人于秋三月病初起……醫(yī)者從太陽(yáng)表散不效,作暑治利小水亦不效,作癉虐治亦不效。遷延日久,近數(shù)十日遠(yuǎn)百日,或死或愈,莫知其由”。加之喻昌提出“仲景書(shū)詳于傷寒,略于治溫”。而張節(jié)堅(jiān)持認(rèn)為,傷寒法能治秋燥等外感溫?zé)岵?故在《傷燥論·自序》指出:“喻西昌嘗言燥病,而不合時(shí)行。心在讀經(jīng)有會(huì)通,以傷寒法開(kāi)治燥一門(mén),實(shí)有心悟。”

2 學(xué)術(shù)淵源

張節(jié)在《傷燥論·病原》、《傷燥論·病癥》等多次節(jié)錄《內(nèi)經(jīng)》運(yùn)氣七篇中有關(guān)燥氣的經(jīng)文。如《內(nèi)經(jīng)·天元紀(jì)大論》“陽(yáng)明之上,燥氣主之”;《內(nèi)經(jīng)·氣交變大論》“歲金太過(guò),燥氣流行,肝木受邪。歲木不及,燥氣乃行”;《內(nèi)經(jīng)·六元政紀(jì)大論》“陽(yáng)明司天,燥氣下臨,肝氣上逆”;《內(nèi)經(jīng)·至真要大論》“陽(yáng)明司天,其化以燥”。強(qiáng)調(diào)燥邪的形成和特點(diǎn)與歲運(yùn)及時(shí)令密切相關(guān),并依據(jù)五運(yùn)六氣理論,反復(fù)強(qiáng)調(diào)人與天地相應(yīng)的指導(dǎo)思想,突出中醫(yī)學(xué)天人相應(yīng)的整體觀。從天之六氣的變化和人體臟腑氣化功能動(dòng)態(tài)平衡的角度認(rèn)識(shí)人體的生理病理現(xiàn)象,指出天地萬(wàn)物之間是一個(gè)不斷運(yùn)動(dòng)和變化著的整體。人體五臟之間也是在不斷運(yùn)動(dòng)和變化著,人與天地之間也是在不斷運(yùn)動(dòng)和變化的,所以一切都必須從整體恒動(dòng)的觀點(diǎn)出發(fā),分析人體的健康和疾病。

3 學(xué)術(shù)內(nèi)容

3.1 易感人群和發(fā)病季節(jié)

鑒于歷代醫(yī)家對(duì)燥癥認(rèn)識(shí)不一,如外燥內(nèi)燥之分。張節(jié)對(duì)自己《傷燥論》的研究對(duì)象做了明確界定,只論外感六淫之燥導(dǎo)致的燥癥,對(duì)于“人有憂愁幽思勞役過(guò)甚,或溺酒色,致金水二臟無(wú)以相生,水涸不能潤(rùn)土,胃火熏肺,咳嗽發(fā)熱,聲嘶色脫,漸漸肺萎,以成損癥著,此乃內(nèi)傷為病,非六氣之應(yīng)也,不以傷燥論”,且“嘈雜、膈噎、熱中、消中諸癥亦如之”,不作為《傷燥論》的研究范疇。并仿照《傷寒論》書(shū)名內(nèi)涵,取名為“傷燥”,以區(qū)別于五志之火耗傷陰液的內(nèi)燥。對(duì)于素體內(nèi)傷血燥之人易傷外燥,張節(jié)總結(jié)為內(nèi)燥的易感人群:“陽(yáng)盛陰虛之人,多病傷燥……渾身作癢亦是血燥,手腳心不甚有汗者亦是血燥,鼻干唇揭亦是血燥,大便常硬亦是血燥,指爪枯而不澤亦是血燥,如此類(lèi)人易病傷燥?！?/p>

