羅庚

(廣東省東莞市東華醫(yī)院手外科 廣東東莞 523110)

四肢主干血管開放性損傷很常見,并常伴有肢體其它損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥,必須爭分奪秒進(jìn)行搶救治療。如果不早期手術(shù)及應(yīng)用顯微外科技術(shù)手術(shù)治療,輕者會(huì)造成患者肢體缺血、壞死和致殘,重者因失血性休克危及患者生命。我院自1999年以來共收治此類患者62例,現(xiàn)將治療結(jié)果分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組62例,其中男50例,女12例,年齡15～36歲。血管損傷原因：刀砍刺傷36例,擠壓砸挫傷13例,槍擊傷2例,玻璃傷8例,車禍傷3例。復(fù)合傷15例,其中合并神經(jīng)損傷16例,骨折3例,胸部損傷3例。血管損傷部位及類型：股動(dòng)脈損傷9例,股靜脈損傷2例;肱動(dòng)脈損傷4例,脛前動(dòng)脈損傷4例,脛后動(dòng)脈損傷2例,腋動(dòng)脈損傷2例,肱動(dòng)脈損傷7例,橈動(dòng)脈損傷19例,尺動(dòng)脈損傷13例。血管離斷11例,破裂傷8例,貫通傷2例,血管缺損5例。受傷至入院時(shí)間1～24h不等。出現(xiàn)失血性休克7例,截肢3例,發(fā)生敗血癥死亡1例。

1.2 治療方法

首先加壓包扎出血傷口,或在肢體上端安放空氣止血帶。并標(biāo)明止血帶時(shí)間。有休克者緊急抗休克治療,并積極作好術(shù)前準(zhǔn)備,生命體征平穩(wěn)后立即進(jìn)行手術(shù)。應(yīng)爭取6～8h內(nèi)盡快地做好清創(chuàng)術(shù),去除污染、異物、失活及壞死組織,以防感染。清創(chuàng)后先于傷口近端正常部位解剖出近端血管,橡皮套帶或血管夾控制下向傷道解剖,解剖出損傷近、遠(yuǎn)端血管,如血管損傷部位位于肢體中下段,可于近端上空氣止血帶,于傷口內(nèi)或擴(kuò)大傷口解剖出損傷血管,在6～10倍手術(shù)顯微鏡下用7-0和9-0無損傷縫合線行損傷血管的顯微修復(fù)。本組62例四肢主干血管損傷中施行血管對(duì)端吻合42例,破口修補(bǔ)3例,切除破裂口行對(duì)端吻合5例,人工血管移植8例,自體靜脈移植修復(fù)6例,其中大隱靜脈移植修復(fù)5例,頭靜脈移植修復(fù)1例,同時(shí)修復(fù)損傷的伴行靜脈、神經(jīng)及肌腱等組織。血液循環(huán)建立時(shí)間：傷后2～6h者53例,6～8h者6例,8～12h者3例,同時(shí)行骨筋膜室切開減壓7例。

2 結(jié)果

本組62例在血管修復(fù)術(shù)后患肢血運(yùn)即恢復(fù),3例因傷口感染,血管栓塞,發(fā)生肢體壞死而截肢,1例因槍彈傷、骨盆骨折、盆腔后腹膜巨大血腫、高熱,發(fā)生敗血癥死亡。57例得到隨訪,時(shí)間最長4年,最短3個(gè)月,隨訪者中57例肢體功能恢復(fù)正常。10例肢體殘留不同程度的功能障礙,2例肢體遠(yuǎn)端肌肉輕度萎縮(肌力4級(jí)),3例為神經(jīng)損傷后肌肉功能部分恢復(fù)。本組截肢3例,截肢率為4.83%,均為下肢主干血管損傷,傷后時(shí)間已超過12h,術(shù)后雖然恢復(fù)血供,但是由于缺血時(shí)間長,肢體肌肉發(fā)生缺血壞死,而被迫二次手術(shù)截肢。其余肢體功能恢復(fù)良好。

3 討論

3.1 四肢主要血管損傷的特點(diǎn)及早期診斷

對(duì)四肢的創(chuàng)傷,要警惕血管損傷的可能,及早對(duì)血管損傷程度做出診斷,才能為血管修復(fù)爭取時(shí)間,挽救肢體。早期診斷方法可根據(jù)受傷機(jī)制和臨床檢查,診斷困難時(shí),除手術(shù)探查外,可作血管造影或多普勒超聲檢查,有助于診斷。當(dāng)有脈搏消失、肢體蒼白等典型的肢體缺血表現(xiàn)時(shí),四肢血管損傷診斷并不困難。但如果四肢主干血管不完全損傷或因保留了較大的分支,側(cè)支循環(huán)良好時(shí),通過側(cè)支循環(huán),或血管搏動(dòng)傳導(dǎo)以及血管挫傷早期血管未形成血栓栓塞前仍有部分血循環(huán),但這部分血液循環(huán)不足以維持肢體的成活。容易導(dǎo)致延誤手術(shù)時(shí)機(jī),造成肢體壞死功能障礙,影響預(yù)后。四肢主要?jiǎng)用}損傷病人中的20.5%遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)仍存在,因此,對(duì)于關(guān)節(jié)附近的骨折、脫位,血管走行部位的粉碎性骨折伴大骨片移位,或嚴(yán)重的軟組織損傷,雖然肢體遠(yuǎn)端血運(yùn)無明顯改變,也要高度警惕血管損傷的可能[1]。

