吳彥儒 吳金澎

1 病例資料

1.1 病例1

患者女性，68歲，因陣發(fā)性胸悶、氣短2年，加重伴胸骨后悶痛1周入院。查體：心界略大，心率40次/分，律齊、心音低鈍、胸片示心臟向兩側(cè)略增大，心電圖示竇性心律Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯，心臟彩超示主動脈硬化，室壁節(jié)段性運動失調(diào)、左室舒張功能減低，實驗室檢查：血糖10.9mmol/L，肝腎功能離子均正常，于當(dāng)晚19時突然出現(xiàn)心臟驟停，阿-斯綜合征，心電監(jiān)護(hù)示心電靜止或室顫，立即連續(xù)行胸外心臟按壓，持續(xù)吸氧4～5L/分，迅速連接電除顫器，靜脈給予尼可剎米0.75g、腎上腺素1mg、阿托品1mg、胺碘酮150mg加生理鹽水20mL分別靜脈注射，間羥胺、多巴胺靜脈滴注，電擊能量150J除顫2次，立即恢復(fù)竇性心律，心電監(jiān)護(hù)持續(xù)半分鐘，又轉(zhuǎn)為直線，隨即出現(xiàn)室顫，給予200J電擊除顫一次，出現(xiàn)竇性心動過速，呼吸30次/分，血壓180～100mmHg，心率100次/分，又給予胺碘酮150mg靜脈滴注，但患者神志不清，呈淺昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔中度散大，對光反射減弱，給予20%甘露醇120mL靜脈注射、5%碳酸氫鈉40mL、地塞米松5mg分別靜脈注射，經(jīng)搶救4h患者漸清醒，問話能正確回答，言語流利，尿量正常，經(jīng)2周治療，心電圖示竇性心律，下側(cè)壁T波低平，痊愈出院。

1.2 病例2

患者女性，66歲，陣發(fā)性胸悶氣短2年，加重3d入院。查體：血壓110/70mmHg、雙肺底聞及少許細(xì)濕 音、心界大、律不齊、頻發(fā)室早、部分呈二聯(lián)律，心尖部聞及4/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音，胸片示心影呈“普大型”，心胸比例約0.71，雙側(cè)胸腔少量積液，心臟彩超示左房左室增大，化驗室檢查：血鉀3.93mmol/L，診斷：擴(kuò)張型心肌病，經(jīng)利尿糾正心力衰竭治療，于入院后第6天上午9時突然出現(xiàn)困倦后意識喪失，呼吸、心跳停止，血壓測不到，脈搏觸不清，顏面及口唇發(fā)紺，出現(xiàn)猝死，心臟驟停，立即行胸外心臟按壓、吸氧、連接電除顫器，床頭心電圖示室顫，立即給予150J電除顫一次，同時不斷胸外心臟按壓并靜脈給予腎上腺素1mg、阿托品1mg、尼可剎米0.75g、胺碘酮75mg，分別靜脈注射，升壓藥間羥胺、多巴胺另開道靜脈滴注，心電圖示恢復(fù)自主心律，呼吸8～10次/分，3min后心電監(jiān)護(hù)又轉(zhuǎn)為直線，室撲或室顫，再次給予200J電除顫一次，心電監(jiān)護(hù)示室性自搏心律，立即給予阿托品1mg、尼可剎米1.125g、碳酸氫鈉30mL，地塞米松5mg分別靜脈注射，為了防止快速室性心律失常出現(xiàn)再次發(fā)生心性猝死，給予胺碘酮150mg靜脈滴注，同時仍不斷胸外心臟按壓，直至恢復(fù)竇性心律，呼吸困難改善，血壓110/60mmHg，患者神志即刻清楚，問話能簡單正確回答，心率140～160次/分，給予西地蘭0.2mg靜脈注射，控制心室率，經(jīng)搶救20min病情穩(wěn)定，急檢血鉀回報3.07mmol/L，繼續(xù)補鉀補鎂糾正離子紊亂?；颊咭话銧顟B(tài)良好，住院2周，復(fù)查血鉀4.5mmol/L，痊愈出院。

