吳晉英，李俊蓮，張世霞

(山西中醫(yī)學(xué)院，山西 太原 030024)

淺析張仲景咳喘辨治規(guī)律

吳晉英，李俊蓮，張世霞

(山西中醫(yī)學(xué)院，山西 太原 030024)

咳喘是呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)癥狀，張仲景在《傷寒論》和《金匱要略》中對(duì)其進(jìn)行了詳盡的辨證論治，成為后世論治咳喘的典范。本文旨在通過(guò)探討張仲景對(duì)咳喘病因病機(jī)、辨證論治、用藥規(guī)律作進(jìn)一步的探討，以期對(duì)臨證有所裨益。

咳喘;張仲景;傷寒論;金匱要略;辨證論治

本文對(duì)張仲景咳喘辨證論治規(guī)律做進(jìn)一步探討，以期對(duì)臨證有所裨益。

1 咳喘病因病機(jī)

據(jù)張仲景《傷寒論》和《金匱要略》的論述，咳喘病因歸納起來(lái)主要有外邪、痰飲和正虛3個(gè)方面，外邪有風(fēng)寒、風(fēng)熱之分，痰飲有寒痰(飲)、熱痰(飲)之別，正虛有陽(yáng)(氣)虛、陰虛之異，三者可以單獨(dú)為患，也可以相兼致病，從而形成外邪襲肺咳喘、外邪內(nèi)飲咳喘、痰濁壅肺咳喘、陽(yáng)(氣)虛停飲咳喘和陰虛肺熱咳喘?？却牟∫螂m有不同，但病機(jī)則一，皆由“上氣”所致，“上氣”即肺氣上逆。

2 咳喘辨證論治

2.1 外邪襲肺咳喘證

肺主氣，外合皮毛，風(fēng)寒襲表，肺失宣降，肺氣上逆則生喘咳。若癥見(jiàn)“頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，無(wú)汗而喘者”，治宜發(fā)汗解表，宣肺平喘，方用麻黃湯;若素有喘疾，外感風(fēng)寒而觸發(fā)，癥狀表現(xiàn)除喘息外，又見(jiàn)頭痛發(fā)熱，汗出惡風(fēng)，脈象浮緩等癥，治宜解肌發(fā)表，降氣平喘，方用桂枝加厚樸杏子湯;若風(fēng)寒入里化熱，邪熱壅肺，肺氣上逆，癥見(jiàn)“汗出而喘，無(wú)大熱者”，“無(wú)大熱”指熱不在表而在肺，正如尤在涇所說(shuō)“發(fā)汗后，汗出而喘無(wú)大熱者，其邪不在肌腠，而入肺中，緣邪氣外閉之時(shí)，胸中已自蘊(yùn)熱”，證之臨床，病人不但可見(jiàn)發(fā)熱，甚至表現(xiàn)為高熱不退，治宜辛涼宣肺，清熱平喘，方用麻黃杏仁甘草石膏湯。

2.2 外邪內(nèi)飲咳喘證

張仲景認(rèn)為，痰飲是引起咳喘的重要病邪，外邪內(nèi)飲是咳喘的多發(fā)形式，因外邪有風(fēng)寒、風(fēng)熱之分，內(nèi)飲有寒飲、熱飲之別，臨證又分外寒內(nèi)飲證、寒飲挾熱證、外熱內(nèi)飲證3種情況。

2.2.1 外寒內(nèi)飲咳喘證 本證由外感風(fēng)寒、內(nèi)停水飲、寒飲郁肺、肺氣上逆所致。若風(fēng)寒表證明顯，癥見(jiàn)“咳逆倚息不得臥”，并伴惡寒發(fā)熱、無(wú)汗、身體疼痛、舌苔白滑、脈浮等癥，治宜解表散寒、溫肺化飲，方用小青龍湯;若風(fēng)寒表證不明顯，癥見(jiàn)“咳而上氣，喉中水雞聲”，治宜散寒宣肺、降逆化飲，方用射干麻黃湯(該方由小青龍湯去桂枝、芍藥、甘草，加射干、紫菀、冬花、大棗而成)。射干麻黃湯與小青龍湯比較，解表散寒之力不及小青龍湯，但降氣化痰平喘之力較小青龍湯強(qiáng)，臨證可依據(jù)表證及痰飲輕重靈活使用。

2.2.2 寒飲挾熱咳喘證 本證由外感風(fēng)寒，內(nèi)停水飲，飲郁化熱，肺氣上逆所致。若癥見(jiàn)“咳而上氣，煩躁而喘，脈浮”等癥，治宜散寒解表、溫化水飲兼清郁熱，方用小青龍加石膏湯(該方由小青龍湯加石膏而成);若表證已罷，寒飲挾熱迫肺，癥見(jiàn)咳喘氣逆，胸部脹滿，痰聲漉漉，咽喉不利，煩躁，但頭汗出等癥，治宜泄?jié)M降逆、宣肺平喘，方用厚樸麻黃湯(該方由小青龍加石膏湯去桂枝、芍藥、甘草，加厚樸、杏仁、小麥而成)。厚樸麻黃湯與小青龍加石膏湯比較，泄?jié)M降逆平喘之力較小青龍湯強(qiáng)，但解表散寒之力不及小青龍加石膏湯。

