李 清,潘桂娟

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所,北京 100700)

朱丹溪“六郁”學(xué)說(shuō)淺析

李 清,潘桂娟

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所,北京 100700)

本文從脈、因、證、治 4方面,對(duì)朱丹溪提出的氣、血 、痰、熱 、濕 、食之“六郁 ”理論進(jìn)行系統(tǒng)闡發(fā)。在郁證脈象特點(diǎn)方面,提出郁脈多沉;在病因方面,提出六氣及情志皆可致郁;在證候方面,總結(jié)了“六郁”的病位、各自主癥及預(yù)后轉(zhuǎn)歸;在治法方面,依據(jù)朱丹溪對(duì)藥物的認(rèn)識(shí),剖析其解郁之法、解郁之方、解郁之藥,并總結(jié)后世對(duì)“六郁”學(xué)說(shuō)的發(fā)展與完善。

朱丹溪;六郁學(xué)說(shuō)

“郁者,結(jié)聚而不得發(fā)越也。當(dāng)升者不得升,當(dāng)降者不得降,當(dāng)變化者不得變化也,此為傳化失常,六郁之病見(jiàn)矣。[1]”《黃帝內(nèi)經(jīng)》中所論“五郁”是基于五運(yùn)六氣而論,而朱丹溪“六郁”則是從病因的角度而言。“郁”作為朱丹溪“四傷”學(xué)說(shuō)的重要內(nèi)容,至今仍在臨床診治中發(fā)揮著重要的指導(dǎo)作用,但其作為理論命題尚未得到系統(tǒng)的闡釋。本文參照《脈因證治》一書(shū)的體例,從脈、因、證、治 4方面對(duì)“六郁”進(jìn)行如下闡發(fā)和歸納。

1 六郁之脈

戴思恭根據(jù)朱丹溪的理論,總結(jié)“六郁”脈癥,認(rèn)為郁脈皆沉,沉則為郁,但又因兼氣血痰火濕食,而有澀、細(xì)、滑、數(shù)、緩、緊的不同。郁在上則見(jiàn)于寸,在中則見(jiàn)于關(guān),在下則見(jiàn)于尺,但見(jiàn)氣血不順而脈不和平,就是有郁。但也有學(xué)者認(rèn)為,一旦氣血食積痰飲發(fā)生留滯,脈象就會(huì)出現(xiàn)結(jié)促,因此認(rèn)為結(jié)促脈就是郁脈。筆者認(rèn)為,結(jié)促脈經(jīng)常是郁病至極才出現(xiàn)的,病郁未必都出現(xiàn)結(jié)促脈。郁脈雖沉,但并不是如牢脈、革脈這類(lèi)弦強(qiáng)不和的脈;郁氣一散,則氣通脈和,所以郁病經(jīng)服用開(kāi)郁藥后,脈反而洪大,這是因?yàn)椴庖验_(kāi)的緣故。以下將“六郁”之脈一一闡析。

氣郁,脈象多沉澀。而造成脈沉澀的原因有很多:“或因憂郁,或因厚味,或因無(wú)汗,或因補(bǔ)劑,氣騰血沸,清化為濁,老痰宿飲,膠固雜糅,脈道阻澀,不能自行,亦見(jiàn)澀狀”[2]。濕郁,脈象多沉細(xì)。許多學(xué)者認(rèn)為,沉細(xì)脈主寒或體虛,而不知細(xì)因濕,沉因郁,沉細(xì)脈實(shí)為濕郁的表現(xiàn)。痰郁,寸口脈沉滑;熱郁,脈象多沉數(shù);血郁,脈象多沉。食郁,人迎脈平和,氣口脈緊盛。“左為人迎,右為氣口”[3]。心主血,左寸候心血,肝、膽、腎、膀胱的功能都與精血密切相關(guān),因此盛衰都體現(xiàn)在左脈上;肺主氣,右寸候肺氣,脾、胃、命門(mén)、三焦的功能皆有賴于肺氣,因此盛衰都體現(xiàn)在右脈上。食郁主要影響的是脾胃之氣,而心、肝之精血受到的影響不大。因此,氣口脈緊盛,而人迎脈平和。

