何維佳,李勝利,2

構(gòu)音障礙(dysarthria)是由于神經(jīng)病變以及言語產(chǎn)生有關(guān)肌肉的麻痹、收縮力減弱或運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)所致的言語障礙[1],常見于腦外傷、腦卒中、腦腫瘤、腦癱、肌萎縮性側(cè)索硬化、重癥肌無力、小腦損傷、帕金森氏病、多發(fā)性硬化等。其病理基礎(chǔ)為運(yùn)動(dòng)障礙,故又稱為運(yùn)動(dòng)性構(gòu)音障礙[1-3]。主要是降低了患者的言語清晰度和社會(huì)交流能力,影響生活質(zhì)量[4,5]。在與腦損傷相關(guān)的交流障礙中,構(gòu)音障礙發(fā)病率高達(dá)54%[6-7]。通過對(duì)嗓音、共鳴、韻律等方面的檢查可從主觀和客觀兩個(gè)方面反應(yīng)構(gòu)音障礙的言語聲學(xué)特點(diǎn)[4],有利于提供針對(duì)性的治療和全面科學(xué)地闡明構(gòu)音障礙的言語聲學(xué)病理機(jī)制。

1 構(gòu)音障礙及其評(píng)價(jià)方法

1.1 概念和分型 言語產(chǎn)生需要多個(gè)系統(tǒng)和結(jié)構(gòu)連續(xù)活動(dòng),包括大腦皮層、呼吸肌、喉和其他構(gòu)音器官;還需要反饋、聽覺和知覺協(xié)同作用[3]。言語運(yùn)動(dòng)的產(chǎn)生可以用運(yùn)動(dòng)性言語控制理論解釋。運(yùn)動(dòng)性言語控制涉及言語產(chǎn)生相關(guān)的系統(tǒng)和策略,包括運(yùn)動(dòng)的計(jì)劃和準(zhǔn)備(可稱為運(yùn)動(dòng)程序),以及產(chǎn)生肌肉收縮和各結(jié)構(gòu)位置變化等運(yùn)動(dòng)計(jì)劃的執(zhí)行。構(gòu)音障礙是由于神經(jīng)病變以及言語產(chǎn)生有關(guān)肌肉的麻痹、收縮力減弱或運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)所致的言語障礙,屬于運(yùn)動(dòng)性言語障礙。構(gòu)音障礙通常涉及言語產(chǎn)生系統(tǒng)的廣泛損傷即損傷影響到呼吸、喉部以及上呼吸道(發(fā)聲系統(tǒng))。這意味著構(gòu)音障礙以發(fā)聲、嗓音、韻律損傷為特征,損傷類型與構(gòu)音障礙的類型及嚴(yán)重程度有關(guān)[8]。依據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)損害部位和言語受損嚴(yán)重程度不同,可將運(yùn)動(dòng)性構(gòu)音障礙分為6種類型:痙攣型、弛緩型、失調(diào)型、運(yùn)動(dòng)過強(qiáng)型、運(yùn)動(dòng)過弱型和混合型[1]。

由上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷所致的構(gòu)音障礙稱為痙攣型構(gòu)音障礙。這是構(gòu)音障礙最常見的類型[4]。由下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷所致的構(gòu)音障礙稱為弛緩型構(gòu)音障礙[9]。運(yùn)動(dòng)過弱型構(gòu)音障礙常見于錐體外系疾病患者,如帕金森病。運(yùn)動(dòng)過強(qiáng)型構(gòu)音障礙常見于錐體外系疾病所致的肌張力障礙患者,如舞蹈病、手足徐動(dòng)癥[10]。失調(diào)型構(gòu)音障礙常由小腦系統(tǒng)障礙或腦干內(nèi)傳導(dǎo)束病變所致[3,11]?；旌闲蜆?gòu)音障礙常見于肌萎縮性側(cè)索硬化癥、多發(fā)性硬化及威爾森氏病[1,10]。

