柴青松

河北省復(fù)員軍人醫(yī)院(邢臺 054000）

剖宮產(chǎn)后子宮切口妊娠是指受精卵、滋養(yǎng)細(xì)胞種植于子宮瘢痕處，是一種非常少見的異位妊娠。近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的上升，子宮切口妊娠逐年增加。子宮切口妊娠孕早期難確診，一旦繼續(xù)妊娠或者盲日行人工流產(chǎn)刮宮術(shù)可發(fā)生大出血，甚至子宮破裂，是一種非常危險(xiǎn)的異位妊娠。因此選擇安全、有效的方式終止妊娠是臨床醫(yī)生必須面對的產(chǎn)科臨床棘手問題。我院采用子宮動(dòng)脈栓塞介入治療，取得較好效果。現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取河北省復(fù)員軍人醫(yī)院2002午1月～2008午12月切口妊娠患者7例，年齡25～33歲，均有停經(jīng)及陰道不規(guī)則流血史，停經(jīng)時(shí)間39～62d不等，入院后陰道B超檢查提示子宮下前壁形態(tài)和回聲異常，血β－HCG升高，確診為子宮切口妊娠。有4例患者未明確診斷前曾于外院行刮宮術(shù)，術(shù)中出血量多或反復(fù)陰道大出血。

1.2 治療方法 采用seldinger技術(shù)，于右股動(dòng)脈穿刺，B超下選擇子宮動(dòng)脈插管造影，甲氨蝶呤灌注化療，并用新鮮明膠海綿顆粒及條塊栓塞子宮動(dòng)脈。介入治療后復(fù)查血β－HCG及B超，動(dòng)態(tài)觀察血β－HCG下降情況及孕囊血供情況后行清宮術(shù)。

2 結(jié)果

7例患者均行介入治療，術(shù)后第3天及第6天復(fù)查血β－HCG，6例患者均明顯下降，1周內(nèi)行清宮術(shù)，刮出組織病理報(bào)告為壞死絨毛組織，術(shù)中僅有少量出血。另1例患者介入治療后第6天復(fù)查血 β－HCG為108U/mL，在B超引導(dǎo)下直接向孕囊內(nèi)注入25mg甲氨蝶呤，3d后復(fù)查B超孕囊周圍無血流顯示，行清宮術(shù)，1周后復(fù)查血 β－HCG降至正常。7例患者第2個(gè)月均有正常月經(jīng)來潮。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理 (1）心理護(hù)理：子宮切口妊娠多為年輕女性，均表現(xiàn)為焦慮和恐懼狀態(tài)，擔(dān)心切除子宮影響生育和生活質(zhì)量[1]。多次清宮術(shù)患者，害怕再次清宮術(shù)導(dǎo)致疼痛和反復(fù)出血，甚則危及生命。護(hù)士應(yīng)多次巡視病房，主動(dòng)交流，關(guān)心安慰患者，了解家屬對治療的態(tài)度和家庭經(jīng)濟(jì)狀況，根據(jù)不同年齡、職業(yè)、文化程度、性格做好相應(yīng)的護(hù)理工作。護(hù)士術(shù)前向患者和家屬詳細(xì)解釋介入手術(shù)治療的必要性，介紹介入療法的原理和優(yōu)點(diǎn)，以及術(shù)后可能出現(xiàn)的反應(yīng)及治療效果，增強(qiáng)患者的信心。避免患者因精神緊張引起子宮痙攣造成術(shù)中子宮動(dòng)脈插管困難。同時(shí)做好家屬的支持工作，使患者及家屬主動(dòng)配合治療。(2）患者準(zhǔn)備：詳細(xì)了解病情，做好輔助檢查，如血尿便常規(guī)，心、肺、肝、腎、功能，凝血功能檢查，β－HCG，B超，碘過敏試驗(yàn)。清晨囑患者排空尿便、穿著最少衣服、空腹?fàn)顟B(tài)下測量身高體重，以便計(jì)算術(shù)中用藥。術(shù)前一日囑進(jìn)少渣飲食，禁食產(chǎn)氣食物，術(shù)前6h禁食水。術(shù)前雙側(cè)腹股溝及會陰部備皮，保持外陰清潔并留置導(dǎo)尿管，建立靜脈通道，備血。保持病房安靜，術(shù)前一日對入睡困難者適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑，保證有效休息。(3）物品準(zhǔn)備：備好術(shù)中需要的各種導(dǎo)管、導(dǎo)絲、動(dòng)脈鞘、無菌器械手術(shù)包、0.9%氯化鈉注射液、對比劑、肝素、明膠海綿顆粒、甲氨蝶呤100～200mg及常用的急救藥品，備好氧氣、藥碗，作好標(biāo)記，防止出錯(cuò)。醫(yī)護(hù)人員著鉛衣，避免X線輻射。

