伍 衛(wèi)

四川省成都市金堂縣第三人民醫(yī)院（610406）

當(dāng)今社會(huì)，緊張的工作節(jié)奏、巨大的競(jìng)爭(zhēng)壓力、頻繁的交際應(yīng)酬……犧牲了我們最為寶貴的“護(hù)身符”之一——胃，胃穿孔是外科常見的急腹癥之一，胃潰瘍是胃穿孔的主要病因，暴飲暴食常引發(fā)急性胃穿孔，胃穿孔起病急驟，病情嚴(yán)重，處理不當(dāng)可危及生命。成都市金堂縣第三人民醫(yī)院自2002年1月至2009年6月共收治44例急性胃穿孔患者，現(xiàn)將診治體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組胃穿孔44例，男27例，女17例，年齡21～81歲，有潰瘍病史穿孔41例，胃癌穿孔2例，外傷性穿孔1例。發(fā)病到就診時(shí)間最短1h，最長(zhǎng)4d，手術(shù)治療42例，非手術(shù)治療2例。

1.2 及早診斷

診斷急性胃穿孔應(yīng)抓住以下特點(diǎn)：①過去多有典型的胃病史。就是心窩部有規(guī)律性燒灼樣痛、反酸、噯氣，進(jìn)食或服堿性藥后疼痛可緩解。有的經(jīng)醫(yī)院檢查已確診為潰瘍病，近日多因飲食不節(jié)、受涼或精神緊張等原因使胃病復(fù)發(fā)。②感到心口窩部持續(xù)劇烈刀割樣疼痛，并迅速蔓延到右下腹或全腹部。③腹痛同時(shí)伴有惡心嘔吐，患者常有面色蒼白、四肢發(fā)涼、出冷汗、心慌氣短、脈搏快而弱、血壓下降等表現(xiàn)。④因腹膜受刺激，全腹部有壓痛，腹部硬如木板，按壓腹部的手突然抬起，腹痛劇烈難忍。⑤X線膈下游離氣體。⑥腹腔穿刺陽(yáng)性。根據(jù)以上情況可以明確診斷。本組臨床表現(xiàn)及體征：上腹部劇烈疼痛41例，惡心、嘔吐32例，腹脹便秘18例，休克癥狀13例，腹肌緊張39例，X線膈下游離氣體25例，經(jīng)胃管內(nèi)注入空氣300～500mL后17例呈陽(yáng)性，腹腔穿刺陽(yáng)性者16例。

1.3 及早治療

根據(jù)病情、就診時(shí)間及患者年齡等綜合因素選擇治療方法，無論保守或手術(shù)治療都首先給予禁食水、胃腸減壓，酌情取半臥位，早期應(yīng)用廣譜有效抗生素，有休克者應(yīng)給予輸液，快速恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正脫水及酸堿失衡。①非手術(shù)治療主要指征：年青患者、癥狀輕、單純穿孔（不伴出血、幽門梗阻、癌變等）、潰瘍病史短、空腹穿孔小、腹腔滲液少可采用保守治療。本組3例患者合符以上條件采用保守治療，其中1例經(jīng)治療12h后，癥狀、體征不見好轉(zhuǎn)反而加重，立即轉(zhuǎn)手術(shù)治療，2例治愈。②手術(shù)治療：經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備后，根據(jù)患者病情選擇持續(xù)硬膜外麻醉或全麻，術(shù)中取病變組織，9例送冰凍病理檢查排除是否惡變，其余的作常規(guī)病理檢查，35例潰瘍穿孔單純修補(bǔ)縫合后，將大網(wǎng)膜填塞縫合于穿孔灶周圍，1例病理檢查為惡變修補(bǔ)術(shù)后行胃癌Ⅱ期根治術(shù)，5例穿孔時(shí)間短，腹腔清潔，有不同程度的幽門狹窄，行胃大部切除術(shù)，術(shù)畢用生理鹽水和甲硝唑徹底清洗腹腔，安放引流條。術(shù)后常規(guī)靜脈給予一種廣譜抗生素+甲硝唑，根據(jù)病情盡早取半臥位，能進(jìn)食后，體溫正常，無腹腔殘余感染或切口感染者，停靜脈用藥，改口服奧美拉唑20mg 1次/d，呋喃唑酮100mg 2次/d，克拉霉素250mg 2次/d。

2 結(jié) 果

44例患者均治愈出院，保守治療3例中臨床治愈2例，中轉(zhuǎn)手術(shù)1例，后期潰瘍癥狀復(fù)發(fā)1例，手術(shù)治愈42例，腸粘連致不全梗阻2例，腸間膿腫3例，切口感染2例。

3 討 論

胃穿孔是外科常見的急腹癥之一，早期診斷是治療成敗的關(guān)鍵，我們基層醫(yī)院地處農(nóng)村，患者健康意識(shí)差，生病不能及時(shí)就醫(yī)，這給潰瘍病穿孔的治療帶來極大困難。本組病例根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查均能明確診斷，關(guān)鍵是早期合理實(shí)施治療方案，我們的體會(huì)是：對(duì)年老體弱及伴有其他嚴(yán)重疾病，或者穿孔時(shí)間長(zhǎng)，污染嚴(yán)重，全身情況差，不能忍受胃大部分切除者，可行穿孔修補(bǔ)術(shù)；年紀(jì)輕，既往無潰瘍病史或病史短，而未行或經(jīng)不規(guī)則內(nèi)科治療者，可行穿孔修補(bǔ)術(shù)。值得注意的是，單純穿孔修補(bǔ)術(shù)雖然手術(shù)簡(jiǎn)單，效果好，危險(xiǎn)性少，且不改變胃幽門十二指腸解剖，符合生理，但對(duì)潰瘍病本身未起到治療作用，術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率較高，且有復(fù)發(fā)再穿孔而需行二次手術(shù)的危險(xiǎn)，故術(shù)后應(yīng)繼續(xù)潰瘍病治療。年齡在40歲以上胃潰瘍穿孔患者(因潰瘍易惡變，且良性與惡性不易區(qū)別)，長(zhǎng)期潰瘍病史，反復(fù)規(guī)則內(nèi)科治療效果不佳者，合并出血、幽門梗阻者，巨大潰瘍穿孔，瘢痕大，血供差，估計(jì)修補(bǔ)后有再穿孔可能者，如術(shù)前已經(jīng)確診胃癌或術(shù)中懷疑癌變應(yīng)盡可能切除腫瘤，減輕機(jī)體瘤符合，為進(jìn)一步綜合治療贏得時(shí)間，上述情況均應(yīng)考慮首選胃大部切除術(shù)。