2 討 論

首先心臟驟停的診斷應(yīng)及時準(zhǔn)確，而且必須注意的是判斷心臟停搏時，若患者昏迷和捫不清大動脈搏動時應(yīng)立即開始搶救，切忌反復(fù)聽診或等待心電圖診斷。心臟驟停后復(fù)蘇是否及時準(zhǔn)確是生死存亡的主要影響因素，如果能夠立即開始心肺復(fù)蘇并在3～5min內(nèi)除顫，將能獲得較高的生存率，4min內(nèi)開始復(fù)蘇50%可被救活，4～6min開始復(fù)蘇有10%可以救活，6min存活率僅4%，10min存活可能性極低，所以我們應(yīng)積極爭取時間，爭分奪秒，以便及早復(fù)蘇。病例1發(fā)生心臟驟停分析與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、缺血性心肌病、竇房結(jié)功能低下，嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯所致有關(guān)，因我們基層醫(yī)院條件有限，不能安裝心臟臨時起搏器，入院時持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，故發(fā)病不足1min即開始現(xiàn)場有效持續(xù)不間斷的胸外心臟按壓，以迅速維持大腦組織及其他重要臟器所需血液，同時連接電除顫器，盡快建立靜脈通路且必須是近心端（如上肢或頭頸部）靜脈，首次雙相波除顫電擊能量150J，3min后再次出現(xiàn)室顫、室撲，再次用200J除顫一次，即刻恢復(fù)竇性心律，為防止快速室性心律失常出現(xiàn)，再次心性猝死接點胺碘酮150mg。病例2分析與低血鉀離子紊亂所致心臟驟停有關(guān)，立即給予有效胸外心臟按壓，連接電除顫器，首次雙相波電擊除顫150J，如果電擊一次不成功，可再次用200J，如果仍不成功，同時靜脈給予腎上腺素、阿托品，胺碘酮等藥物。只要室顫持續(xù)存在，則可連續(xù)電擊3次，中間不停止，電擊后立即繼續(xù)進(jìn)行心肺復(fù)蘇，直至恢復(fù)自主心律。如果1次除顫沒成功，室顫振幅降低再次除顫的可能性減少，此時立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇，尤其是有效地胸外心臟按壓較第二次除顫更有價值，經(jīng)過5個周期的按壓與呼吸比值，如仍為室顫，再進(jìn)行下次電擊除顫。在血壓、心率及自主呼吸恢復(fù)后，因長時間心臟停搏或長時間復(fù)蘇，嚴(yán)重酸中毒，對心臟自律性，收縮功能都有抑制作用，心排血量降低，給予小劑量碳酸氫鈉糾正酸中毒是復(fù)蘇成敗的主要環(huán)節(jié)之一，所以堿性藥物的應(yīng)用是宜晚不宜早，宜慢不易快。病例1在4h后神志漸清醒，病例2在20min后神志清楚，所以神經(jīng)功能正常是心肺腦復(fù)蘇的第一指標(biāo)，是恢復(fù)智能和工作能力的重要因素，應(yīng)及時給予甘露醇，積極防治腦水腫、腦乏氧、降低顱內(nèi)壓。還應(yīng)給予糖皮質(zhì)激素（地塞米松5～20mg/次，每6h一次，一般不超過5d），保護(hù)血腦屏障和毛細(xì)血管的完整性，防止腦水腫，改善循環(huán)功能，消除自由基，穩(wěn)定溶酶體膜，防治細(xì)胞自溶和死亡。最后注意的是，急性腎功能衰竭，適當(dāng)補液，注意記錄尿量，必要時試用呋塞米，待恢復(fù)排尿后需及時補充水和電解質(zhì)。3個月內(nèi)我們連續(xù)搶救2例心臟驟停且復(fù)蘇成功深知不易，但更應(yīng)總結(jié)經(jīng)驗不斷提高患者生存率，尤其對心臟性猝死高?；颊邞?yīng)做好易患因素處理，如冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者的冠狀動脈再通治療、高度警惕原發(fā)性心律失常及糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂，減少本病的發(fā)生。