張節(jié)反復(fù)推敲《內(nèi)經(jīng)》五運(yùn)六氣理論的整體恒動(dòng)思想,認(rèn)為燥氣雖作為秋之主氣,但天之六氣有常有變,四時(shí)皆有不正之氣,有變是永恒存在的,又有“時(shí)行”等因素,故得出“思燥氣雖病于秋,而《素問(wèn)》所言有不專(zhuān)病于秋者”,“不獨(dú)秋時(shí),然方秋居多”,“天氣清肅,久晴而地干,燥病將發(fā)之候也。”

3.2 燥邪傳入途徑的認(rèn)識(shí)

張節(jié)依據(jù)《易》同氣相求理論和《內(nèi)經(jīng)·天元紀(jì)大論》“陽(yáng)明之上,燥氣主之”等經(jīng)文,對(duì)“燥氣為病……醫(yī)者多從太陽(yáng)表散不效”作出解釋。認(rèn)為人體三陰三陽(yáng)之氣,與在天之風(fēng)寒暑濕燥火六氣一一相應(yīng)。一旦感受邪氣,氣氣相感,便入于相應(yīng)之經(jīng)。如寒邪作用于太陽(yáng)經(jīng),燥邪作用于陽(yáng)明經(jīng)?！啊兑住吩煌瑲庀嗲?。六淫之燥氣,陽(yáng)明受之,其病不從太陽(yáng)入,故表散無(wú)功”?！捌?燥)病始在陽(yáng)明經(jīng),既而入府,繼病肝膽,終病腎或兼病肺,或結(jié)諸腸胃”。

3.3 明示辨燥要領(lǐng)。

對(duì)于燥邪屬性問(wèn)題,向有爭(zhēng)議。張節(jié)反對(duì)以涼燥溫燥來(lái)區(qū)分,認(rèn)為“燥傷氣則寒,傷血?jiǎng)t熱”,且“火熱燥三氣相似而不同,熱如滾湯,尚有水也。燥如干土,并無(wú)水也。火雖烈焰沸騰,其氣猶能蒸而為水,故治燥必保全津液”,客觀地揭示了燥邪為干的特點(diǎn)。

燥邪病脈也是一個(gè)不斷變化的過(guò)程,“初起浮大而短,既而兼長(zhǎng),既而里實(shí)大而長(zhǎng)或兼數(shù),既而氣血皆傷細(xì)濇而短。

對(duì)燥邪的發(fā)病表現(xiàn),張節(jié)依據(jù)五運(yùn)六氣理論,綜合司天在泉的差異及歲金太過(guò)、歲木不及等因素,有六氣自病陽(yáng)明經(jīng)病、胃受病、腎受病、肝膽受病等多臟腑受病的多種臨床表現(xiàn)。但“傷燥不必悉見(jiàn)如上病,亦不必專(zhuān)是如上病”。燥癥又具“燥病偏病者多,全身病者少”的特點(diǎn),“喻嘉言以為秋傷于燥,冬生咳嗽。亦有傷燥而即咳嗽者,不特歷時(shí)始發(fā),未之或詳也”?！霸锍跗鸷我晕⑽l(fā)熱?土本惡濕而喜燥,胃又為水谷之海,多氣多血,故輕傷不甚覺(jué)其苦。至天人交感,燥金之氣自動(dòng),則身熱不可耐亦。”鑒于燥癥與暑、虐、瘟疫、風(fēng)熱、濕、癉虐都有發(fā)熱表現(xiàn),暑“初起即體若燔炭而自汗”,瘟疫“憎寒壯熱以后但熱而不憎寒”,風(fēng)熱“惡寒惡風(fēng),頭痛身痛而大熱”,濕“首如裹而身重以發(fā)熱”,癉虐“專(zhuān)熱而后作有時(shí)”,但仔細(xì)辨證還是能分清的。傷燥發(fā)熱“惟微微發(fā)熱,從肌肉熱起,初若不甚重,既而渾身大熱,烙受不能耐,津液干枯,晝夜皆熱。”

