衣 蕾，雷瑗琳

(1.陜西省人民醫(yī)院，陜西 西安 710068;2.西安市中醫(yī)院，陜西 西安 710000)

吉海旺治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)

衣 蕾1，雷瑗琳2

(1.陜西省人民醫(yī)院，陜西 西安 710068;2.西安市中醫(yī)院，陜西 西安 710000)

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎;中醫(yī)藥療法;經(jīng)驗(yàn);吉海旺

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid Arthrits，RA)是以關(guān)節(jié)滑膜慢性、進(jìn)行性炎癥損害為特征，進(jìn)行性及侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的慢性致殘性自身免疫性疾病，晚期關(guān)節(jié)畸形，最終出現(xiàn)不同程度的殘疾。吉海旺教授在30余年的研究和臨床工作中，對RA的治療積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)介紹如下。

1 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病因病機(jī)

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)“痹證”、“骨痹”、“尫痹”范疇。吉老師認(rèn)為其發(fā)病主要是由于正氣不足，腠理不密，衛(wèi)外不固，或感受風(fēng)、寒、濕、熱等邪氣所致。而內(nèi)因(正氣不足)是發(fā)病的基礎(chǔ)，正氣不足既包含先天稟賦不足，亦包含著機(jī)體免疫調(diào)節(jié)失調(diào)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，RA發(fā)病有一定遺傳傾向，發(fā)病有家族聚集性，人類白細(xì)胞抗原(HLA)研究發(fā)現(xiàn)，DW4與 RA的發(fā)病有關(guān)，患者中70%HLA-DR4陽性，具有該位點(diǎn)的易感基因，這充分說明先天稟賦的缺陷是導(dǎo)致RA的重要原因。RA的發(fā)病正是因?yàn)檎龤獠蛔愣滦l(wèi)外不固，從而出現(xiàn)邪氣侵犯而致病，正如《濟(jì)生方·痹》所說“皆體虛，腠理空虛，受風(fēng)寒濕氣而成痹也?！蓖庖?邪氣)是 RA發(fā)病的重要條件，邪氣既包括風(fēng)﹑寒﹑濕﹑熱等外來之邪，也包括由于氣﹑血﹑津液運(yùn)化失常及臟腑功能異常而產(chǎn)生的內(nèi)寒﹑內(nèi)熱﹑痰濁及血液不能正常運(yùn)行所滯留于局部的產(chǎn)物-瘀血，瘀血與寒﹑熱﹑痰濁等相互交結(jié)，停留在局部，阻礙氣血，導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹﹑疼痛﹑僵硬﹑畸形，內(nèi)舍于臟腑，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，變證叢生。在疾病的發(fā)病中，吉老師尤其重視“腎虛”所起的作用，因?yàn)槟I藏精，內(nèi)育真陰真陽，為先天之本，先天稟賦不足可直接導(dǎo)致腎虛，而腎虛者，亦易為外邪所傷，同時，久病亦易傷腎，因此補(bǔ)腎應(yīng)貫穿于治療痹證的全過程。

2 辨病治療與辨證治療相結(jié)合

吉老師認(rèn)為，現(xiàn)代中醫(yī)尤其是綜合醫(yī)院里的中醫(yī)，其醫(yī)療環(huán)境與以往相比發(fā)生了很大的變化。但我們不能再單純采用中醫(yī)傳統(tǒng)名詞進(jìn)行診斷和治療，那樣既不能與病人很好溝通，也不利于與西醫(yī)的交流。因此，吉老師主張采用中醫(yī)和西醫(yī)病名共用，西醫(yī)的辨病治療，可以在遵循疾病演變規(guī)律基礎(chǔ)上，針對疾病的共性進(jìn)行治療，而在疾病發(fā)展的不同階段，根據(jù)其不同的證型采用辨證治療，這樣既能把握疾病的共性，又能體現(xiàn)其不同階段的個性，從而將疾病共性和個性完美地結(jié)合起來。根據(jù)RA的發(fā)病過程，吉老師將其分為3個階段。

2.1 急性期

具有HLA-DR4型抗原者，對外界環(huán)境條件、病毒﹑細(xì)菌﹑神經(jīng)精神及內(nèi)分泌因素的刺激具有較高的敏感性，當(dāng)外界因素侵襲機(jī)體時，改變了HLA的抗原決定簇，使具有HLA的有核細(xì)胞成為免疫抑制的靶子。此時的主要病理改變在滑膜，表現(xiàn)為微血管損傷，滑膜下組織水腫，滑膜表層細(xì)胞增生，滑膜血管充血﹑水腫和纖維蛋白樣變性滲出，關(guān)節(jié)腔積液，關(guān)節(jié)腫脹﹑變形。根據(jù)此期的病理改變，結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，吉老師將其歸為濕熱傷腎型，認(rèn)為正氣不足，陰陽失調(diào)，五志化火，內(nèi)有蘊(yùn)熱，或飲食不節(jié)，濕熱內(nèi)生，復(fù)感風(fēng)濕﹑熱毒之邪，或感受風(fēng)寒濕諸邪，郁久化熱，熱毒蘊(yùn)結(jié)，流注筋骨﹑關(guān)節(jié)，導(dǎo)致氣血壅滯不通，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫痛，灼熱，沉重。輕度發(fā)熱或午后潮熱，腰膝疼痛無力，喜涼惡熱，但受涼加重，小便黃，大便干。舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)或細(xì)數(shù)。治宜清熱祛風(fēng)、補(bǔ)腎活血，藥用生地、秦艽、知母、黃柏、續(xù)斷、地骨皮、骨碎補(bǔ)、桑枝、赤芍、威靈仙、羌活、獨(dú)活、制乳、忍冬藤、透骨草、甘草等。