1.2 評(píng)價(jià) 構(gòu)音障礙的評(píng)價(jià)方法至今尚未統(tǒng)一[4,5,9,11-12],主要通過對(duì)嗓音、共鳴、韻律等方面的檢查從主觀和客觀兩個(gè)方面反應(yīng)構(gòu)音障礙的言語聲學(xué)特點(diǎn)。其中對(duì)于嗓音聲學(xué)檢測(cè)主要有主觀心理聽覺評(píng)估和客觀聲學(xué)分析兩種[13]。

1.2.1 主觀評(píng)價(jià) 目前國際上應(yīng)用最多的嗓音聲學(xué)檢測(cè)主觀評(píng)價(jià)是1979年日本音聲言語醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)制定的GRBAS評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[14]。鑒于聽覺評(píng)價(jià)屬于主觀評(píng)價(jià),每個(gè)評(píng)價(jià)者的主觀判斷存在一定差異,故此方法需要一個(gè)由3位專業(yè)人員組成的專業(yè)小組完成。每個(gè)人分別進(jìn)行獨(dú)立判斷,再取其平均值作為最終斷定結(jié)果。這種聽覺評(píng)定難免主觀,而且名詞不一,目前國際尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[12],國內(nèi)對(duì)這種方法的研究并不多。此方法除可用于嗓音疾病患者的臨床嗓音評(píng)價(jià)[15],亦被用于構(gòu)音障礙患者的嗓音評(píng)價(jià)[4]。為描述嗓音障礙者自身的主觀感受,Jacobson于1997年提出嗓音障礙指數(shù)(VHI),用以描述患者日常生活中使用嗓音的障礙程度[16-17]。嗓音聲學(xué)檢測(cè)的主觀測(cè)量方法操作簡(jiǎn)單、易于實(shí)施,對(duì)測(cè)試人員的專業(yè)理論知識(shí)要求不苛刻,臨床工作中使用較方便;但測(cè)量結(jié)果主觀性較強(qiáng),測(cè)試者之間的信度不夠高,且缺乏固定的成套檢測(cè)工具;用于科學(xué)研究時(shí),研究結(jié)果的信度和效度將受到一定影響。

目前國內(nèi)用于構(gòu)音障礙的功能性評(píng)價(jià)主要有兩種:河北省人民醫(yī)院構(gòu)音障礙評(píng)定法和中國康復(fù)研究中心構(gòu)音障礙評(píng)價(jià)法。前者根據(jù)英國Frenchay構(gòu)音障礙評(píng)定法改編的漢語版構(gòu)音障礙評(píng)價(jià)法,包括構(gòu)音器官反射、運(yùn)動(dòng)及語音清晰度共8個(gè)大項(xiàng)目,27個(gè)分測(cè)驗(yàn),每個(gè)分測(cè)驗(yàn)設(shè)定5個(gè)級(jí)別的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]。此測(cè)驗(yàn)在構(gòu)音器官功能檢測(cè)方面分級(jí)較細(xì),評(píng)分方便,有利于治療前后定量化比較,能為臨床動(dòng)態(tài)觀察病情變化、診斷分型和療效判定提供客觀依據(jù),也可適用于科研統(tǒng)計(jì);但對(duì)構(gòu)音障礙的臨床治療的針對(duì)指導(dǎo)性不強(qiáng)。