對(duì)此,《醫(yī)燈續(xù)焰》概括得非常精辟。如“沉而滑,則有水有物,痰停之郁也。沉而緊,則寒實(shí)有物,食積之郁也。沉而澀,則往來(lái)滯澀,氣虛不呴之郁也。沉而芤,則沉下中空,血虛不濡之郁也。沉而數(shù),則不能炎上,火伏之郁也。沉而細(xì),則附骨流衍,濕著之郁也?！辈⒘裘}證編為歌訣:“六郁多沉,滑痰緊食,氣澀血芤,數(shù)火細(xì)濕。[4]”

2 六郁之因

氣郁,常因所愿不遂,或突受刺激,或貧窘所迫,或暴怒所傷,或悲哀所致,或思念太過(guò)所造成。濕郁,常因雨露嵐氣侵襲,或坐臥濕地,或汗出濕衣所造成。血郁,常因七情內(nèi)傷、郁結(jié)日久波及血分,或因跌撲外傷所造成。熱郁,常因陰虛生內(nèi)熱,或者胃虛食冷物,抑遏陽(yáng)氣于而發(fā)熱,六郁獨(dú)不言風(fēng)寒,是因?yàn)轱L(fēng)寒常郁而化熱,這也是熱郁的重要病因。食郁,常因飲食不節(jié),或過(guò)食肥甘厚味所造成。痰郁,常因脾虛等原因造成痰濕留滯而成。

“六郁”又可相繼而生,氣郁可導(dǎo)致濕滯,濕滯日久可成熱,熱郁而成痰,痰滯而血不行,血滯而食不消化。

可見(jiàn),六氣、情志、飲食、外傷等因素皆可致郁,其中六氣所致之郁多傷在經(jīng)腑,治以消散則郁解;而情志所傷造成的郁病多傷在氣血,耗損臟陰,這種情況則不可治以消散。情志致郁,初起傷氣,繼而及血,應(yīng)治以苦辛涼潤(rùn)宣通。苦能泄熱,辛能理氣,涼潤(rùn)能濡燥,宣通能解結(jié)。

3 六郁之證

3.1 郁在中焦

郁病多在中焦。中焦即脾胃,胃為水谷之海,法天地,生萬(wàn)物。人身之清氣、榮氣、衛(wèi)氣、春升之氣,都是胃氣的別稱。脾胃居中,心肺在上,肝腎在下。六淫、七情、勞役妄動(dòng),常導(dǎo)致臟氣不和,而有虛實(shí)克勝之變。而中氣之病常先于四臟,一有不平,中氣不和而先郁,再加上飲食失節(jié),積于脾胃,所以中焦致郁者多。

3.2 六郁主癥

《丹溪心法》中言,“氣血沖和,萬(wàn)病不生,一有怫郁,諸病生焉。故人身諸病,多生于郁?！睔?、血、痰之病也多兼郁,或郁久而生病,或病久而生郁,或失治誤治而成郁。

氣郁者,胸脅痛。肝舍于惏脅,故脅痛多屬于肝?！白笥艺?陰陽(yáng)之道路也”[5],故肝主陰血而屬于左脅,脾主陽(yáng)氣而隸于右脅。左脅多由怒傷或瘀血而作痛,右脅多由痰積或氣郁作痛。盡管如此,痰氣也有流于左脅者,但多與血郁相兼而痛。血積也有傷于右脅者,但多由脾氣衰所致。

濕郁者,周身走痛或關(guān)節(jié)痛,遇陰寒則發(fā)。郁滯不通故痛,濕為陰邪,故得溫則痛減,得寒則加劇。

痰郁者,動(dòng)則喘。肺氣不清,痰郁結(jié)成黏塊,凝滯喉間,咯咳難出,多因火邪炎上,熏于上焦,肺氣被郁,故其津液隨氣而升,被火邪熏蒸,日久則成郁結(jié),非中焦脾胃虛弱所致之濕痰可比,治須開(kāi)其郁,降其火,清潤(rùn)肺金而散凝結(jié)之痰,取效緩慢,且非半夏、茯苓等藥所能治。