2.2 亞急性期

此時滲出逐漸吸收，骨膜增生，導(dǎo)致血管翳形成。血管翳向關(guān)節(jié)腔﹑關(guān)節(jié)軟骨面發(fā)展，逐漸覆蓋軟骨表面，并向軟骨下侵入，阻礙了軟骨從滑液中吸收營養(yǎng)，因而形成軟骨表面糜爛﹑潰瘍和肉芽組織。由于從中性粒細(xì)胞溶酶體內(nèi)不斷釋放出的蛋白水解酶和膠原酶作用，軟骨和骨骺結(jié)構(gòu)破壞，軟骨細(xì)胞基質(zhì)溶解、死亡，以致全部軟骨被侵蝕損毀及關(guān)節(jié)囊發(fā)生纖維化，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔狹窄。吉老師將其歸為腎虛寒盛型，認(rèn)為腎陽虛無以溫煦機(jī)體，風(fēng)寒濕邪侵襲，寒凝血滯而致筋骨關(guān)節(jié)失于溫煦濡養(yǎng)，表現(xiàn)為腰膝疼痛、兩腿無力、不耐勞作、喜暖怕冷、四肢諸節(jié)疼痛﹑腫脹、晨僵、關(guān)節(jié)屈伸不利等，甚則變形，脊柱僵硬，舌苔多白，脈沉細(xì)，尺脈弱。治宜溫陽補(bǔ)腎、祛風(fēng)除濕，藥用斷續(xù)、補(bǔ)骨脂、熟地、制附片、骨碎補(bǔ)、桂枝、赤芍、白芍、知母、獨(dú)活、防風(fēng)、麻黃、蒼術(shù)、威靈仙、伸筋草、牛膝、甘草等。

2.3 慢性期

此期由于血管翳的侵蝕和破壞，引起軟組織炎癥﹑壞死和纖維組織增生，而后發(fā)生鈣化，出現(xiàn)纖維性和骨性關(guān)節(jié)硬化，以致關(guān)節(jié)間隙顯著狹窄或完全消失，關(guān)節(jié)面侵蝕，粗糙不平，關(guān)節(jié)邊緣出現(xiàn)邊緣性骨質(zhì)增生，致使關(guān)節(jié)面融合，引發(fā)骨關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)周圍韌帶松弛，關(guān)節(jié)囊日趨纖維化以及機(jī)械因素等而導(dǎo)致關(guān)節(jié)攣縮、半脫位和完全脫位，關(guān)節(jié)功能急劇減退，甚或部分或全部喪失。吉老師將其歸為腎虛血瘀型，認(rèn)為此時因疾病纏綿日久，久病入絡(luò)，久病傷腎，久病多瘀，同時與寒熱痰濁夾雜，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫痛，晨僵，甚則屈伸不利，腫脹變形。腫處青紫，或涼或熱，周身沉困。舌暗紅有瘀斑，苔白，脈細(xì)澀。治宜補(bǔ)腎活血、通絡(luò)止痛。藥用:生地、熟地、白芍、赤芍、丹參、丹皮、莪術(shù)、麥冬、龜甲、絲瓜絡(luò)、甘草等。

3 典型驗(yàn)案

馬某，男，54歲。于2008年無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)肘關(guān)節(jié)疼痛，治療后好轉(zhuǎn)，3月后出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，有關(guān)節(jié)腔積液，靜點(diǎn)青霉素后效不顯。之后出現(xiàn)對稱性腕、肘、肩、指關(guān)節(jié)疼痛，晨僵 4h，怕冷，食納可，二便尚可，睡眠可。查體:雙肩﹑肘﹑腕關(guān)節(jié)畸形不明顯，雙手除拇指外其余指間關(guān)節(jié)腫脹明顯，多關(guān)節(jié)壓痛，雙膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛尤甚，屈伸不利，未觸到風(fēng)濕結(jié)節(jié)，舌淡，苔薄白，脈細(xì)。輔助檢查:血沉(ESR)85mm/h，血清 C反應(yīng)蛋白(CRP)36mg/L，類風(fēng)濕因子(RF)184IU/L。西醫(yī)診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，中醫(yī)診斷為痹證，辨證為腎虛寒盛，治以溫陽補(bǔ)腎、祛風(fēng)活血。處方如下:川斷15g，杜仲 15g，牛膝 10g，熟地 20g，制附片 10g，川芎 10g，羌活 15g，獨(dú)活 12g，防風(fēng) 10g，烏蛇 10g，雞血藤 20g，伸筋草20g，焦三仙各15g，甘草 6g。6劑，每日 1劑，水煎服。1周后復(fù)診，服藥后腹瀉，余癥較前變化不大，上方加煨肉寇12g，煨柯子 10g，繼服 6劑，食納可，仍有輕微腹瀉。繼用上方加桂枝10g，6劑，關(guān)節(jié)疼痛、腫脹明顯減輕，晨僵時間減少至 40min～60min。以上方加減治療2個半月后，諸癥基本消失，隨訪1年，病情穩(wěn)定。

R593.22

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1006-3250(2010)07-0582-02

2010-03-02

衣蕾(1971-)，女，山東省煙臺市人，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事風(fēng)濕病、肝膽病的中西醫(yī)結(jié)合研究。E-mail:yilei0304@sina.com。