中國康復(fù)研究中心構(gòu)音障礙評(píng)價(jià)法結(jié)合中國漢語普通話特點(diǎn)并參照日本構(gòu)音障礙檢測(cè)法編制而成。它包括構(gòu)音器官評(píng)定和構(gòu)音檢查兩大方面[4,11]。構(gòu)音器官評(píng)定除觀察安靜狀態(tài)下的構(gòu)音器官,還通過指示和模仿,使其做粗大運(yùn)動(dòng),從運(yùn)動(dòng)的部位、形態(tài)、程度、性質(zhì)、運(yùn)動(dòng)速度、運(yùn)動(dòng)范圍、運(yùn)動(dòng)的力以及運(yùn)動(dòng)的精確性等8個(gè)方面對(duì)構(gòu)音器官做出評(píng)價(jià),有利于揭示構(gòu)音障礙的基礎(chǔ),便于從器官的結(jié)構(gòu)功能基礎(chǔ)上指導(dǎo)治療;構(gòu)音檢查以普通話語音為標(biāo)準(zhǔn)音結(jié)合構(gòu)音類似運(yùn)動(dòng)對(duì)患者的各個(gè)言語水平及其異常運(yùn)動(dòng)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià),通過不同聲韻結(jié)合的全面檢測(cè),易于發(fā)現(xiàn)患者的錯(cuò)誤發(fā)音和錯(cuò)誤方式,便于將患者構(gòu)音障礙的特點(diǎn)進(jìn)行歸納分析,確定構(gòu)音障礙的類型,有針對(duì)性地制訂訓(xùn)練計(jì)劃[1]。全套檢查評(píng)價(jià)較為全面詳細(xì),不僅能夠?qū)?gòu)音障礙的嚴(yán)重程度進(jìn)行定性診斷,對(duì)患者的錯(cuò)誤構(gòu)音進(jìn)行甄別,也能夠?yàn)榭祻?fù)治療提供明確的指導(dǎo);但缺乏量化評(píng)分,不利于定量化統(tǒng)計(jì)分析。

構(gòu)音障礙屬于言語運(yùn)動(dòng)控制障礙。言語運(yùn)動(dòng)控制過程涉及語言形成過程以及聽者可接收講話者信息的聲學(xué)信號(hào),所以構(gòu)音障礙患者在發(fā)聲、共鳴、韻律方面的障礙都將影響聽者可準(zhǔn)確獲得語音信號(hào)表達(dá)信息的程度,即言語清晰度(speech intelligibility,SI)[8,10]。國內(nèi)言語清晰度檢查使用較多的有王國民等研究設(shè)計(jì)的語音清晰度字表[18]和李勝利等研究設(shè)計(jì)的第二次全國殘疾人抽樣調(diào)查的語音清晰度測(cè)試方法[5,19]。

前者依據(jù)漢語語音學(xué)理論和臨床患者較易出現(xiàn)的異常語音設(shè)計(jì)字表,共200個(gè)單字,由2名專業(yè)人士審聽。雖然操作簡(jiǎn)便,易于臨床推廣,但其結(jié)果仍受審聽人員主觀因素影響,且對(duì)輕度障礙患者的元音錯(cuò)誤檢出率不敏感。后者選用漢語普通話日常雙音節(jié)詞和三音節(jié)詞作為測(cè)試詞,并強(qiáng)調(diào)三級(jí)人員測(cè)試法。這一方法對(duì)審聽人員的專業(yè)性要求不高,增強(qiáng)了測(cè)試結(jié)果的客觀性;除了可用于構(gòu)音障礙的言語清晰度檢查,還可以用于其他類型言語語言障礙的言語清晰度檢查。此項(xiàng)測(cè)試結(jié)合言語表達(dá)能力測(cè)試,能夠確定構(gòu)音障礙患者言語殘疾的等級(jí)。

1.2.2 客觀評(píng)價(jià) 對(duì)構(gòu)音障礙患者發(fā)聲障礙的客觀研究手段包括空氣動(dòng)力學(xué)檢查法、纖維頻閃喉內(nèi)鏡、聲門肌電圖、電子腭位圖、喉動(dòng)態(tài)描記儀、舌壓力傳感器、舌運(yùn)動(dòng)描記器、唇二維運(yùn)動(dòng)學(xué)分析法、錄像熒光放射照相技術(shù)、鼻流量測(cè)定、聲學(xué)語音分析軟件等[4]。儀器檢查作為對(duì)構(gòu)音器官功能性檢查的補(bǔ)充,能夠更客觀、更精確地揭示構(gòu)音器官的病理和功能狀態(tài)。