熱郁者,瞀悶,小便赤。熱郁之病,其臟應(yīng)心,心火移熱于小腸故小便赤;熱炎上焦則瞀悶。熱在五行屬火,火性炎上,怫逆不遂則郁。故凡瞀悶?zāi)砍?少氣瘡瘍,口渴溲黃,卒暴僵仆,嘔噦吐酸,瘛疭狂亂,都是熱郁證或熱極化火的表現(xiàn)。

血郁者,四肢無(wú)力,能食便紅。血郁則氣道澀滯,四肢得不到氣血的充分濡養(yǎng),故常自覺(jué)疲乏無(wú)力。飲食尚可,郁血隨便而出故便紅。

食郁者,噯酸,腹飽不能食。飲食積滯化熱故噯酸,腹有飽脹感,食不能入。

3.3 預(yù)后轉(zhuǎn)歸

郁為燥邪,故常導(dǎo)致肺氣失宣,影響全身氣機(jī)的正常升降?！傲簟比站?中焦不能運(yùn)化,甚者可致精血干涸、肌肉消瘦、骨蒸潮熱、女子經(jīng)閉、乳巖項(xiàng)疬等,而成郁勞之癥。

4 六郁之治

4.1 解郁之法

從朱丹溪的“六郁”用藥來(lái)看,解郁之法大體為氣郁者開(kāi)之,血郁者行之或消之,痰郁者消而導(dǎo)之,濕郁者燥之、利之,熱郁者清之,食郁者消之。六郁之中,以氣為主,氣行則郁散,郁開(kāi)則病愈。然而又有久郁損傷元?dú)?或隨散而隨郁者,則應(yīng)攻補(bǔ)兼施,使邪衰而正勝,或?qū)Ｐ醒a(bǔ)益,養(yǎng)正以除邪。

戴思恭對(duì)朱丹溪的治郁之法予以補(bǔ)充,認(rèn)為“治郁之法,有中外四氣之異。在表者汗之,在內(nèi)者下之,兼風(fēng)者散之,熱微者寒以和之;熱甚者泄陽(yáng)救水,養(yǎng)液潤(rùn)燥,補(bǔ)其已衰之陰。兼濕者審其濕之太過(guò)不及,猶土之旱澇也。寒濕之勝,則以苦燥之,以辛溫之;不及而燥熱者,則以辛溫之,以寒調(diào)之。[6]”

4.2 解郁之方

朱丹溪以越鞠丸解諸郁,用香附開(kāi)氣郁,蒼術(shù)除濕郁,撫芎行血郁,山梔清火郁,神曲消食郁。郁為燥淫,燥居陽(yáng)明燥金之位,肺屬金,主氣,主分布陰陽(yáng),肺氣傷則影響一身之氣的升降,故《黃帝內(nèi)經(jīng)》言“諸氣膹郁,皆屬于肺”。此方意在恢復(fù)氣機(jī)的升降,其中蒼術(shù)氣味辛烈,通行斂澀,香附下氣最速,二藥相配,一升一降,則郁散而平。撫芎上行頭目,下行血海,為通陰陽(yáng)血?dú)庵?開(kāi)中焦之郁。而胃主行氣于三陽(yáng),脾主行氣于三陰,脾胃既布,水谷之氣得行,則陰陽(yáng)臟腑,不受燥金之郁,皆由胃氣而得通利。

對(duì)于此方的命名,明·吳昆據(jù)其功效望文釋義,認(rèn)為“越鞠者,發(fā)越鞠郁之謂也”[7]。李時(shí)珍則在《本草綱目》“芎藭”條中對(duì)此方名另有一解,認(rèn)為該方主用越桃、鞠窮,越桃為梔子的別稱,源自《名醫(yī)別錄》;鞠窮即山鞠窮,為川芎的別名,始出于《左傳·宣公十二年》。