2.2.3 外熱內(nèi)飲咳喘證 本證由外感風(fēng)熱、內(nèi)停水飲、飲熱郁肺、肺氣上逆所致，癥見(jiàn)“咳而上氣，其人喘，目如脫狀，脈浮大”，治宜宣肺泄熱、降逆平喘，方用越婢加半夏湯。

2.3 痰飲壅肺咳喘證

本證由痰飲阻肺、肺氣上逆所致。若痰濁壅肺，氣逆痰涌，癥見(jiàn)“咳逆上氣，時(shí)時(shí)吐濁，但坐不得眠”，其特點(diǎn)是痰稠量多，膠固難拔，一般化痰藥無(wú)法勝任，治宜蕩滌痰濁，方用皂莢丸，該方用藥性剽悍，除痰之力最猛的皂莢滌痰開竅，以解燃眉之急;若痰熱或飲熱壅肺，癥見(jiàn)“喘不得臥”或“不得息”，治宜泄肺逐痰，方用葶藶大棗瀉肺湯;若飲結(jié)胸脅，陽(yáng)氣被郁，癥見(jiàn)“咳煩胸中痛”或“咳唾引痛”，脈沉弦者，治宜攻逐水飲，方用十棗湯;若水飲內(nèi)盛，壅遏肺氣，邪實(shí)兼正虛，癥見(jiàn)咳喘氣逆、全身水腫、二便不利、脈沉，治宜逐水通陽(yáng)、止咳平喘，方用澤漆湯(澤漆、紫參、桂枝、生姜、半夏、白前、人參、甘草、黃芩)。其中皂莢丸、葶藶大棗瀉肺湯、十棗湯皆藥性峻猛，只宜于病重勢(shì)急且形證俱實(shí)的咳喘證。

2.4 陽(yáng)(氣)虛飲停咳喘證

“陽(yáng)化氣，陰成形”，若陽(yáng)氣虛衰，氣不化津，則津聚成飲。反之，飲為陰邪，最易傷陽(yáng)，故陽(yáng)虛與飲?；橐蚬?，陽(yáng)虛飲?？却瓰榕R床常見(jiàn)證型，尤其是老年人更為多見(jiàn)。從臟腑來(lái)看，主要?jiǎng)t之脾腎兩臟。若脾陽(yáng)不足，寒飲內(nèi)停，癥見(jiàn)胸脅支滿、頭暈?zāi)垦?、短氣而咳，治宜溫?yáng)化飲、健脾利水，方用苓桂術(shù)甘湯;若脾陽(yáng)不足，寒飲停肺，癥見(jiàn)咳嗽胸滿、咯痰量多、質(zhì)稀色白，治宜健脾溫陽(yáng)、宣肺化飲，方用苓甘五味姜辛湯;若腎陽(yáng)不足，寒水上泛，癥見(jiàn)咳喘氣短、畏寒足冷、腰膝酸軟、少腹拘急不仁，治宜溫腎助陽(yáng)、化氣利水，方用腎氣丸;若脾腎陽(yáng)虛，水飲內(nèi)停，犯肺逆胃，癥見(jiàn)“腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利……其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者”，治宜溫陽(yáng)利水，方用真武湯;若飲停胸膈，病程日久，屢經(jīng)吐下誤治，致正虛邪實(shí)，寒熱夾雜，病情深重，癥見(jiàn)“其人喘滿，心下痞堅(jiān)，面色黧黑，其脈沉緊”，治宜溫陽(yáng)利水、補(bǔ)虛清熱，方用木防己湯(木防己、桂枝、人參、石膏);服藥后若心下痞堅(jiān)如故，說(shuō)明病重藥輕，改用木防己去石膏加茯苓芒硝湯。

2.5 陰虛肺熱咳喘證

陰虛火旺，虛火灼肺，肺氣上逆亦致咳喘，癥見(jiàn)咳喘氣短、咽喉不利、痰黏不爽、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)等癥，治宜養(yǎng)陰清熱，降逆下氣，方用麥門冬湯，方中麥門冬養(yǎng)陰清熱，半夏降逆下氣，大劑量麥冬(七升)與少量半夏(一升)配伍，麥冬可牽制半夏的燥性，而發(fā)揮其降逆下氣作用，人參、甘草、大棗、粳米益胃生津。待陰復(fù)火降，咳喘自平。