纖維頻閃喉內(nèi)鏡、聲門肌電圖已被廣泛使用于嗓音障礙患者。由于呼吸是發(fā)聲的動(dòng)力[20],空氣動(dòng)力學(xué)檢查法通過對(duì)氣流動(dòng)力進(jìn)行評(píng)估即通過對(duì)聲道氣流及氣體容量的測(cè)量,能夠確定發(fā)聲的有效性,了解生理及病理狀態(tài)下發(fā)聲的生物動(dòng)力學(xué)改變。測(cè)量參數(shù)包括:平均氣流率,口內(nèi)壓和聲門下壓,喉內(nèi)接觸壓,最大發(fā)音時(shí)間,s/z比率等[21]。Hanson等的研究表明,構(gòu)音障礙患者盡管聲門結(jié)構(gòu)異常,但有可能通過加大聲門下壓力以產(chǎn)生聲音中的周期成分,但這種做法會(huì)增大平均氣流量而使噪聲譜更明顯[22]。但國內(nèi)將嗓音分析的檢測(cè)儀器應(yīng)用于構(gòu)音障礙研究的較少。李勝利等使用喉發(fā)聲空氣動(dòng)力學(xué)分析儀、肺功能檢測(cè)儀以及鼻流量檢測(cè)儀對(duì)構(gòu)音障礙的言語特征在聲學(xué)水平進(jìn)行測(cè)量,并取得了具有漢語普通話特點(diǎn)的數(shù)據(jù)[4,5,9-10]。

Praat語音分析軟件是阿姆斯特丹大學(xué)語音研究中心研發(fā)的語音分析軟件。它能夠?qū)ρ哉Z聲音進(jìn)行定量分析,顯示出語音能量、頻譜等客觀數(shù)據(jù),運(yùn)算出語音的各種語音變化曲線;此外它還具有占用內(nèi)存少、使用方便,能支持插入編程代碼執(zhí)行復(fù)雜的自定義數(shù)據(jù)分析等優(yōu)點(diǎn)。研究者應(yīng)用Praat語音分析軟件研究語音資料,可以對(duì)語音的四大聲學(xué)特征(音色、音高、音強(qiáng)、音長(zhǎng))進(jìn)行測(cè)量、記錄,并憑借自身的語言學(xué)、語音學(xué)知識(shí),連同耳聽辨音對(duì)目標(biāo)語音做出聲學(xué)分析[23]。

多維嗓音程序(Multi-Dimensional Voice Program,MDVP)是一種依托計(jì)算機(jī)的多參數(shù)嗓音分析系統(tǒng),屬于語音實(shí)驗(yàn)儀器,被應(yīng)用于理論研究、嗓音障礙以及構(gòu)音障礙患者的臨床評(píng)價(jià)和治療中[8]。它可以分析持續(xù)發(fā)音或任一言語樣本基頻(f0)、平均基頻(MFF)、平均調(diào)長(zhǎng)、持續(xù)時(shí)間、jitter值、shimmer值、間距微擾商(PPQ)、平滑間距微擾商(sPPQ)、振幅微擾商(APQ)、振幅峰值變異、諧振比(H/N)等參數(shù);并可以依托計(jì)算機(jī)語音工作站(computerized speech lab,CSL),繪制語圖(sonogram)和輪廓聲譜圖(contour spectrogram),分析共振峰等語音參數(shù)。這些參數(shù)亦為國內(nèi)計(jì)算機(jī)語音頻譜分析嗓音時(shí)的常用參數(shù)[24]。利用MDVP有助于將患者的音聲特點(diǎn)、發(fā)音部位、發(fā)音方法可視化、客觀化,有利于揭示語音的聲學(xué)特質(zhì),便于及時(shí)為臨床診治及康復(fù)提供有效的客觀指標(biāo)。由于它可以對(duì)嗓音進(jìn)行迅速而標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià),有可能作為嗓音障礙特征性評(píng)價(jià)工具[12-13,25-28]。