3.4 傷燥的治則、選方用藥

“寒勝燥,腎苦燥,急食辛以潤(rùn)之 ”,故以 “燥者濡之”、“燥者潤(rùn)之”、“治燥必保全津液”為總體治療原則,治療方法采用“始則直表陽(yáng)明經(jīng),不治太陽(yáng)少陽(yáng),病輕者即愈,重者清之下之而亦愈,用地黃湯收功”。用藥經(jīng)驗(yàn)上主張側(cè)重經(jīng)方的運(yùn)用,推舉加味升麻葛根湯用于“病初起,專(zhuān)治陽(yáng)明微微發(fā)熱”;加味白虎湯用于“肌肉烙不能耐,津液干枯,晝夜皆熱或日哺潮熱”;三一承氣湯用于“病入胃府不定,定結(jié)大腸,火來(lái)就燥,大熱不退,大渴引飲……諸癥皆至危候”;六味地黃湯用于“津液久傷,纏綿不愈”;補(bǔ)中益氣湯用于“遷延不已,燥氣累久自退,精神倦怠,時(shí)熱時(shí)不熱……中氣大傷,非陽(yáng)生不能陰長(zhǎng)也”。雖“前五方予所常用有驗(yàn)者,然病不盡似古方,有可參用”,又推選了小柴胡湯、生脈飲、四物湯、活血潤(rùn)燥生津飲、通幽湯、當(dāng)歸潤(rùn)腸湯、竹葉石膏方、犀角地黃湯八方。這些方劑,雖不專(zhuān)為治燥所設(shè),然均有直接增液或間接保津的功效。張氏指出:“火熱燥三氣相似而不同,熱如滾湯,尚有水也。燥如干土,無(wú)如水也。水雖烈沸騰,其氣猶能蒸而為水,故治燥必保全津液?！边€特別提示,“初起忌發(fā)太陽(yáng)汗利小便,忌引吐,忌和解少陽(yáng),始終不可用燥藥熱藥?！?/p>

選藥方面,張氏以《素問(wèn)》六淫特點(diǎn)及藥物性味相關(guān)的理論,出“燥者潤(rùn)之”“燥者濡之”“寒勝燥”“腎苦燥,急食辛以潤(rùn)之,以苦下之,或佐以甘辛,或佐以酸平;治以辛寒,佐以苦甘?？傊?須選濡潤(rùn)辛苦性寒的藥物。

4 學(xué)術(shù)評(píng)議

4.1 何廉臣《全國(guó)名醫(yī)驗(yàn)案類(lèi)編》曰:“六氣之中,惟燥氣難明,蓋燥有涼燥、溫燥、上燥、下燥之分”,難以明辨,故傳世的論燥文獻(xiàn)和專(zhuān)著較少。張節(jié)身處寒溫論爭(zhēng)最激烈和“秋傷于燥”學(xué)說(shuō)漸被學(xué)界接受的時(shí)代,堅(jiān)持深研《易》、《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》等經(jīng)典,依據(jù)天人相應(yīng)的整體恒動(dòng)觀創(chuàng)“傷燥論”,補(bǔ)充了喻昌依據(jù)《內(nèi)經(jīng)》六氣配四時(shí)理論而提的“秋燥論”的不足,豐富了中醫(yī)學(xué)對(duì)外感燥癥的論述。

4.2 燥邪作為六淫之一既是客觀存在的,就不應(yīng)局限于季節(jié)發(fā)病來(lái)認(rèn)識(shí),僅言“秋燥”是不夠的。張氏《傷燥論》指出,陰虛陽(yáng)盛之人,或遇某年、某季、某月、某時(shí)燥氣流行,多患燥病。呼吁醫(yī)者當(dāng)重視天時(shí)、地域、人體質(zhì)等各異,不能僅憑一年季節(jié)變化僵死對(duì)待,強(qiáng)調(diào)中醫(yī)學(xué)整體恒動(dòng)和辨證論治,既發(fā)展了學(xué)術(shù),又為臨床辨治燥病拓展了思路。