3.2 血管損傷的修復(fù)

血管損傷修復(fù)的基本原則是控制出血、恢復(fù)有效的血循環(huán)和改善缺血組織血供,保存肢體。手術(shù)的關(guān)鍵是損傷血管的顯露,對(duì)肢體遠(yuǎn)端血管開放性損傷,在肢體近端上空氣止血帶下進(jìn)行清創(chuàng),傷口小者,果斷將其延長擴(kuò)大,解剖出損傷血管的近、遠(yuǎn)端,對(duì)肢體近端血管損傷,上空氣止血帶困難時(shí),先于近端正常部位解剖出血管并將其控制后,再于傷口內(nèi)解剖出損傷血管[2]。然后根據(jù)血管損傷情況,采取修補(bǔ)、對(duì)端吻合、切除破裂口對(duì)端吻合、自體靜脈移植修復(fù)。吻合血管時(shí)要注意避免吻合口有張力,對(duì)血管缺損3cm以上者不作勉強(qiáng)吻合,可用自體靜脈倒置移植修復(fù)。如缺損過大,不能作對(duì)端吻合時(shí),應(yīng)采用自體靜脈移植修復(fù),如四肢動(dòng)脈銳器傷不超過周徑1/2,可作局部縫合。對(duì)較大口徑的血管損傷、嚴(yán)重痙攣、栓塞長度較長,自體血管不能提供相應(yīng)長度的血管且需立即恢復(fù)血運(yùn)。尤其是同側(cè)動(dòng)脈伴行靜脈同時(shí)損傷者,如取自體靜脈則可致肢體嚴(yán)重水腫,那么應(yīng)采用人工血管移植。對(duì)大靜脈如髂外靜脈、股靜脈和腘靜脈傷,條件允許時(shí)應(yīng)在修復(fù)動(dòng)脈的同時(shí),予以修復(fù),以免血液回流不足,肢體腫脹,肌肉壞死而最終導(dǎo)致截肢。術(shù)中同時(shí)修復(fù)損傷的神經(jīng),以利于肢體功能恢復(fù)。

3.3 術(shù)后注意事項(xiàng)

術(shù)后注意觀察患肢的膚色、皮溫、毛細(xì)血管反應(yīng)時(shí)間及血管吻合口遠(yuǎn)端搏動(dòng)情況。如患肢明顯腫脹,要警惕有無骨筋膜室綜合征。血管損傷患肢缺血時(shí)間較長者,應(yīng)作預(yù)防性筋膜室切開減壓。對(duì)于缺血時(shí)間超過8h,腫脹明顯的術(shù)中性預(yù)防性的切開減壓,可以避免骨筋膜室綜合征的發(fā)生。本組損傷超過8h重建血液循環(huán)者7例,均作預(yù)防性筋膜室切開減壓,保存了肢體及功能。對(duì)于沒有術(shù)中預(yù)防性切開減壓的患者,術(shù)后需要仔細(xì)觀察肢體的血運(yùn)及腫脹情況變化,必要時(shí)及時(shí)切開減壓,避免腫脹加重影響肢體供血造成肌肉壞死而影響功能恢復(fù)。血液循環(huán)重建的時(shí)限,6～8h以內(nèi)為安全期,隨著時(shí)間的延長,手術(shù)的成功率明顯下降,合并癥也將明顯增加,超過12h重建血循環(huán)成功率下降,截肢率明顯上升[3]。但損傷時(shí)間并不是絕對(duì)的,為挽救肢體,有超過12h的患者我們也進(jìn)行了血管的顯微修復(fù),其中多數(shù)病例均為外地醫(yī)院轉(zhuǎn)來,吻合血管后恢復(fù)了肢體供血,多數(shù)恢復(fù)效果理想,但部分病例因缺血時(shí)間長,出現(xiàn)不同程度的肌肉壞死、骨折愈合不良和神經(jīng)功能不恢復(fù)等并發(fā)癥。其中完全壞死3例,術(shù)后出現(xiàn)全身并發(fā)癥后截肢。

[1]歐書錦,王安業(yè).四肢血管損傷顯微外科治療體會(huì)[J].中華顯微外科雜志,1994,17:123.

[2]劉建寅,程緒西,高雁卿,等.四肢血管損傷313例治療分析[J].中華顯微外科雜志,1996,19：52,53.

[3]崔志民,謝唏衷,孟宏.創(chuàng)傷性四肢血管損傷修復(fù)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)[J].中國修復(fù)重建外科雜志,1995,9(1):42.