利用MDVP對(duì)構(gòu)音障礙進(jìn)行聲學(xué)分析時(shí),要注意以下幾方面:①選用適宜的言語樣本,一般要求持續(xù)最長(zhǎng)發(fā)聲時(shí)間能在3 s或以上,重度障礙患者不能達(dá)到3 s的,也要盡量保證所選取的發(fā)音能代表整個(gè)言語特征;②所分析的樣本可以用與電腦連接的高品質(zhì)麥克風(fēng)直接錄制到電腦硬盤上,也可以用高品質(zhì)數(shù)字錄音裝置如數(shù)碼錄音筆記錄;③在選取足夠的規(guī)范化數(shù)據(jù)時(shí),需仔細(xì)考慮多種影響因素,如受試者的性別、年齡、職業(yè)等;有時(shí)需要多位專業(yè)人員共同探討以達(dá)成一致。對(duì)于M DVP的可靠性及敏感性還需進(jìn)行更全面的研究,以期更好地應(yīng)用[8]。

2 普通話語音客觀評(píng)價(jià)的研究

發(fā)音過程主要包括以下3個(gè)動(dòng)態(tài)連續(xù)過程:呼吸、發(fā)聲和調(diào)音[29]。

發(fā)聲是喉的重要功能。嗓音的客觀聲學(xué)測(cè)試參數(shù)的選擇需滿足3個(gè)基本原則:①參數(shù)必須具有嗓音障礙的病理生理意義;②參數(shù)值的變化應(yīng)與嗓音障礙的程度一致;③參數(shù)值能有效地區(qū)分出正常嗓音與異常嗓音。即參數(shù)值的可靠性和敏感性高。在嗓音檢測(cè)中常使用基頻(f0)、平均基頻(M FF)、jitter值、shimmer值、間距微擾商(PPQ)、平滑間距微擾商(sPPQ)、振幅微擾商(APQ)、振幅峰值變異、諧振比(H/N)等參數(shù)[4,17]。

國內(nèi)外已有不少關(guān)于嗓音聲學(xué)參數(shù)的計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)采集及分析的報(bào)道,并指出漢語普通話元音和英語元音之間在共振峰存在差異[27,30]。龔齊等應(yīng)用Dr.Speech軟件分析896名成人嗓音聲學(xué)參數(shù),證實(shí)我國正常成人嗓音聲學(xué)參數(shù)與歐美有類似之處,并可以利用該軟件對(duì)各種嗓音疾病進(jìn)行臨床客觀檢測(cè)和評(píng)估[31]。正常人嗓音F0存在顯著性性別和年齡差異,與雌激素水平、聲帶大體結(jié)構(gòu)及其他多種因素相關(guān)[32]。王雙樂等利用北京陽辰電子技術(shù)公司設(shè)計(jì)生產(chǎn)USSA計(jì)算機(jī)語音頻譜分析系統(tǒng)對(duì)90例20～50歲正常人的嗓音進(jìn)行聲學(xué)參數(shù)測(cè)量。結(jié)果表明:在發(fā)最低音、自然舒適音、真聲最高音時(shí),各年齡組男女間基頻(f0)、頻率微擾商(FPQ)、振幅微擾商(APQ)等均有顯著性差異[33]。黃昭明等對(duì)960名兒童、成人與63名聾兒的言語基頻研究表明,隨著年齡的增長(zhǎng),兒童平均言語基頻呈現(xiàn)下降趨勢(shì),性別、年齡及其交互作用都會(huì)對(duì)其產(chǎn)生影響;且呼吸方式對(duì)言語尤其是聾兒言語的基頻有重要的影響[34]。

由于發(fā)聲時(shí)聲腔的變化將直接影響共振峰[27],而帕金森病(PD)本身為一系統(tǒng)性疾病,患者的整個(gè)發(fā)聲系統(tǒng),包括神經(jīng)(喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)、舌下神經(jīng)、面神經(jīng)等)與其相連的肌肉(呼吸肌群、聲帶運(yùn)動(dòng)肌群、口唇舌運(yùn)動(dòng)肌群等)以及氣道彈性及張力均會(huì)有異常改變,故帕金森病患者的唇舌位置、聲道長(zhǎng)短都將引起其言語共振峰頻率的改變。張玉海等對(duì)79例PD病例組、40名正常人的語音研究表明PD組頻率微擾高于對(duì)照組[35]。孫永柱等也證實(shí)計(jì)算機(jī)語音頻譜分析可作為客觀檢測(cè)帕金森病患者嗓音的有效方法,且患者進(jìn)行微電極立體定向手術(shù)前后語圖對(duì)比表明隨著術(shù)后患者原發(fā)病癥狀的改善,其語音音質(zhì)也得到提高[24]。