3 咳喘用藥規(guī)律

從上述辨證論治可以看出，張仲景治療咳喘，其用藥有一定規(guī)律可循。

3.1 麻黃是治療咳喘的要藥

麻黃辛溫，具有發(fā)汗解表、宣肺平喘作用，外邪襲肺咳喘，無(wú)論寒熱，只要病證屬實(shí)皆可使用。若風(fēng)寒外襲，表證明顯，常與桂枝相伍，增強(qiáng)祛風(fēng)散寒解表之力，如麻黃湯、小青龍湯、小青龍加石膏湯;若表證不明顯，可單用麻黃不用桂枝，如射干麻黃湯、厚樸麻黃湯;若風(fēng)寒化熱或風(fēng)熱襲肺，常與石膏相配，以奏宣肺清熱之效，并根據(jù)熱邪的輕重，調(diào)整麻黃與石膏的用藥比例。如小青龍加石膏湯因熱邪較輕，麻黃石膏為3︰2，越婢加半夏湯熱邪較重，麻黃石膏為3︰4，麻杏石甘湯熱邪最重，麻黃石膏為1︰2。若外邪襲肺，肺失宣降，麻黃常與杏仁并用，一升一降，恢復(fù)肺的宣肅功能，以利咳喘治愈，如麻黃湯、麻杏石甘湯、厚樸麻黃湯。張仲景用麻黃，常規(guī)劑量為3～4兩，如麻黃湯、小青龍湯、小青龍加石膏湯、射干麻黃湯、厚樸麻黃湯、麻杏石甘湯;若喘甚可用至6兩，如越婢加半夏湯?，F(xiàn)代研究表明，麻黃中所含的麻黃堿能抑制肥大細(xì)胞釋放過(guò)敏物質(zhì)，使支氣管平滑機(jī)松弛，黏膜水腫減輕，從而起到平喘作用。

3.2 溫肺化飲常用姜、辛、夏組合

飲邪是引起咳喘的重要病邪，且飲為陰邪，得寒則凝，得溫則行，故張仲景云“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，干(生)姜、細(xì)辛、半夏三味皆辛溫之品，辛以散飲，溫以散寒，三藥組合具有很好的溫肺化飲作用，治療寒飲郁肺咳喘的重要組合，小青龍湯、小青龍加石膏湯、厚樸麻黃湯、射干麻黃湯均采用這種配伍達(dá)到溫肺化飲的目的。為避免辛散太過(guò)，耗傷肺氣，張仲景常伍以酸收之五味子、白芍等。

3.3 肺熱必用石膏

石膏辛、甘、大寒，具有很好的清泄肺熱作用，與麻黃相伍還可以發(fā)越水氣，無(wú)論是無(wú)形之邪熱壅肺，或有形之飲熱郁肺，皆可用石膏清宣肺熱，發(fā)越水氣，如麻杏石甘湯、小青龍加石膏湯、厚樸麻黃湯、木防己湯。

3.4 氣逆喘重、胸滿突出常用厚樸

厚樸苦、辛、溫，具有行氣燥濕、降氣平喘作用，當(dāng)今醫(yī)家多用該藥治療實(shí)阻氣滯之腹脹腹痛。從張仲景《傷寒論》和《金匱要略》記載看，厚樸不僅是治療陽(yáng)明腑實(shí)所致腹?jié)M腹痛的要藥，亦是治療寒邪、痰飲所致胸滿氣喘的要藥，凡氣逆較甚，氣喘較重，胸滿突出者，張仲景善用厚樸行氣除滿、降逆平喘，如桂枝加厚樸杏子湯、厚樸麻黃湯。

3.5 痰飲結(jié)實(shí)，化飲之品不能勝任者，必用攻逐

攻逐之品可依據(jù)證情選用葶藶子、甘遂、芫花、大戟、皂莢、澤漆、紫參等。不過(guò)峻逐之品極易傷正，在使用上述藥物時(shí)需配伍扶正之品，常用扶正藥有大棗、白蜜、人參、甘草等，如葶藶大棗瀉肺湯、十棗湯、皂莢丸、澤漆湯。

［1］李培生.傷寒論講義［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1985.

［2］黃仰模.金匱要略講義［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003.

Syndrome Differentiating and Treating Laws of Cough and Asthma Deriving from ZHANG Zhong-jing

WU Jin-ying，LI Jun-lian，ZHANG Shi-xia
(Shanxi College of TCM，Taiyuan Shanxi030024，China)

Cough and asthma is commen symptoms during respiratory diseases.Zhang Zhongjing discussed it at lenth in bothtreatise on febrileandsynopsis of prescriptions of golden chamber.He left behind an example to all posterity.This paper aims to investigate the Zhongjing's discussion about etiology and pathogenesis，therapy with syndrome differentiation，rules on clinical medicine of cough and asthma.Maybe it is helpful to the doctors.

cough and asthma;Zhongjing;treatise on febrile;synopsis of prescriptions of golden chamber;therapy with syndrome differentiation

R256.12

A

1006-3250(2010)07-0580-02

2010-02-24

吳晉英(1962-)，女，山西省太原市人，副教授，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事金匱教學(xué)與研究。電話:0351-2272296，E-mail:wujinying6681@sina.com。