張映紅 黎萍 盛文俊 魏德英

(湖北黃石武鋼大冶鐵礦醫(yī)院 湖北黃石 435006)

1 護理缺陷

隨著醫(yī)學(xué)知識及法律知識的普及,人們的維權(quán)意識越來越強,《醫(yī)療事故處理條例》中舉證倒置規(guī)定護理病歷為法律證據(jù)。因此,護理病歷質(zhì)量控制是護理質(zhì)量中重要的一環(huán)。我們從2008年4100份護理病例中抽查600份,查找問題,分析發(fā)現(xiàn)多數(shù)在質(zhì)量控制改進過程中只關(guān)注糾正、預(yù)防,而對措施實施的有效性關(guān)注不夠,導(dǎo)致問題重復(fù)發(fā)生。統(tǒng)計數(shù)據(jù),如表1。

2 分析

(1)執(zhí)行力度不夠,管理督導(dǎo)不到位,導(dǎo)致制度落實形同真空。

(2)護士的教育培訓(xùn)力度不夠,強調(diào)工作時間不一,人員難集中。

(3)部分護士法律意識淡薄,無質(zhì)量觀念,缺乏工作責(zé)任心、缺乏豐富的專業(yè)知識,低年資護士尤為突出。

(4)病房初級質(zhì)控工作不到位,沒有仔細、詳細審核,就將病歷提交至病案室。

3 方法

3.1 三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)成員及職責(zé)

三級網(wǎng)絡(luò):質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)核心即院級護理質(zhì)量管理委員會。主要成員:護理部成員。負責(zé)策劃護理病歷記錄總體目標(biāo)制定護理記錄書寫標(biāo)準(zhǔn),并對全院護理病歷記錄工作實施全面監(jiān)控及反饋。

二級網(wǎng)絡(luò):質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)核心樞紐,主要成員由病區(qū)護士長組成,其職責(zé)是根據(jù)護理部護理病歷記錄總目標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn),每半月對各病區(qū)反應(yīng)的全部存在問題的病歷進行落實、分析、討論,并將信息匯報至三級網(wǎng)絡(luò)。

一級網(wǎng)絡(luò):主要成員病房護士長及質(zhì)控護士,其職責(zé)是將總目標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)化為具體措施并督促、落實,同時將存在的問題向二級網(wǎng)絡(luò)反映。是網(wǎng)絡(luò)質(zhì)控基礎(chǔ)環(huán)節(jié),是各項措施實施的基本單位。

3.2 “閉環(huán)式管理”在三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)運行情況

3.2.1 一級網(wǎng)絡(luò) 病房護士長及科室質(zhì)控員每周隨機檢查護理病歷記錄完整性、科學(xué)性并提出改進意見,抽查的每1份病歷記錄做到及時發(fā)現(xiàn)問題及時整改,并將護理記錄問題向二級網(wǎng)絡(luò)進行書面匯報(一級網(wǎng)絡(luò):落實標(biāo)準(zhǔn)、查找問題、持續(xù)改進)。

表1 護理病歷缺陷統(tǒng)計表

3.2.2 二級網(wǎng)絡(luò) 病區(qū)護士長組成護理病歷記錄檢查組,根據(jù)護理質(zhì)量管理委員會精神和要求。嚴格按省病歷規(guī)范書寫標(biāo)準(zhǔn),并將結(jié)果、評價向三級網(wǎng)絡(luò)匯報(二級網(wǎng)絡(luò):質(zhì)量分析、評價檢查、落實報告)。

3.2.3 三級網(wǎng)絡(luò) 每月組織2次護理質(zhì)量分析會。按照標(biāo)準(zhǔn)對存在的問題提出改進意見及措施。以書面形式、會議形式,反饋至一級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)。一級網(wǎng)絡(luò)進行質(zhì)量持續(xù)改進后再匯報到二級網(wǎng)絡(luò)。二級網(wǎng)絡(luò)查實后直報于三級網(wǎng)絡(luò)。同時建立健全質(zhì)量考核體系,每月將質(zhì)量考核的結(jié)果進行匯總,與科室綜合目標(biāo)管理及個人實際收入掛鉤(三級網(wǎng)絡(luò):全面監(jiān)控、制定措施、質(zhì)量考核)。

結(jié)果:我們從2009年4100份護理病歷中,隨機抽查的600份與2008年進行了數(shù)據(jù)對比,我們通過執(zhí)行“閉環(huán)式管理”,缺陷種類及頻次逐漸遞減,由2008年的27.03%降低到2009年的2.5%。

4 討論

通過綜合分析,我們認識到建立健全護理記錄質(zhì)控管理體系非常有必要。它能使護士重視護理記錄,督導(dǎo)護士在工作中應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間護理過程進行客觀記錄,對護理對象所進行的一系列護理活動應(yīng)真實反映。護理病歷同樣具有法律效力。任何隨心所欲加的記錄都是危險的。記錄必須詳實、客觀。真正使護理記錄成為無過錯舉證的有力證據(jù)。我院為強化病歷質(zhì)量控制,采用對護理病歷質(zhì)控“閉環(huán)式管理”,是全面對醫(yī)療護理質(zhì)量持續(xù)改進細節(jié)化管理進行革新,是集中力量攻克護理病歷書寫薄弱環(huán)節(jié)的保證。通過實施新的管理方法,使病歷書寫質(zhì)量管理形成良性循環(huán),護理缺陷重復(fù)率明顯下降,在持續(xù)改進護理病歷質(zhì)量的有效性方面取得了顯著成績[2],有效地保障了護理安全,降低了護理風(fēng)險。

[1] 羅伯特·卡普蘭,戴維·諾頓.閉環(huán)式管理:從戰(zhàn)略到運營[J].哈佛《商業(yè)評論》,2008，2.

[2] 王玉玲,孫秀杰.閉環(huán)式反饋控制在護理質(zhì)量管理中的應(yīng)用[J].

護理管理雜志,2007,2.