喉只能發(fā)出單調(diào)的基音,經(jīng)共鳴腔的調(diào)音作用后才能聽到悅耳的聲音[29]?？谡Z發(fā)聲的共鳴方式以口腔共鳴為主,發(fā)音過程中軟腭向上用力可以減少灌入鼻腔的氣流,避免過多的鼻音色彩[20]。張力平等使用頻譜分析技術(shù)對(duì)30例腭裂兒童和30名健康兒童的舒適發(fā)音/a/和/i/音進(jìn)行分析,證實(shí)腭咽閉合不全將導(dǎo)致元音共振峰頻率改變[36]。封興華等證實(shí)語音共振峰可以客觀地反映腭咽閉合的情況,單元音/i/可以作為此檢測(cè)方法的標(biāo)準(zhǔn)音素[37]。楊學(xué)財(cái)證實(shí)語音頻譜的分析可為腭裂患兒的語音矯治提供客觀依據(jù)[38]。

輔音在語音學(xué)中定義為有阻礙的音[29],即氣流在口腔或咽頭受到阻礙而形成的音[20]?，F(xiàn)代語音學(xué)把輔音的產(chǎn)生分為調(diào)音作用和發(fā)聲作用。調(diào)音作用包括一切發(fā)聲器官的部位和動(dòng)作,在傳統(tǒng)語音學(xué)上稱為發(fā)音作用,是輔音研究中的重要一環(huán)。而發(fā)聲作用是指聲門動(dòng)作對(duì)語音音色所起的作用。在一些語言中,發(fā)聲動(dòng)作不同也成為區(qū)別音位的特征,故對(duì)輔音的聲學(xué)分析應(yīng)同生理分析相輔相成[37]。杜志宏運(yùn)用實(shí)驗(yàn)語音學(xué)方法和Praat語音分析軟件對(duì)腦癱所致的痙攣型構(gòu)音障礙患者的輔音發(fā)音特征進(jìn)行過研究,Praat軟件還被應(yīng)用于我國多種方言的普通話語音特點(diǎn)的研究中,在國外的英語教學(xué)研究及不同語境下語音聲學(xué)特性的研究[23,27]。

3 結(jié)論

綜上所述,目前對(duì)于運(yùn)動(dòng)性構(gòu)音障礙的言語聲學(xué)水平客觀評(píng)價(jià)的方法和資料尚有限。對(duì)構(gòu)音障礙的研究應(yīng)進(jìn)一步應(yīng)用實(shí)驗(yàn)語音學(xué)、嗓音醫(yī)學(xué)、耳鼻咽喉科學(xué)等多學(xué)科綜合的研究方法,以期更加深入地闡明其神經(jīng)解剖學(xué)、聲學(xué)水平的機(jī)制。國外常用多參數(shù)聲學(xué)分析對(duì)構(gòu)音障礙進(jìn)行聲學(xué)評(píng)價(jià),如多維嗓音程序(MDVP)。但其多為英語語音特點(diǎn),與漢語普通話元音和輔音之間尚存在一定差異。目前,國內(nèi)關(guān)于語音聲學(xué)客觀測(cè)量多集中在正常人嗓音頻譜分析以及喉科疾病、帕金森病、腭裂患者語音特征障礙的研究,僅有少量關(guān)于腦癱患兒構(gòu)音障礙的言語聲學(xué)客觀評(píng)價(jià)的研究,尚未有關(guān)腦血管病和腦外傷所致運(yùn)動(dòng)性構(gòu)音障礙的聲學(xué)客觀測(cè)量,存在一定的研究空間。

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