3.2 術(shù)中護(hù)理 給予心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者生命體征，保持輸液通暢。手術(shù)嚴(yán)格無菌操作，觀察患者有無碘劑過敏，有無輸液或輸血反應(yīng)。向患者解釋注入甲氨蝶呤、對比劑、栓塞劑有可能出現(xiàn)輕微不適感覺。為減輕患者的不適反應(yīng)，注入甲氨喋呤速度應(yīng)盡量緩慢，以患者無不適感為宜，同時(shí)也可延緩藥物停留子宮內(nèi)的時(shí)間，以達(dá)到更好的治療效果。治療成功后穿刺點(diǎn)用無菌紗布按壓10～20min，無出血方用彈力膠布加壓包扎。

3.3 術(shù)后護(hù)理 (1）一般護(hù)理：因?qū)Ч茉谘軆?nèi)操作，有可能損傷血管壁導(dǎo)致穿孔，引起內(nèi)出血，術(shù)后絕對臥床休息24h，協(xié)助患者在床上進(jìn)食、排便。給予心電監(jiān)護(hù)，每30分鐘觀察心率、血壓、體溫、呼吸1次，2h后每1小時(shí)1次，平穩(wěn)后每4小時(shí)1次。觀察患者有無造影劑遲發(fā)反應(yīng)，鼓勵(lì)患者多飲水，以利對比劑排出。囑患者加強(qiáng)營養(yǎng)，多食高蛋白、高熱量、富含鐵質(zhì)的飲食；每天用活力碘擦洗外陰2次。持續(xù)導(dǎo)尿24h，注意保持導(dǎo)尿管的通暢并觀察尿量及顏色。24h后拔掉導(dǎo)尿管。注意觀察陰道出血狀況，監(jiān)測血β－HCG。(2）穿刺點(diǎn)護(hù)理：密切觀察穿刺部位有無滲血、皮下瘀斑、血腫或血栓形成，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)24h，股動(dòng)脈穿刺處給予繃帶加壓包扎，必要時(shí)加壓沙袋。術(shù)前可在足背動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處做標(biāo)記，以便于術(shù)中、術(shù)后觀察雙側(cè)足背動(dòng)脈情況及足背皮膚的色澤、溫度、感覺、肌力、腫脹程度等，注意觀察有無5P征：疼痛、麻木、運(yùn)動(dòng)障礙、無脈、蒼白[2]。每30分鐘觀察1次，連續(xù)6次，平穩(wěn)后改為每4小時(shí)觀察1次。術(shù)后72h避免劇烈運(yùn)動(dòng)及下蹲，并向患者及家屬說明制動(dòng)的重要性，預(yù)防因止血不徹底、壓迫止血不當(dāng)、肢體移動(dòng)，致穿刺處血塊脫落引起皮下血腫或大出血。(3）疼痛的護(hù)理：栓塞術(shù)后患者大多會出現(xiàn)下腹疼痛，此系栓塞動(dòng)脈造成血供缺乏所致。本組例患者，有5例出現(xiàn)下腹疼痛，2例患者右臀部疼痛，經(jīng)用止血痛藥物和局部熱敷對癥處理后，1周左右疼痛癥狀消失。(4）預(yù)防感染 應(yīng)用甲氨喋呤后免疫功能下降，子宮動(dòng)脈栓塞后宮頸部位供血不足，使生殖感染機(jī)會增加，易引起上行性或全身感染?；颊唧w溫可有輕微升；但一般低于38.5℃。部分患者可出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血或間斷排出非膿性分泌物，多系因病變部位血供受阻，組織缺血壞死吸收所致。遵醫(yī)囑常規(guī)給予抗生素靜脈點(diǎn)滴3～5d。囑患者勤換內(nèi)褲，并給予會陰消毒，每日2次，保持外陰清潔干燥。(5）術(shù)后不適的護(hù)理：術(shù)后患者可出現(xiàn)栓塞后綜合征，表現(xiàn)為腰骶及下腹墜脹痛，多因栓塞部位缺血所致，可遵醫(yī)囑應(yīng)用非甾體類抗炎藥、阿片類藥物、自控鎮(zhèn)痛等方法。本組7例均為自動(dòng)緩解。常見胃腸道反應(yīng)為惡心嘔吐，與應(yīng)用甲氨蝶呤及子宮動(dòng)脈栓塞引起迷走神經(jīng)有關(guān)，給予止吐藥物對癥處理。(6）出院指導(dǎo)：對患者及家屬進(jìn)行流產(chǎn)后保健知識教育，術(shù)后1個(gè)月禁止性生活，避免重體力勞動(dòng)及盆浴，加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生，定期復(fù)查。無生育要求者做好避孕，有生育要求者術(shù)后避孕6個(gè)月后可考慮再次妊娠，如再次妊娠應(yīng)盡快至醫(yī)院保胎治療，維持至妊娩3個(gè)月后。囑患者保持愉快心情，注意休息，避免勞累。加強(qiáng)營養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力。

[1]郭新英.介入治療及護(hù)理 [M].鄭州：河南科學(xué)技術(shù)出版社，2000：1 ～5.

[2]陳春林，劉萍.婦產(chǎn)科放射繼而治療學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：429.

[3]Urbano MT.Tait DM.Can the irradiated uterus sustam a pragnancy A literaturc review[J].Rcollradiol,2004，16(1）：24.