4.3 解郁之藥

蒼術(shù)、撫芎總解諸郁,其中蒼術(shù)為足陽(yáng)明經(jīng)藥,氣味辛烈,健運(yùn)脾胃,使谷氣徑直輸布至各經(jīng),疏泄陽(yáng)明濕邪,通行斂澀。使用時(shí)須用米泔水浸 7d,逐日換水后,刮去黑皮切細(xì)。

解郁之藥雖不離蒼術(shù)、香附,但“六郁”所用之藥仍各有不同。氣郁可以加香附,但須用童便浸過(guò),否則性燥。香附之氣平而不寒,香而能竄,為足厥陰肝、手少陽(yáng)三焦氣分主藥,兼入沖脈,開(kāi)郁氣,消痰食?！傲簟敝?以氣郁為本,氣逆而郁則血亦凝滯,氣順則血亦隨之而和暢。因此,朱丹溪在氣郁、痰郁、熱郁、血郁、食郁的治療中都以香附入方。

濕郁另以白芷、茯苓入方。茯苓屬金,白色者補(bǔ),赤色者利,張仲景多用之利小便,但陰虛者應(yīng)慎用。痰郁者用海石、栝樓、姜制南星入方。海石味咸性寒,善治老痰積塊。栝樓味甘性潤(rùn),甘能補(bǔ)肺,潤(rùn)能降氣,肺氣降則痰自降,故能蕩滌胸中郁痰。熱郁者另加炒山梔、青黛入方。梔子善開(kāi)郁熱之火,又能降火。炒山梔能去熱毒風(fēng),利五淋,通小便,性雖寒而無(wú)毒,主治胃中熱氣。氣血津液郁滯不行,不能濡養(yǎng)臟腑而內(nèi)生虛熱者,則非梔子不可治。青黛能收五臟之郁火,解熱毒。血郁以桃仁、紅花、青黛入方。桃仁味甘苦,苦重于甘,為陰中之陽(yáng),苦以泄滯血,甘以生新血,能去血中之郁。紅花即《本草衍義補(bǔ)遺》中所載紅蘭花,既能破留血,又能養(yǎng)血。食郁者另加山楂、炒神曲、醋炒針砂,三者都能消食積,行結(jié)氣。

用藥又隨四時(shí)不同而進(jìn)行加減,春加芎,夏加苦參,秋冬加吳茱萸,以順應(yīng)四時(shí)升降浮沉、寒熱溫涼之變化。

后世發(fā)展了朱丹溪的“六郁”思想,創(chuàng)制了“六郁湯”,并給“六郁”逐一制方。至明代趙獻(xiàn)可則以逍遙散加減解郁,與越鞠丸相比,逍遙之歸、芍即越鞠之川芎,逍遙之白術(shù)即越鞠之蒼術(shù),逍遙之陳皮即越鞠之神曲,逍遙之柴胡即越鞠之香附,逍遙之加味即越鞠之梔子。郁甚而有熱者加左金丸,熱非寒品不除,故用黃連瀉火;郁非辛熱不開(kāi),吳茱萸辛熱且氣臊,肝之氣亦臊,同氣相求,佐金以制木。服后木郁已舒者,繼用六味地黃湯加柴胡、芍藥以滋腎水,是對(duì)朱丹溪解郁之法的重要補(bǔ)充和完善。

[1]元·朱震亨(著);彭建中(點(diǎn)校).丹溪心法[M].沈陽(yáng):遼寧科學(xué)技術(shù)出版社,1997.

[2]元·朱震亨(撰);施仁潮(整理).格致余論[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005.

[3]晉·王叔和.脈經(jīng)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1956.

[4]清·潘楫(撰);楊維益(點(diǎn)校).醫(yī)燈續(xù)焰[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1988.

[5]黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1963.

[6]明·戴思恭撰,左言富點(diǎn)注.推求師意[M].南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,1984.

[7]明·吳昆(著).醫(yī)方考[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.

■通訊作者:潘桂娟,研究員,博士研究生導(dǎo)師,中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所所長(zhǎng),從事中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究。

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1006-3250(2010)02-0093-03

2009-11-05

李清,2007級(jí)中醫(yī)基礎(chǔ)理論專(zhuān)業(yè)博士研究生,從事中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究。